discuție

leziunea țesuturilor moi asociată cu cuie intramedulare antegrade este bine recunoscută . Cu ratele ridicate de succes ale vindecării fracturilor cu această procedură, totuși, leziunea țesuturilor moi asociată cu inserția unghiilor este, în general, o comorbiditate acceptată. Deși mai multe etiologii au fost implicate ca cauze ale durerii de șold post-cuie, introducerea alezoarelor cu diametru mare prin inserții de tendon este o sursă probabilă de durere. În acest studiu, am căutat să definim cu precizie anatomia țesuturilor moi ale femurului proximal pentru a determina dacă există în mod constant o regiune lipsită de inserții de tendon.

principala limitare a acestui studiu este numărul de cadavre utilizate. Cu numerele mici variabilitatea anatomică nu poate fi stabilită. Cu toate acestea, centrul punctului chel se afla într-o locație consistentă la toate exemplarele. Vârsta specimenelor poate, de asemenea, să fi denaturat rezultatele anatomice pe baza modificărilor legate de vârstă, dar este puțin probabil ca amprentele tendonului să se schimbe substanțial odată cu vârsta. În cele din urmă, fezabilitatea clinică a utilizării acestui punct de plecare nu a fost testată riguros. Mai exact, există îngrijorare pentru creșterea tensiunilor de cerc și a malreducțiilor, în special în fracturile proximale. Cu toate acestea, folosind un implant care a fost conceput pentru a fi introdus 10 centimetrii în afara axei arborelui femural (Lateral Entry femural Nail (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA), punctul de plecare chel a fost utilizat cu succes în 10 cazuri până în prezent (Fig. 5). Deși nu au fost colectate date perioperatorii detaliate, nu au apărut complicații intraoperatorii sau tardive. Indiferent, utilizarea clinică trebuie abordată cu prudență până când sunt delimitate date suplimentare privind consecințele biomecanice ale utilizării acestui portal.

în acest studiu, am folosit o tehnică de navigație precisă pentru a determina relația inserțiilor tendonului pe trohanterul mai mare și ulterior am arătat că există o regiune eliptică de aproximativ 2 cm în diametru pe fațeta laterală a trohanterului fără inserții tendinoase. Această regiune poate fi utilizată ca portal de intrare pentru inserarea unghiilor intramedulare și poate minimiza în mod eficient leziunile țesuturilor moi

Mai mulți autori au raportat consecințe funcționale pe termen lung asupra șoldului după cuie antegradă. Într-o serie de pacienți tratați cu o unghie femurală antegradă cu o urmărire de 21 de Luni, 28% au avut dureri trohanterice care nu au fost asociate cu proeminența hardware . O altă serie de 32 de pacienți cu fracturi femurale a avut 41% dintre pacienții cu durere trohanterică și incidență ridicată a slăbiciunii abductorului și a deficitelor funcționale. Slăbiciunea abductorului de șold poate persista până la 2 ani . Un studiu de cuie cadaveric a arătat că au apărut leziuni substanțiale ale țesuturilor moi atunci când se utilizează site-uri tradiționale de intrare . Într-un studiu similar, piriformis cuie a dus la deteriorarea tuturor rotatorilor externi în majoritatea specimenelor, dar chiar și un punct de intrare pe vârful trohanterului a dus la rănirea tendonului piriformis în majoritatea cazurilor . Motivele anatomice pentru acest lucru sunt evidente în datele noastre, deoarece tendonul piriformis se introduce de fapt relativ superior pe trohanter. Acesta poate fi un motiv suplimentar pentru a lua în considerare un punct de intrare mai lateral. Un studiu anatomic mai recent a utilizat un portal trohanteric medial modificat și nu a raportat nicio deteriorare a inserției tendonului gluteus medius . Deoarece tendonul gluteus medius se introduce oblic pe peretele fațetei laterale, deplasarea locului de inserție mai departe medial va evita probabil deteriorarea acestui tendon. Cu toate acestea, datele noastre anatomice sugerează că acest portal este medial la locul chel și probabil provoacă leziuni tendoanelor piriformis și gluteus minimus. În mod evident, mai mulți factori pot duce la durere trohanterică și slăbiciune a abductorului după cuie femurală, inclusiv leziuni superioare ale nervului gluteal, formarea osoasă heterotopică și reabilitare inadecvată, dar trebuie luate în considerare efectele alezării printr-un loc de inserție a tendonului .

leziunea la inserția tendonului gluteus medius a fost recunoscută ca o cauză majoră a durerii de șold recalcitrante, cunoscută sub numele de sindrom de durere trohanterică mai mare . Pacienții cu sindrom de durere trohanterică mai mare prezintă dureri de șold plictisitoare, dureroase, laterale, care sunt agravate de răpirea șoldului rezistent și rezistent . Lacrimile De novo apar cel mai frecvent la femeile de vârstă mijlocie, afectând aproape 25% dintre femei în deceniile a șasea și a șaptea de viață . Deși cauza lor este neclară, vascularitatea slabă a amprentei gluteus medius a fost propusă ca o posibilă etiologie . Prin urmare, leziunile iatrogene ale amprentei gluteus medius pot duce la lacrimi persistente și tendinopatie. La rândul lor, aceste lacrimi pot fi cauza principală a durerii recalcitrante a șoldului lateral după cuie femurală. Evitarea leziunilor gluteus medius și a altor tendoane poate reduce incidența durerii de șold laterale după inserarea unghiilor trohanterice.

am identificat o zonă eliptică, cu diametrul de aproximativ 21 mm, pe fațeta laterală a trohanterului mai mare, care este acoperită de țesut bursal și pe care nu se introduc tendoane. Centrul acestui punct chel este cu aproximativ 11 mm inferior pe fațeta laterală a trohanterului mai mare și este de 5 mm anterior Centrului trohanterului atunci când este privit lateral. Ancorarea intramedulară anterogradă femurală trohanterică prin acest portal poate reduce la minimum leziunile țesuturilor moi și poate reduce incidența durerii de șold și a disfuncției abductoare postoperator. Cu toate acestea, înainte de a susține utilizarea clinică a acestui portal, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina fezabilitatea introducerii reproductibile a unui cui prin acest portal folosind o tehnică percutanată asistată fluoroscopic și efectul asupra tensiunilor de cerc și reducerea fracturilor folosind unghiile disponibile în prezent.