raport de caz

un bărbat în vârstă de 74 de ani a prezentat antecedente de febră și erupție cutanată la nivelul extremităților timp de 1 săptămână. În plus, s-a plâns de diaree cronică. Nu au existat antecedente de transpirații nocturne, tuse, dureri toracice sau articulare, leziuni orale, consum de droguri și mușcături de căpușe. Locuia la o fermă și își cosea gazonul în mod regulat. El a călătorit recent în Florida 1 lună înainte de admitere. Istoricul său medical trecut a fost semnificativ pentru leucemia limfocitară granulară mare cu celule T diagnosticate anterior, boala crohn, artrita reumatoidă, colita citomegalovirusului (CMV) și gamopatia monoclonală de semnificație incertă (MGUS). El a primit mai multe medicamente imunosupresoare în trecut și lua tofacitinib și prednison zilnic la momentul prezentării, pe lângă valganciclovir. La internare, era febril(temperatura 39.6 c). Erupții cutanate eritematoase, desquamative simetrice bilaterale, au fost observate pe mâini, coapse și picioare inferioare pe fundalul edemului generalizat. Restul examinării sale fizice a fost de neimaginat.

datele inițiale de laborator au demonstrat anemie normocitară, normocromă (hemoglobină 8,5 g/dl); număr normal de celule albe din sânge (WBC 5,6 k/ul), inclusiv diferențiale și chimii serice normale. Proteina sa C reactivă (CRP) a fost crescută la 29,6 mg/dl (normal = 0-1). Alte teste relevante au inclus culturi de sânge negative, panou negativ de anticorpi fungici în sânge, ADN CMV negativ din sânge prin reacția în lanț a polimerazei (PCR), Parvovirus negativ B19 prin serologii și teste PCR și ser negativ imunoglobulina G a virusului West Nile (IgG); și antigenul criptococic seric, histoplasma urinară și antigenul Legionella. O tomografie computerizată ulterioară (CT) a pieptului a demonstrat sticlă măcinată multifocală și opacități consolidative cu bronhograme de aer predominant în lobul superior stâng (LUL) . Erupția cutanată a fost biopsiată; culturile de țesut inițiale din biopsie au crescut organisme fungice sferice unicelulare asemănătoare drojdiei. În a doua zi a șederii sale în spital, pacientul a dezvoltat hipoxie și confuzie semnificative, necesitând intubație endotraheală și ventilație mecanică. Pacientul a fost supus bronhoscopiei cu lavaj bronhoalveolar (BAL) din LUL și a fost inițiată terapia antimicrobiană cu spectru larg sub formă de vancomicină și piperacilină/tazobactam. Culturile finale din ambele biopsii ale pielii, luate de la extremitățile superioare și inferioare, precum și culturile de sânge ulterioare au fost pozitive pentru Prototheca wickerhamii, o alga oportunistă rară asemănătoare drojdiei. Frotiul BAL a fost, de asemenea, pozitiv pentru organismele asemănătoare drojdiei similare morfologic cu Prototheca wickerhamii. Cu toate acestea, formele tipice de morula nu au fost observate în BAL, astfel încât probabilitatea unei mimice fungice nu a putut fi exclusă. Prototheca wickerhamii este cunoscută pentru a imita ciuperca asemănătoare drojdiei pe mediile de rutină. Având în vedere starea imunosupresoare a pacientului, leziunile pulmonare și hipoxia bruscă cu gradient a-a lărgit, posibilitatea coinfecției cu. Pneumocystis jiroveci a fost distrat. Acoperirea antimicrobiană a fost extinsă pentru a include amfotericina B și trimetoprin-sulfametoxazolul cu prednison. Un PCR, efectuat pe BAL, a confirmat prezența Pneumocystis jirovecii. Un curs pe termen lung de amfotericină B și trimetoprin-sulfametoxazol a fost planificat pentru a trata prototecoza sistemică concomitentă și pneumonia Pneumocystis jirovecii (PJP). În cele din urmă, pacientul a cedat unei pneumonii asociate ventilatorului bacterian, iar familia a decis să-l treacă la îngrijirea de confort.

(a) piept CT care prezintă opacități din sticlă măcinată în lobul superior stâng (b) piept CT care prezintă opacități din sticlă măcinată cu bronhograme de aer în lobul superior stâng