o mai bună înțelegere a AGEP și TEN

atât AGEP, cât și TEN sunt clasificate ca reacții medicamentoase. Fiecare entitate clinică este rezultatul unei conexiuni complicate între factorii genetici, imunologici și de mediu. Mecanismele lor imunologice nu sunt complet înțelese, dar este bine definit că hei ambele sunt reacții de hipersensibilitate de tip IV mediate de celule T, așa cum sunt descrise de Gell și Coombs. Cu o înțelegere sporită a diferenței dintre reacțiile de hipersensibilitate incluse în acest grup, a fost descrisă o subclasificare în funcție de modelul producției de citokine de către diferite celule T și contribuția anumitor tipuri de leucocite. Astfel, TEN este o reacție citotoxică de tip IVc care implică celule ucigașe citotoxice CD8+, iar AGEP este o reacție de tip IVd care se caracterizează în principal prin producerea de chemokină care atrage neutrofile . Cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a caracteriza citokinele specifice care ar putea juca un rol crucial în fiziopatologia AGEP și TEN.

aceste condiții au caracteristici clinice foarte diferite. Pentru început, perioada de la începerea medicamentului vinovat și începutul erupției pielii este de aproximativ 2 până la 3 săptămâni timp de zece, în timp ce unele erupții AGEP pot începe după o perioadă de latență de 24 de ore. Descrierea morfologică variază semnificativ, AGEP fiind caracterizat prin pustule mici pe fond eritematos și TEN fiind recunoscut prin prezența leziunilor țintă, veziculelor, bulelor, detașării pielii cu semn Nikolsky pozitiv și implicarea mucoasei. La pacienții cu AGEP, unii autori au descris un semn Nikolsky pseudo pozitiv care ar putea reprezenta coalescența mai multor pustule.

în cazuri atipice, biopsia este decisivă pentru formularea diagnosticului potrivit. În cazul nostru, patologul a descris pustulele subcorneale și edemul dermei papilare, în concordanță cu AGEP. Au existat cazuri de suprapunere histologică cu markeri specifici fiecărei afecțiuni descrise în literatură . Nu este cazul pacientului nostru, deoarece trăsăturile patologice au fost discriminatorii pentru AGEP.

cursul AGEP este de obicei benign și această afecțiune se îmbunătățește de obicei după întreruperea medicamentului vinovat. Știm că acest lucru nu este cazul pentru TEN, care este considerat amenințător pentru viață și poate induce multiple complicații pe termen lung. Aceste diferențe și multe altele sunt rezumate în tabelul 2.

o observație interesantă a fost formulată de Meiss și colab. relatând că cazuri similare de suprapunere ar putea fi de fapt un model de reacție clinică în două faze, astfel o progresie de la un AGEP cu pustule clasice la manifestări clinice sistemice caracteristice TEN. Din păcate, pacientul nostru a fost internat într-un alt centru înainte de instabilitatea hemodinamică și, prin urmare, lipsește un examen fizic complet înainte de internare.

un articol recent foarte interesant a studiat retrospectiv sindromul Steven-Johnson/zece imitatori din patru spitale academice, inclusiv 208 de pacienți . Dintre acești pacienți, 13 (6,2%) au avut un diagnostic revizuit de AGEP. Autorii au concluzionat că prezența unei leziuni țintă atipice, un semn pozitiv Nikolsky, febră și limfopenie ajută la prezicerea SJS/TEN.

după cum este descris, pacientul nostru a avut un semn pozitiv Nikolsky și a fost subfebril. Cu toate acestea, nu au fost descrise leziuni țintă atipice și limfopenia a fost absentă.

agep și TEN overlap—literature review

după cum sa menționat, atât AGEP, cât și TEN sunt afecțiuni rare ale pielii. Combinarea ambelor afecțiuni la un pacient, fie din cauza manifestărilor clinice, fie a caracteristicilor histopatologice este și mai rară și am găsit 21 de cazuri descrise în literatura de specialitate. În tabelul 3, rezumăm aceste cazuri diferite. Se poate observa că nu există o tendință către o anumită grupă de vârstă, deoarece pacienții prezentați sunt fie adulți tineri, de vârstă mijlocie sau pacienți geriatrici. Există o ușoară predominanță Feminină în cazurile descrise (14 femele și șapte bărbați).

În ceea ce privește medicamentele vinovate chestionate, există mai multe clase de medicamente, dar antibioticele tind să fie suspectate mai frecvent cu flucloxacilină, un antibiotic beta-lactamic cu penicilină, fiind pe partea de sus a Listă. În ceea ce privește prezentarea clinică, unele cazuri au prezentat inițial pustule caracteristice AGEP, dar aceste leziuni cutanate au evoluat spre vezicule, Bulle și detașarea pielii cu un semn Nikolski pozitiv în majoritatea cazurilor. Astfel, pacienții au prezentat manifestări clinice de TEN, dar examenul histopatologic a favorizat AGEP, cu pustule spongiforme subcorneale. Evoluția clinică și prognosticul au fost mai consistente cu un AGEP, pacienții în cea mai mare parte recuperându-se în primele 2 săptămâni fără cicatrici reziduale.

instabilitatea hemodinamică este o caracteristică rar descrisă în AGEP. Cu toate acestea, unii autori au detaliat forme atipice severe de AGEP care au prezentat răspunsuri inflamatorii sistemice și implicare extinsă a organelor. Această formă de AGEP poate fi mai frecventă la pacienții vârstnici cu comorbidități. Deși o anumită implicare sistemică a fost descrisă atât în AGEP, cât și în TEN, prezența unei detașări extinse a pielii care necesită internare intensivă și îngrijire de sprijin este mai tipică pentru TEN.

Investigații

testarea agentului cauzal în reacțiile severe la medicamente rămâne un domeniu de controverse, iar managementul diferă în mare parte între diferite regiuni din lume. Testarea intradermică sau plasturele variază în ceea ce privește disponibilitatea, concentrațiile de droguri și utilizarea provocărilor orale . Cu toate acestea, literatura actuală acceptă utilizarea testelor de patch-uri în anumite fenotipuri specifice. Metoda este considerată sigură, cu un risc minim de reacții sistemice, iar sensibilitatea acesteia depinde de medicamentul vinovat și de tipul de reacție non-imediată. În ciuda beneficiilor testării plasturelui în identificarea medicamentului cauzal, doar câteva articole oferă o descriere a acestei investigații în cazurile de suprapunere . Astfel, se poate presupune că, deși medicii ar putea lua în considerare testarea patch-urilor la pacienții cu AGEP clasic, severitatea unei suprapuneri cu caracteristicile clinice ale TEN ar putea descuraja echipa medicală să utilizeze acest instrument de investigație. În plus, rezultatele testelor de plasture sunt destinate să ajute clinicianul să efectueze provocări medicamentoase la rezultatele negative ale testelor cutanate. Acest lucru este abia portretizat.

aceasta ar fi fost abordarea noastră pentru această pacientă dacă ar fi acceptat investigațiile alergice.

cu toate acestea, noi metode de investigare sunt pe drum. Un studiu din Thailanda a subliniat importanța detectării celulelor care eliberează IFN – y specifice medicamentelor care ar putea ajuta la identificarea a până la 46% dintre agenții cauzatori pentru SJS/TEN și până la 31,3% pentru AGEP.

Management

Din cauza rarității acestor afecțiuni severe ale pielii, managementul este încă o sursă de discuții și cercetări. Autorii sunt de acord că primul pas cel mai important este retragerea medicamentului suspectat și identificarea corectă a reacției adverse. La pacienții diagnosticați cu AGEP, este de așteptat o rezoluție a erupției cutanate în câteva zile după întreruperea tratamentului.

la zece pacienți, o altă etapă critică de gestionare este îngrijirea de susținere fundamentală pentru fiecare pacient ars sau unitate de terapie intensivă care prezintă răni severe ale pielii, instabilitate hemodinamică și/sau insuficiență de organ. Îngrijirea pielii este în prezent dependentă de centru și nu există dovezi care să favorizeze utilizarea debridării, a unui pansament peste altul sau a metodei corecte de menținere a echilibrului fluidelor .

Un alt tratament favorizat este utilizarea corticosteroizilor, așa cum se poate observa în cazurile de suprapunere descrise în literatură. Cu toate acestea, utilizarea lor este încă controversată pentru TEN, iar datele privind avantajul supraviețuirii sunt contradictorii. În ceea ce privește AGEP, chiar dacă sunt necesare cercetări suplimentare, utilizarea corticosteroizilor a fost corelată cu o scădere a timpului de spitalizare.

imunoglobulinele intravenoase nu au prezentat niciun beneficiu clar în studii, dar nici efecte secundare severe, astfel încât clinicienii să le folosească destul de des timp de zece ani. Aceasta nu face parte din managementul AGEP.

alte rapoarte de caz menționează un răspuns clinic bun la ciclosporină cu rezoluție rapidă a erupției cutanate.Meiss a descris trei cazuri care sugerează o suprapunere sau o reacție clinică în două faze a AGEP și TEN. Acești pacienți au prezentat niveluri serice ridicate ale factorului de necroză tumorală (TNF) și au răspuns cu succes la un inhibitor de TNF, Infliximab. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma că această poveste de succes indică Fiziopatologie similară în aceste două condiții.

Un alt inhibitor TNF, Etanercept, a fost utilizat de Sadighha într-un caz suprapus, cu rezultate remarcabile observate la numai câteva ore după doza inițială, precum și încetarea rapidă a progresiei leziunilor cutanate. Acest autor subliniază beneficiile imunologice ale utilizării acestui agent, deoarece scade un număr de celule și citokine care ar putea juca un rol crucial în aceste condiții.

concluzie

diagnosticul inițial al acestor afecțiuni cutanate se bazează pe prezentarea clinică. Distingerea AGEP de TEN permite evaluarea promptă și tratamentul precis. Pacientul nostru a prezentat o detașare severă a pielii și un semn pozitiv Nikolsky, semne distinctive ale SJS-TEN. Investigațiile patologice ulterioare și evoluția clinică generală ne-au orientat spre un diagnostic AGEP.

trebuie să ne întrebăm dacă aceste condiții ar trebui să fie de fapt descrise ca o prezentare suprapusă sau ca manifestare a unei AGEP severe, agresive din cauza biopsiei convingătoare?

descrierile ulterioare ale cazurilor și cercetarea sistematică sunt necesare pentru a ne ajuta să elucidăm dacă aceste cazuri atipice sunt o suprapunere a celor două afecțiuni, o entitate de boală clinică în două faze a unei manifestări de vârstă severă care imită TEN. Încurajăm astfel clinicienii să descrie aceste cazuri și credem că un registru internațional al acestor afecțiuni, precum și dezvoltarea de noi instrumente de investigare, cum ar fi analiza lichidului blister, ne pot ajuta să evaluăm această co-prezentare a două procese imunologice diferite.