diureza Postobstructivă

diureza Postobstructivă este o stare poliurică în care cantități abundente de sare și apă sunt eliminate după ameliorarea unei obstrucții a tractului urinar. Incidența POD este neclară, dar estimările sugerează că 0,5% până la 52% dintre pacienți vor prezenta POD după ameliorarea obstrucției.10 apare în general după ameliorarea BOO, obstrucție ureterică bilaterală sau obstrucție ureterică unilaterală într-un rinichi solitar.11 diureza este un răspuns fiziologic normal care ajută la eliminarea excesului de volum și a substanțelor dizolvate acumulate în timpul obstrucției prelungite. La majoritatea pacienților, diureza se va rezolva odată ce rinichii normalizează volumul și starea solutului și se obține homeostazia. Unii pacienți vor continua să elimine sarea și apa chiar și după ce homeostazia a fost atinsă, denumită POD patologic. Acești pacienți sunt expuși riscului de deshidratare severă, dezechilibre electrolitice, șoc hipovolemic și chiar deces dacă nu este inițiată înlocuirea fluidelor și electroliților.9

au fost propuse numeroase mecanisme pentru a descrie fiziopatologia POD, care includ o reducere progresivă a gradientului de concentrație medulară secundar spălării vasculare și reglării în jos a transportorilor de sodiu în bucla ascendentă groasă a Henle; reducerea ratei de filtrare glomerulară, ceea ce duce la ischemie și pierderea nefronilor juxtamedulari; și răspunsul redus al canalului de colectare la hormonul antidiuretic circulant, ducând la insipidul diabetului nefrogen.12-15 cauza cea mai probabilă este o combinație a tuturor acestor mecanisme.

este dificil de prezis care pacienți vor dezvolta POD după eliberarea obstrucției tractului urinar. Un articol recent al lui Hamdi și colab a identificat prezența inițială a unui nivel ridicat al creatininei serice, a unui nivel ridicat de bicarbonat de sodiu și a retenției urinare ca factori de risc independenți pentru dezvoltarea POD după decomprimarea unui tract urinar obstrucționat.16 mai mult, există foarte puțini markeri clinici care ajută la prezicerea persoanelor cu POD fiziologic vor progresa la POD patologic. Nu există nicio corelație între valorile inițiale ale creatininei, valorile ureei, valorile electroliților, clearance-ul creatininei sau prezența hipertensiunii arteriale cu severitatea diurezei.17,18 cu toate acestea, unele studii au descoperit că prezența insuficienței renale, a insuficienței cardiace sau a dovezilor de supraîncărcare a volumului, amețeli și depresie a sistemului nervos central sunt factori de risc pentru dezvoltarea POD substanțială.14,19

diureza Postobstructivă este un diagnostic clinic bazat pe producția de urină după decomprimarea unei vezicii urinare sau a ureterului obstrucționat. Producția de urină care depășește 200 mL pe oră timp de 2 ore consecutive sau care produce mai mult de 3 L de urină în 24 de ore este diagnosticul de POD (dovezi de nivel III).14,19 pod fiziologic este auto-limitativ și, în general, durează 24 de ore. Capsula patologică durează în general mai mult de 48 de ore și poate fi exacerbată cu înlocuirea excesivă a lichidului intravenos.14

tratamentul retenției urinare începe cu plasarea imediată a cateterului pentru a decomprima vezica urinară. Odată s-a crezut că decompresia vezicii urinare trebuie efectuată treptat cu strângere periodică pentru a preveni hematuria, hipotensiunea și POD. Cu toate acestea, o revizuire recentă de Nyman și colab a arătat că nu există dovezi care să lege aceste complicații cu golirea rapidă și completă a vezicii urinare, iar autorii concluzionează că aceasta este o metodă sigură și eficientă de decompresie a vezicii urinare (dovezi de nivel I).10,20 o listă a complicațiilor generale ale cateterului urinar este prezentată în caseta 2.21

pacienții cu obstrucție urinară decomprimată (BOO, obstrucție ureterică bilaterală sau obstrucție ureterică unilaterală a unui rinichi solitar) trebuie monitorizați îndeaproape pentru POD și este posibil să fie internați pentru o perioadă de observație de 24 de ore. Aceste persoane ar trebui să aibă producția de urină înregistrată la fiecare 2 ore și semnele vitale verificate la fiecare 6 până la 8 ore. Mai mult, nivelurile lor de electrolit seric (în special potasiu), magneziu, fosfat, uree și creatinină trebuie verificate la fiecare 12 până la 24 de ore și corectate dacă este necesar.14 acestor pacienți trebuie să li se permită accesul liber la hidratarea orală și pot fi externați după 24 de ore dacă POD nu este confirmat.12 o vizită de urmărire cu un urolog ar trebui să fie aranjată pentru o dată ulterioară pentru gestionarea ulterioară a uropatiei obstructive.

dacă cantitatea de urină a pacientului depășește 200 mL pe oră timp de 2 ore consecutive sau este mai mare de 3 L în 24 de ore, atunci acesta este diagnosticul de POD fiziologic și necesită o monitorizare mai atentă pentru Conversia în POD patologic. Acestor persoane trebuie să li se înregistreze în continuare ieșirile urinare, trebuie cântărite zilnic și trebuie monitorizate nivelurile serice de electroliți, magneziu, fosfat, uree și creatinină la fiecare 12 ore sau mai frecvent, după caz (dovezi de nivel III).9,12,14 trebuie colectată o probă de urină pentru nivelurile urinare de sodiu și potasiu și osmolalitatea urinei pentru a determina dacă este un tip de diureză de sare sau uree.9 diureza ureei este, în general, auto-limitată, în timp ce diureza sării se poate transforma în POD patologic și necesită o monitorizare atentă a nivelurilor serice de electroliți și a stării de hidratare. Nivelurile de sodiu din urină la fața locului mai mari de 40 mEq/L sugerează leziuni tubulare renale și, dacă sunt prelungite, pot duce la POD patologic.14

o metodă simplă de estimare a osmolalității urinei, dacă nu este disponibilă o metodă automată, este de a evalua gravitatea specifică a urinei. O greutate specifică de 1.010 este izo-osmotică cu osmolalitate serică, indicând faptul că rinichii nu trebuie să concentreze urina. Acest lucru este în concordanță cu POD fiziologic și este, în general, auto-limitare. O greutate specifică de 1.020 demonstrează că rinichii concentrează urina și POD-ul a rezolvat sau aproape a rezolvat. Cu toate acestea, o greutate specifică de 1.000 este hipo-osmotică cu osmolalitate serică, indicând incapacitatea rinichilor de a concentra urina. Acest lucru este în concordanță cu capsula patologică de pierdere a sării și ar trebui să alerteze echipa de îngrijire a sănătății să monitorizeze îndeaproape pacientul (dovezi de nivel III).14

echilibrul fluidelor trebuie monitorizat îndeaproape și un echilibru negativ trebuie vizat la acești pacienți. Se recomandă înlocuirea a 75% din producția urinară anterioară de 1 oră (dovezi de nivel III).9 trebuie evitat excesul de lichid, deoarece poate prelungi sau exacerba diureza. Persoanele fără tulburări cognitive ar trebui să continue să ia hidratare pe cale orală. Cu toate acestea, pacienții cu insuficiență cognitivă trebuie să primească intravenos 0,45% soluție salină normală. În POD fiziologic, atunci când pacientul ajunge la o stare euvolemică, diureza ar trebui să se rezolve și acest lucru va fi evident printr-o producție de urină de 24 de ore mai mică de 3 L.19

dacă apare un POD patologic, poliuria va continua chiar și după atingerea unei stări euvolemice. Acești pacienți sunt expuși riscului de hipovolemie și pot deveni instabili hemodinamic. Poliuria prelungită pune, de asemenea, pacientul în pericol de tulburări electrolitice și acido-bazice (caseta 3).9,14,18 pacienți cu POD patologic necesită o monitorizare strictă a semnelor vitale, a stării lichidului și a nivelurilor serice de electroliți și beneficiază de implicarea unui nefrolog. Indiferent de funcția cognitivă, toți pacienții cu POD patologic necesită înlocuirea intravenoasă a lichidului la un sold negativ. Tipul și cantitatea de lichid trebuie adaptate nevoilor pacientului pe baza nivelului seric și urinar al acestuia și a stării clinice de hidratare.