pneumonia bacteriană, cea mai frecventă boală pulmonară asociată virusului imunodeficienței umane (HIV), este o cauză frecventă de comorbiditate și mortalitate la populația HIV. Înainte de introducerea terapiei antiretrovirale combinate (tarc), ratele de infecție cu pneumonie bacteriană au variat de la 3.9-20 cazuri la 100 persoane – ani la persoanele HIV pozitive și s-au datorat în principal agenților patogeni oportuniști, cum ar fi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, precum și infecțiilor acute cu Mycobacterium tuberculosis . Deși ratele de pneumonie bacteriană au scăzut de la introducerea cART, ratele rămân de 10 ori mai mari în rândul persoanelor infectate cu HIV decât la persoanele sănătoase . În plus, pneumonia asociată cu HIV rămâne cea mai frecventă cauză de internare în spital, cu până la 90 de cazuri la 1000 de persoane care apar anual .

în prezent, diagnosticul de pneumonie se bazează pe caracteristicile clinice și pe raze X. Cu toate acestea, diagnosticul etiologic se bazează pe date empirice, cultură, serologie, tehnici de amplificare a acidului nucleic (NAAT) și bronhoscopie . Atunci când alegeți oricare dintre aceste diagnostice, trebuie luate în considerare o serie de puncte. Deși foarte informative, datele empirice (adică istoricul pacientului, călătoriile recente, expunerea intravenoasă la medicamente, infecțiile anterioare sau expunerea la antibiotice) pot ajuta doar la restrângerea domeniului infecției și nu sunt definitive . În schimb, cultura permite identificarea bacteriilor și este considerată metoda preferată în diagnosticare. Cu toate acestea, perioadele de incubație pot fi lungi (în funcție de rata de creștere a microorganismului), nu toți microbii sunt cultivabili, iar sensibilitatea testului scade dacă pacientul a avut un tratament prealabil cu antibiotice . Testele serologice se bazează pe capacitatea pacientului de a monta un răspuns eficient al anticorpilor; cu toate acestea, în cazul HIV, acest răspuns este mult redus. Prin urmare, în funcție de stadiul infecției cu HIV, serologia poate să nu fie utilă din punct de vedere clinic . Datorită sensibilităților scăzute ale serologiei, NAAT (cum ar fi reacția în lanț a polimerazei ) devine instrumentul de diagnostic ales pentru identificarea rapidă a bacteriilor atipice în probele respiratorii ale persoanelor infectate cu HIV și neinfectate . Cu toate acestea, deși NAAT este foarte specific, s-a demonstrat că sensibilitatea variază în funcție de proba pacientului testată (de exemplu proba nazofaringiană vs .sputa indusă). Mai mult, deși prezența NAAT devine din ce în ce mai proeminentă în țările dezvoltate, aceasta nu este încă ușor disponibilă în țările în curs de dezvoltare. În cazul în care nu se poate ajunge la un diagnostic definitiv, pot fi utilizate tehnici mai invazive (de exemplu bronhoscopie) pentru colectarea probelor (lavaj bronhoalveolar sau biopsie). Deși este foarte benefică, bronhoscopia este în prezent subutilizată în ceea ce privește HIV și imunosupresia avansată, în ciuda faptului că este recomandată pacienților cu număr scăzut de celule CD4 (< 200 celule/unktil). Această subutilizare se datorează probabil faptului că pacienții sunt prea bolnavi pentru a fi supuși procedurii BAL sau datorită volumului mare de pacienți imunosupresați internați în spital . În plus, poate duce la complicații precum sângerare și pneumotorax .în ciuda progreselor tehnologice, etiologia pneumoniei asociate cu HIV este identificată în mai puțin de 60% din timp, astfel că sunt necesare cercetări privind agenții cauzatori de pneumonie atipică . Sunt disponibile informații limitate privind pneumonia bacteriană atipică (adică pneumonia care nu răspunde la beta-lactame, unul dintre antibioticele prescrise de obicei pacienților cu pneumonie cu comorbidități), cu și mai puține informații despre aceste infecții la HIV . Din cauza lipsei de considerație, rolul pe care îl joacă bacteriile atipice în severitatea bolii și rezultatul pacientului în pneumonia asociată cu HIV este necunoscut. În consecință, această revizuire va evidenția bacteriile—și anume Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, speciile Legionella și altele—care sunt responsabile de provocarea pneumoniei bacteriene atipice la HIV. În mod specific, revizuirea explorează cunoștințele actuale privind prevalența acestor microbi în populația infectată cu HIV, precum și prezentarea clinică, metodele de detectare și tratamentul acestora.

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae, un agent patogen intracelular obligatoriu care a provocat infecții pulmonare în întreaga lume, rămâne o problemă deosebită în populația infectată cu HIV . Studii de Trinh și colab. au demonstrat că ratele de pneumonie cu C. pneumoniae sunt de până la 60% la copiii infectați cu HIV tratați cu tarc. De asemenea, la populația adultă, s-a raportat că coinfecțiile cu HIV variază între 3 și 39% . În general, c asociat cu HIV. ratele de pneumonie cu pneumoniae s-au dovedit a fi invers proporționale cu numărul de celule CD4 al pacientului, apărând la 6,8, 15,7 și 25,2% atunci când numărul de CD4 este peste 500, între 200 și 500 și, respectiv, sub 200 de celule/unktil . Cu alte cuvinte, ratele cresc odată cu scăderea CD4, până la un sfert în rândul persoanelor cu HIV avansat și CD4 < 200. Într-o analiză retrospectivă a 319 persoane seropozitive HIV infectate cu pneumonie, C. pneumoniae a fost citat ca co-patogen cu alte microorganisme în aproximativ 2,2% (n = 7) din cazuri.

o mare parte din cercetările privind pneumonia C. pneumoniae asociată HIV provin din epoca post-cART, cu puține informații despre efectul acestui microorganism în HIV netratat. Cu toate acestea, dintre cele care au fost raportate, s-a constatat că riscul de a dobândi pneumonie C. pneumoniae a fost de 5 ori mai mare la HIV netratat decât la populația generală . Indiferent de aceste rate mai mari, evoluția clinică a bolii este similară în ambele populații. Boala se manifestă ca o infecție respiratorie acută (cu pneumonie focală, revărsat pleural sau bronșită), deși, pe măsură ce gradul de imunosupresie crește, poate apărea o implicare pulmonară interstițială mai severă și difuză și moartea . De asemenea, s-a demonstrat că infecția cu pneumonie C. provoacă infecții cronice (de exemplu, arterioscleroză sau boli cardiovasculare) .

diagnosticul pneumoniei C. pneumoniae asociate HIV depinde de serologie și NAAT. Microimunofluorescența (MIF), o tehnică care măsoară indirect C. pneumoniae-răspuns anticorp specific, necesită probe serice unice sau convalescente pentru a diferenția între o infecție recentă/actuală și una anterioară . Cu toate acestea, s-a raportat că adulții infectați cu HIV imunosupresați sever (cu număr de CD4 <200 celule/ecql) nu au putut determina un răspuns IgG eficient . În schimb, pacienții cu HIV pot avea o infecție asimptomatică cu C. pneumoniae în timp ce sunt coinfectați cu un alt agent patogen care provoacă pneumonie, ceea ce reprezintă o altă limitare a utilității acestui test de diagnostic . În consecință, testele NAAT pe eșantioane respiratorii (tampon bal sau nasophayngeal) sunt recomandate, deoarece au arătat promisiune pentru diagnosticul de pneumonie C. la HIV . De fapt, Administrația SUA pentru alimente și Medicamente a aprobat un BIOFIRE FilmArray NAAT pentru detectarea atât a C. pneumoniae, cât și a M. pneumoniae .

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, cel mai frecvent agent patogen respirator Mycoplasma, reprezintă aproximativ 20% din toate pneumoniile din populația generală a Statelor Unite (SUA) și 11,3–21.0% (în funcție de metoda de diagnostic) din toate pneumoniile din populația infectată cu HIV din SUA, cu rate mai mari corelate cu gradul de imunosupresie . Într-adevăr, într-un studiu realizat de Nadagir și colab. , 18 din cei 29 (62%) copii infectați cu M. pneumoniae HIV-pozitivi au avut un număr de celule CD4 de <20 celule/unktil. În plus, s-a demonstrat că un CD4 epuizat asociat cu boala HIV avansată îmbunătățește stabilirea M. pneumoniae în plămâni . Cu toate acestea, în mod similar cu C. pneumoniae, majoritatea datelor privind m asociate cu HIV. infecțiile pulmonare cu pneumoniae provin de la pacienții tratați cu HIV, cu informații minime despre efectul său în HIV netratat.

manifestările clinice ale pneumoniei M. pneumoniae la HIV sunt similare cu cele observate la persoanele sănătoase. Tusea (raportată în 100% din cazuri), anemia, artralgia, dispneea și durerile de gât împreună cu febra, razele, infiltratele interstițiale și pneumonia lobară sunt cel mai frecvent raportate, făcând diagnosticul aproape imposibil bazat exclusiv pe prezentarea clinică .

diagnosticul M. pneumoniae se bazează pe cultură, serologie și NAAT . Cu toate acestea, izolarea necesită incubare de până la 3 săptămâni, limitând caracterul practic al acestei metode într-un cadru clinic . În mod similar, timpul este, de asemenea, un factor limitativ pentru serologie, deoarece depinde de o probă de ser convalescentă . Mai mult, s-a demonstrat că M. pneumoniae persistă în interiorul gazdei, cu IgM persistent detectabil la ani după infecție . Mai mult, datorită faptului că până la 20% dintre persoanele sănătoase nu dezvoltă M. IgM specific pneumoniei combinat cu răspunsul imun afectat asociat cu infecția cu HIV, pacienții infectați cu HIV imunosupresați pot să nu dezvolte niciodată un răspuns anticorp detectabil, ceea ce înseamnă că această tehnică nu este fiabilă pentru diagnostic la această populație . De fapt, Shankar și colab. s-a constatat că cultura era mai fiabilă pentru diagnosticarea M. infecții cu pneumoniae la persoanele HIV pozitive, deoarece a fost capabil să identifice infecțiile la 31% (N = 31) din populația adultă HIV, în timp ce testul imunosorbent legat de enzima IgM a identificat doar 21% (N = 21), subliniind că bazându-se exclusiv pe serologie ar putea duce la un fals negativ. În consecință, mai multe laboratoare au dezvoltat metode NAAT (de exemplu, BIOFIRE FilmArray NAAT sau PCR în timp real) pentru detectarea M. pneumoniae, deși Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor a indicat că puține dintre aceste metode dezvoltate sunt de fapt acceptabile pentru evaluarea diagnosticului . Cu toate acestea, aceste tehnici de amplificare au demonstrat sensibilități și specificități mai mari în comparație cu alte diagnostice și au apărut ca noul standard pentru detectarea pneumoniei M. pneumoniae în HIV .

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii (Febra Q) este o bacterie intracelulară obligatorie capabilă să provoace boli acute și cronice atât la persoanele imunocompromise, cât și la cele imunocompetente . Cu toate acestea, raportările de pneumonie cu febră Q asociată cu HIV sunt în prezent limitate. Dintre cele care au fost raportate, majoritatea sunt din epoca pre-cART . Cu toate acestea, informațiile din era pre-cART ne permit să facem concluzii cu privire la modul în care C. burnetii va afecta pacienții infectați cu HIV netratați și cei care au fost tratați anterior cu cART, dar au progresat deja la SIDA.

în anii 1990, ratele de pneumonie cu febră Q au fost de 0,3% în populația generală și de 9,7% în populația adultă HIV-seropozitivă netratată. În acest timp, persoanele infectate cu HIV au fost raportate a fi de 13 ori mai susceptibile de a contracta febra Q decât persoanele sănătoase .

ca și celelalte pneumonii atipice, evoluția clinică a C. pneumonia burnetii este similară atât la persoanele HIV pozitive, cât și la cele negative . Simptomele pot dura până la 10 zile și sunt adesea nespecifice (de exemplu febră, cefalee, tuse neproductivă, mialgie); cu toate acestea, în 90% din cazurile care implică HIV, s-a demonstrat că apar noduli pulmonari.

diagnosticarea pneumoniei cu febră Q asociată HIV poate fi destul de dificilă datorită numeroaselor forme clinice ale bolii (de exemplu, infecție pulmonară acută sau cronică) și scăderii imunității asociate cu HIV . Diagnosticul se bazează pe serologie și NAAT, cu toate acestea potențialul falselor negative observate în serologie crește odată cu avansarea bolii HIV . Mai mult, în zonele endemice ale febrei Q, probele serice unice pot duce la fals pozitive, astfel pot fi necesare probe serice convalescente. NAAT și, mai precis, PCR—o alternativă mai promițătoare cu specificitate ridicată-nu sunt disponibile pe scară largă . Din cauza lipsei de cunoștințe cu privire la momentul testării pneumoniei cu febră Q asociată cu HIV, diagnosticul C. burnetii la pacienții infectați cu HIV este rareori încercat și este probabil să fie subreprezentat .

Legionella pneumophila

patogenul intracelular oportunist Legionella pneumophila este o problemă specială la pacienții imunosupresați și se estimează că este responsabil pentru 20% din toate pneumoniile adulte asociate cu HIV (comparativ cu 15% în populația generală), deși, în mod surprinzător, foarte puține cazuri au fost raportate până în prezent . Dintre cazurile care au fost înregistrate, mulți au arătat că pacienții infectați cu HIV (în special cei cu imunosupresie avansată) prezintă adesea o prezentare clinică mai severă în comparație cu persoanele normale .

în general, simptomele pneumoniei L. pneumophila sunt nespecifice, cu rate semnificativ mai mari de tuse, dispnee, implicare pulmonară bilaterală și hiponatremie la persoanele cu HIV . Cu toate acestea, pot apărea și manifestări atipice care implică tractul gastro-intestinal sau sistemul nervos central, ceea ce face ca diagnosticul inițial să fie destul de dificil . S-a demonstrat că cavitația pulmonară recurentă apare aproape exclusiv la pacienții imunosupresați și apare adesea la scurt timp după inițierea tratamentului . S-au observat, de asemenea, complicații datorate insuficienței respiratorii și rate mai mari de mortalitate .

infecțiile cu L. pneumophila pot fi subreprezentate în populația HIV datorită faptului că screeningul de rutină pentru Legionella nu este de obicei efectuat și necesită o cerere specială din partea clinicianului . Diagnosticarea pneumoniei L. pneumophila asociate HIV se bazează în mod tradițional pe Cultură și testul antigenului urinar ; cu toate acestea, cultura necesită medii specializate, câteva zile pentru creștere și are încă doar aproximativ 80% sensibilitate . Pentru serologie, în funcție de severitatea imunosupresiei pacientului, l măsurabil. antigenul pneumophila poate să nu fie detectabil inițial, rezultând un fals negativ pentru testul antigenului urinar . Într-un caz de Franzin și colab. , un rezultat negativ al antigenului urinar a amânat diagnosticul de L. pneumophila într-un bărbat adult infectat cu HIV, aderent la cART, până când s-au obținut culturi (câteva zile mai târziu). Astfel, diagnosticul definitiv al pneumoniei L. pneumophila asociate HIV s-a bazat pe două metode, ambele cunoscute ca având propriile limitări respective . În consecință, NAAT a devenit noul standard în diagnosticare. Metodele PCR în timp real, care vizează Gena Legionella MIP, sunt considerate a fi mai specifice, sensibile și rapide în comparație cu diagnosticul tradițional (cu un randament crescut de aproximativ 15% față de cultură) și au fost adaptate pentru utilizare în mai multe laboratoare; cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, aceste tehnici automate nu sunt ușor disponibile . În cele din urmă, pacienții cu HIV sunt adesea Co-infectați cu mai mulți agenți patogeni care ar putea masca infecția cu L. pneumophila. În consecință, L. pneumophila poate juca un rol mult mai mare în pneumonia asociată cu HIV decât se anticipează în prezent.

non-pneumophila Legionellas

Pneumonia altor specii non-pneumophila Legionella reprezintă 10% din totalul legionelozei din populația generală (Legionella micdadei și Legionella bozemanae reprezentând 90% din aceste cazuri), cu informații limitate privind aceste infecții la HIV. Cu toate acestea, din informațiile colectate, se pare că persoanele infectate cu HIV care aderă la cART au rate mai mari de pneumonie non-pneumofilă decât persoanele sănătoase .

atât în HIV tratat, cât și în cel netratat, infecțiile cu Legionella non-pneumophila se manifestă în mod obișnuit ca febră, tuse, dispnee, diaree, dureri toracice pleuritice și efuziune, cu cazuri documentate de cavități pulmonare, noduli și abcese pulmonare . Studiile din era pre-tarc indică faptul că ratele mai mari de mortalitate sunt asociate cu infecția la HIV netratat, deși acest lucru se poate datora faptului că aceste infecții au fost raportate doar la pacienții cu imunosupresie severă și nu se pot datora virulenței microbilor înșiși .

diagnosticul pneumoniei non-pneumophila Legionella asociată HIV necesită suspiciune clinică ridicată. Până la atingerea unui diagnostic definitiv, trebuie administrată o terapie empirică agresivă, în special la pacienții imunodeficienți, pentru a asigura un rezultat mai pozitiv. Într-adevăr, întreruperea terapiei empirice la un ADULT imunocompromis infectat cu HIV, în ciuda unei suspiciuni ridicate de infecție cu Legionella, poate duce la deces .

în prezent, cultura este cea mai bună în diagnosticarea pneumoniei non-pneumophila la HIV; cu toate acestea, sensibilitățile variază în funcție de laborator, sensibilitățile mai mari fiind înregistrate doar în laboratoarele cu un interes special în legioneloză . Antigenul urinar, deși util pentru detectarea L. pneumophila serogrup 1, este mai puțin sensibil pentru alte serogrupuri și este practic inutil pentru speciile non-pneumophila . Metodele NAAT, în special PCR ale probelor de tract respirator inferior, au demonstrat sensibilități ridicate (până la 100%) la speciile Legionella și pot fi o posibilă alternativă pentru detectarea pneumoniei non-pneumophila Legionella la pacienții infectați cu HIV. Cu toate acestea, deși testele PCR pot detecta toate diferitele specii de Legionella cu specificitate ridicată, acestea nu sunt în prezent disponibile pentru utilizare clinică .

se știe puțin despre pneumonia non-pneumophila și prevalența acesteia în HIV, care se poate datora pur și simplu faptului că L. pneumophila serogrupul 1 este de obicei singura specie Legionella care este adesea luată în considerare; testul antigenului urinar vizează L. pneumophila serogrupul 1 și la fel și multe teste serologice . Distribuția Legionella variază la nivel global, prin urmare, utilitatea testului antigen urinar trebuie validată în fiecare locație . Mai mult, legioneloza asociată cu HIV datorată non-pneumophila este similară cu L. pneumophila, care ar putea preveni diferențierea între aceste infecții. Pentru a determina mai bine rolul acestor agenți patogeni în infecția cu HIV, este necesară dezvoltarea în continuare a tehnicilor de diagnostic mai adecvate și creșterea gradului de conștientizare clinică.

Tropheryma whipplei

Tropheryma whipplei, deși nu este considerată de obicei una dintre bacteriile atipice, a fost găsită în probele respiratorii ale persoanelor infectate cu HIV tratate la rate de prevalență mai mari decât populația generală . În prezent, nu este clar dacă T. whipplei este un agent patogen care provoacă pneumonie sau doar un organism comensal, deoarece a fost găsit atât în cazuri simptomatice, cât și asimptomatice . Deși unele studii raportează T. whipplei ca agent patogen (și chiar atribuie anumite manifestări clinice acestei bacterii), este necesară prudență până când se obțin mai multe dovezi cu privire la rolul acestui microb în pneumonia asociată cu HIV.

tratamentul pneumoniei bacteriene atipice la HIV

spre deosebire de pneumonia bacteriană tipică, pneumonia bacteriană atipică nu răspunde la beta-lactame, aminoglicozide și medicamente sulfa; therefore, a 7–10 day course of macrolides (clarithromycin, erythromycin, or azithromycin), doxycycline and/or fluoroquinolones (levofloxacin or moxifloxacin) are required to treat these infections in HIV patients .