discuție

leziunea nervului cutanat este frecventă după operația gleznei ca urmare a inciziei, contuziei sau prinderii cauzate de ligarea suturii (Solomon și colab., 2001; O ‘ Neill și colab., 2007; McMahon și colab., 2011; Hughes și colab., 2014). Neuromele locale, dureroase se pot dezvolta în unele cazuri (Shim și colab., 2014). Există două motive pentru aceste complicații. În primul rând, incizia chirurgicală poate include zona de distribuție a nervului cutanat. Redfern și colab. (2003) a studiat 56 de pacienți care au suferit o reducere deschisă și o fixare internă și 64 care au primit tratament conservator cu fixarea tencuielii pentru fracturile articulației gleznei. Pe o perioadă de urmărire de 2 ani, 15% din cazuri au fost afectate de simptome de leziuni superficiale ale nervului peroneal, cum ar fi durerea locală. Utilizarea unei abordări chirurgicale posterolaterale a gleznei a fost o tehnică eficientă pentru protejarea nervului peroneal superficial (Redfern și colab., 2003). Mai mult, studiile anatomice au demonstrat că nervul peroneal superficial poate fi adesea rănit în timpul reducerii deschise și fixării interne a maleolului lateral în procedurile de reducere deschise. De exemplu, în cazul nervilor peroneali superficiali de tip B, conform Clasificării Blair & Botte, ramura nervului dorsal trece oblic prin maleolul lateral (Halm and Schepers 2012). Acest lucru prezintă un risc de leziune superficială a nervului peroneal atunci când se adoptă o abordare laterală pentru fixarea fracturii maleolului lateral. În ceea ce privește abordarea pentru chirurgia artroscopiei gleznei, abordarea anteromedială poate deteriora nervul peroneal superficial și riscă să deterioreze ramura dorsalis pedis a nervului saphenos (Takao și colab., 2001; Ucerler și colab., 2007; Hughes și colab., 2014). Cu toate acestea, leziunea nervului sural este mai frecventă în chirurgia închisă percutanată a suturii tendonului Achilles; în timp ce suturile trec prin ambele părți ale tendonului, cusăturile sau puncția pot implica nervul sural (McMahon și colab., 2011). Shim și colab. (2014) a verificat că simptomele nu au putut fi ameliorate prin tratament conservator, iar îndepărtarea chirurgicală a fost necesară la pacienții cu neurom dureros al nervului cutanat dorsal medial. În studiul actual, nu am observat nicio îmbunătățire după tratamentul conservator la patru pacienți (două cazuri de leziuni ale nervului sural, un caz de leziuni superficiale ale nervului peroneal și un caz de leziuni ale nervului safen). Calea nervului cutanat din jurul gleznei este superficială și neuromele se pot forma relativ ușor. Acestea duc la simptome semnificative care sunt dificil de ameliorat prin terapie conservatoare și, prin urmare, se recomandă tratamentul chirurgical (Figura 2).

un pacient de sex masculin în vârstă de 46 de ani, supus unei intervenții chirurgicale de sutură a tendonului percutanat după fractura tendonului drept.

acest pacient a prezentat amorțeală la dorsalis pedis lateral după operație, cu durere locală și disconfort la dorsalis pedis lateral în apropierea fundului piciorului la 4 luni după operație. (A) Vedere laterală a piciorului care prezintă zona amorțită; (b) vedere posterioară a piciorului care prezintă zona amorțită; săgeata arată cicatricea chirurgicală și formarea neuromului; (C) imaginea cu ultrasunete a neuromului local. M, 1+, 1–, 2–: leziuni suspecte în timpul ultrasunetelor B, fără semnificație practică.

leziunile cutanate ale nervilor gleznei au fost raportate ca o complicație a chirurgiei piciorului și gleznei în multe lucrări clinice. Cu toate acestea, observațiile funcției neurologice după leziune sunt adesea neglijate în favoarea observațiilor clinice ale problemei primare (de exemplu, corectarea fracturii sau deformării). Studiile anterioare privind tratamentul leziunilor nervilor periferici au avut tendința de a se concentra asupra recuperării și restabilirii funcției după leziunile nervilor motori, în timp ce istoricul natural și urmărirea observațională a leziunilor nervoase cutanate sunt adesea neglijate. Observațiile anterioare de urmărire a leziunilor nervoase cutanate ale gleznei au inclus observații ale leziunilor la locul donatorului după grefarea nervului sural. Senzația anormală la locul donatorului a dispărut la 3 luni după transplant, cu tulburare de senzație reziduală în mijlocul dorsalis pedis și partea din față a gleznei (Buntic și colab., 2002). Gideroglu și colab. (2005) a efectuat o observație de urmărire de 1 an a recuperării senzației după operația de lambou nervos saphenos și a concluzionat că, deși senzația s-a recuperat la toți pacienții, s-a recuperat doar la același nivel cu partea nevătămată în trei cazuri (3/14). Acest lucru sugerează că nu numai că perioada de recuperare a leziunilor nervoase cutanate ale gleznei este lungă, dar poate persista o lipsă de senzație. În studiul actual, pacienții din toate grupurile au prezentat senzație anormală în regiunea inervației nervoase cutanate timp de cel puțin 6 săptămâni, după care, hiperpatia a apărut în timpul recuperării funcției senzoriale. Durata hiperpatiei nervului safen a fost scurtă (nu mai mult de 1 lună), dar cea a nervului sural a fost relativ lungă (cel puțin 2 luni). După 3 luni, tulburările de senzație au fost ameliorate treptat și au revenit la normal în unele cazuri. Dintre cele trei grupuri de leziuni nervoase, recuperarea nervului sural a fost cea mai lentă, cu prezența neuromelor dureroase în zona sa de inervație. Cu toate acestea, senzația din regiunea de leziuni ale nervilor cutanați de mai sus și-a revenit treptat la normal cu 6 luni până la 1 an după operație. Aceasta diferă de situația în urma unei leziuni complete a transecției nervoase sau a recoltării nervului cutanat pentru transplant, deoarece leziunea poate fi cauzată numai de tracțiune excesivă sau contuzie, permițând recuperarea completă în unele cazuri. În cazul leziunilor nervoase motorii, recuperarea este strâns legată de distanța dintre leziunea nervului și organul țintă (mușchiul dominant). Pe baza regenerării axonale, se poate aștepta ca nervii senzoriali să urmeze o lege de regenerare corespunzătoare. Cu toate acestea, observațiile clinice de urmărire au confirmat că recuperarea după leziunea nervului cutanat la nivelul gleznei începe de obicei la 4-6 săptămâni, iar recuperarea completă necesită de obicei 6 luni sau mai mult.conform curbelor Kaplan-Meier, recuperarea completă după leziunea nervului cutanat a durat de obicei de la 6-9 luni. Comparația nervilor peroneali superficiali, surali și safeni a sugerat că recuperarea a fost cea mai rapidă în nervul peroneal superficial, posibil din cauza efectelor de promovare ale Ramus communicans și a regiunii de distribuție a nervilor. Conform studiilor anatomice, comunicanții rami ai nervului sural și ai nervului peroneal superficial sunt abundenți în partea anterolaterală a dorsalis pedis și metapede (Nagabhooshana și colab., 2009). Drizenko și colab. (2004) a demonstrat că 58% dintre rami communicantes au fost localizați la aproximativ 4-5 cm de malleolul lateral în 55 de cazuri. Unele studii anatomice recente au arătat că nervul peroneal superficial are adesea o ramură profundă care poate juca un rol în restabilirea senzației la nivelul piciorului (Tzika și colab., 2012). Cu toate acestea, rami communicantes există, de asemenea, între diferite trunchiuri ale nervului cutanat, rezultând diferite prezentări clinice după leziunea nervului cutanat al gleznei.

Acest studiu are două limitări principale. În primul rând, nu am raportat leziunea nervului cutanat la nivelul gleznei la o evaluare funcțională a gleznei, în principal din cauza diferențelor dintre bolile și leziunile inițiale ale pacienților și în tratamentele chirurgicale. În al doilea rând, la pacienții cu neuromas dureroase, îndepărtarea chirurgicală a fost efectuată la 1 an după operația inițială și au fost necesare observații ulterioare pentru a evalua recuperarea funcției neurologice după operație.