vaccinul împotriva infecției cu papilomavirus uman (HPV) – HPV este cea mai frecventă infecție virală cu transmitere sexuală. Au fost identificați mai mulți factori de risc pentru infecția cu HPV și includ predispoziția genetică, statusul imunitar, coinfecția cu alte boli cu transmitere sexuală și fumatul. Infecția persistentă cu acest virus este asociată cu carcinomul scuamos al colului uterin, orofaringelui, anusului, organelor genitale (vulva, vaginul și penisul), capului și gâtului. Aproximativ 90% din infecțiile cu HPV se rezolvă spontan prin sistemul imunitar. Infecția persistentă cu tipurile 16 și 18 cu risc ridicat contribuie la 20% și, respectiv, 50% din cancerele de col uterin (Skeate și colab. 2016). Prin urmare, nu este surprinzător faptul că primele vaccinuri HPV au fost direcționate către aceste genotipuri (Mu Nectoz și colab. 2008). Există alte 13 genotipuri cu risc ridicat, inclusiv 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 și 82 (Skeate și colab. 2016), a cărei prezență în anumite populații din America Latină (Cervantes și colab. 2003), ar putea explica discrepanța dintre prevalența genotipurilor 16/18 și incidența cancerului de col uterin. Un nou vaccin nonavalent a fost aprobat de Food and Drug Administration (FDA) pentru a ține cont de infecțiile cu șapte genotipuri HPV cu risc ridicat(16, 18, 31, 33, 45, 52, și 58) (Kirby 2015), deoarece vaccinul HPV nu oferă protecție împotriva altor tipuri decât cele incluse în vaccin.

vaccinurile HPV actuale se bazează pe particule asemănătoare virusului și sunt compuse din pentameri auto-asamblați ai proteinei mai mari a capsidei L1. Vaccinurile HPV sunt profilactice și nu sunt terapeutice. Scopul vaccinării profilactice HPV este de a evita infecțiile persistente care vor progresa către un carcinom invaziv. Vaccinarea HPV nu ar fi adecvată pentru a provoca un răspuns anti-cancer, deoarece celulele tumorale nu exprimă niveluri semnificative de proteină L1. Pentru tratamentul cancerelor provenite de la HPV există imunoterapie, care se concentrează pe generarea unui răspuns imun celular împotriva antigenelor asociate cu transformarea celulară (Skeate și colab. 2016). Vaccinul HPV nu modifică imunitatea celulară care este responsabilă pentru eliminarea celulelor infectate, ci induce producerea de anticorpi împotriva proteinei L1 din sânge. Cele două vaccinuri principale HPV, Gardasil (Merck) și Cervarix (GSK), au fost aprobate în 2006 și, respectiv, în 2009, astfel încât este încă dificil să se prevadă eficacitatea sa pe termen lung.

respingerea vaccinului HPV – chiar dacă au trecut mai mult de 10 ani de la introducerea sa, acceptarea globală a vaccinului HPV rămâne scăzută. În America Latină, rata de imunizare este mai mică decât se aștepta (Tabakman 2017). În țările dezvoltate, cum ar fi Canada, respingerea vaccinării HPV este ridicată atât la cele mai scăzute, cât și la cele mai înalte niveluri economice (Remes și colab. 2014).

Mai multe țări din America Latină au arătat o scădere semnificativă a ratelor de imunizare (Tabakman 2017). Recomandarea inițială a trei doze intramusculare a fost acum redusă la două doze într-o perioadă de 6 până la 24 de luni, pentru a reduce costurile și a crește conformitatea (Handler și colab. 2015). Aderența la cele trei doze de vaccin a fost, de asemenea, scăzută în țările din America Latină, cum ar fi Brazilia, Mexic și Argentina (Tabakman 2017). Acest lucru se întâmplă după plângeri de diverse simptome, inclusiv sinucideri la fete columbiene după primirea vaccinului (Tabakman 2017).Japonia, după patru ani de la introducerea sa, a suspendat recomandarea de imunizare împotriva HPV în 2014 (Larson și colab. 2014). Decizia a fost luată după cazurile raportate de durere cronică și alte simptome. În ciuda recenziilor care susțin că aceste cazuri raportate nu au fost legate de vaccin, nu s-a ajuns la un acord între Japonia și Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Japonia a demonstrat anterior că are praguri foarte stricte pentru acceptarea riscurilor. Un exemplu în acest sens, a avut loc în timpul crizei encefalopatiei spongiforme bovine, unde Japonia a reexaminat probele de carne importate din SUA, indiferent de asigurarea de siguranță din partea Departamentului Agriculturii al Statelor Unite (USDA) și, în cele din urmă, a decis să suspende importul de carne din Statele Unite.

reacții Adverse la vaccinul HPV – conform producătorilor de vaccinuri HPV, cele mai frecvente reacții adverse la Gardasil includ durere, umflare, înroșire, înțepături, vânătăi, sângerare la locul injectării și cefalee, febră, greață, diaree, dureri abdominale și sincopă (https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf). Pentru Cervarix, reacțiile adverse locale care apar la 20% dintre subiecți sunt durere, înroșire și umflare la locul injectării. Cele mai frecvente evenimente adverse generale la 20% dintre subiecți sunt oboseala, cefaleea, mialgia, simptomele gastro-intestinale și artralgia (FDA).

cele mai frecvente simptome raportate ale vaccinării HPV sunt durerea cronică cu parestezii, dureri de cap, oboseală și intoleranță ortostatică (Mart Inktoktnez-Lavin 2015). Serii mici și cazuri izolate de sindrom de durere regională complexă (CRPS), sindrom de tahicardie ortostatică posturală (POTS) și fibromialgie, au fost raportate după vaccinarea împotriva HPV. Aceste condiții sunt adesea dificil de diagnosticat și prezintă caracteristici clinice similare (Goldenberg 2009).

aparent, disfuncția sistemului nervos simpatic joacă un rol important în patogeneza acestor sindroame (Mart Inktoktnez-Lavin 2015). Nouăzeci și trei la sută dintre subiecții afectați continuă să aibă simptome invalidante mai mult de patru ani, incapabili să se întoarcă la școală sau la serviciu (Tomljenovic și colab. 2014, Martinctinctz-Lavin și colab. 2015). Cu toate acestea, alte studii au arătat o lipsă de dovezi ale unei asocieri între vaccinul HPV și CRPS (Weinbaum și Cano 2015) sau oboseală (Donegan și colab. 2013, Feiring și colab. 2017).

trebuie menționat faptul că artropatia cronică a fost observată și în cazul altor vaccinuri, cum ar fi vaccinul împotriva rubeolei.

siguranța vaccinului HPV – recomandarea pentru utilizarea vaccinului HPV de către OMS se bazează pe datele privind eficacitatea și eficacitatea (OMS 2017a). Comitetul Consultativ Global pentru siguranța vaccinurilor (GACVS) este un organism independent compus din clinicieni și oameni de știință experți, care se întâlnesc în cadrul OMS pentru a oferi sfaturi riguroase cu privire la siguranța vaccinurilor de importanță globală. În cel mai recent raport, Comitetul a evaluat riscul de a dezvolta sindromul Guillain-Barrcic, concluzionând că riscul nu este mai mare de 1 caz la 1 milion vaccinat (OMS 2017b). De asemenea, comitetul nu a găsit nicio dovadă de cauzalitate între vaccinul HPV și DSTR sau STPO și consideră că nu există încă dovezi care să sugereze o asociere cauzală pentru diferitele simptome (inclusiv durerea și disfuncția motorie) după examinarea datelor obținute din supravegherea din Japonia. O revizuire a siguranței vaccinului HPV de către Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) nu a găsit nicio diferență în efectele secundare dintre persoanele vaccinate și nevaccinate (Gee și colab. 2016). De fapt, sistemul de raportare a evenimentelor adverse ale vaccinului CDC (VAERS) afirmă că vaccinul HPV este foarte sigur și nu a găsit modele neașteptate în rezultatele materne sau fetale (Moro și colab. 2015).

aceste concluzii se bazează însă pe înregistrări care trebuie interpretate cu grijă, în special atunci când se evaluează cazuri cu diagnostic nespecific, pentru care nu există un consens clar asupra criteriilor de diagnostic (Goldenberg 2009) (Fig. 1).

În ciuda acestor declarații privind siguranța vaccinului HPV, regiunile din Columbia au raportat un număr disproporționat de cazuri de durere neuropatică (în ceea ce privește reacțiile așteptate declarate de compania farmaceutică producătoare de Gardasil) (s.

este important de reținut că apariția bolii demielinizante după vaccinare, în ciuda faptului că este scăzută, nu este neglijabilă. Acest tip de complicație a fost raportat pentru mai multe vaccinuri, cum ar fi gripa, HPV, hepatita A sau B, rabie, rujeolă, rubeolă, febră galbenă, antrax, meningococ și tetanos.

sindroame Post-vaccinare: dincolo de adjuvanți – prezența acizilor nucleici virali poate provoca fenomene autoimune (Jeffs și colab. 2016). Vaccinurile HPV, cu toate acestea, sunt compuse din proteine așa cum am descris anterior. Un adjuvant este o substanță frecvent utilizată în vaccinuri pentru a crește răspunsul imun împotriva unui antigen. Vaccinul quadrivalent al Gardasil (Merck) conține un adjuvant simplu de hidroxid de aluminiu (225 mg). Vaccinul nonavalent conține de două ori concentrația de adjuvant (500 mg de aluminiu)(Gee și colab. 2016). Vaccinul Cervarix utilizează un adjuvant proprietar, 3-o-desacil-4 monofosforil lipid A (AS04), care pare a fi mai puternic (Handler și colab. 2015).

termenul „ASIA” (sindrom autoimun/inflamator indus de adjuvanți) descrie un spectru de afecțiuni clinice care împărtășesc semne și simptome similare, inclusiv fenomene somatoforme și disautonomice post-vaccinare (Palmieri și colab. 2017). În ceea ce privește vaccinul HPV, s-a estimat că rata sindromului ASIA este de 3,6 cazuri la 100 000 de doze de vaccin anti-HPV (IÎ 95% 3,4-3,7). Cele mai frecvente manifestări clinice sunt pirexia (58%), mialgia (27%) și artralgia sau artrita (19%).

nu ar fi prima dată când adjuvanții dintr-un vaccin provoacă o reacție adversă. Utilizarea AS03 ca adjuvant în vaccinul Pandemix împotriva virusului gripal A fost legată de dezvoltarea narcolepsiei autoimune.cu toate acestea, un studiu recent arată că aluminiul prezent în adjuvant nu joacă un rol în hipersensibilitatea celulară (Poddighe și colab. 2017). Pe de altă parte, o revizuire a efectelor adverse în studiile clinice care compară femeile care au primit vaccinul bivalent vs. cei care au primit placebo din aluminiu au arătat o creștere a deceselor în grupul vaccinat. Acest rezultat avertizează cu privire la o mai mare efecte adverse sistemice proiectate cu vaccinul nonavalent. Mai mult, există, de asemenea, un raport de trombocitopenie autoimună cu anticorpi antifosfolipidici după vaccinarea HPV (Bizjak și colab. 2016).

la fel de important, absența simptomelor nu exclude prezența unui fenomen inflamator, epifaringita fiind găsită la toate femeile examinate după vaccinarea HPV în Japonia (Hotta și colab. 2017). Acest fenomen este mai sever dacă pacientul are o predispoziție de a dezvolta boli autoimune, cum ar fi lupusul (Soldevilla și colab. 2012) (Fig. 2). Un alt sindrom de vaccinare post-HPV raportat se numește sindrom de punct alb evanescent multiplu, o retinopatie rară de origine necunoscută (Ogino și colab. 2014). Răspunsul favorabil la terapia imunosupresoare sugerează un fenomen autoimun sau cel puțin un dezechilibru al funcției imune (Fig. 2).

diferențe în răspunsul la adjuvanți. Pentru a depăși obstacolul imunogenității scăzute a unui antigen, vaccinurile pe bază de proteine folosesc adesea adjuvanți pentru a obține niveluri adecvate de protecție. La persoanele cu o anumită predispoziție la dezvoltarea autoimunității, răspunsul imun excesiv poate declanșa fenomene autoimune.

aceste dovezi justifică apelul făcut în țări precum Columbia pentru identificarea markerilor predictivi pentru a dezvolta boli autoimune la populația care urmează să fie vaccinată împotriva HPV.în concluzie-în afară de barierele culturale și religioase, efectele adverse ale vaccinurilor HPV trebuie reevaluate, deoarece studiile clinice inițiale ale primelor vaccinuri au fost testate în populații diferite decât femeile din America Latină sau Japonia. Rolul fundalului imunogenetic gazdă în infecția cu HPV și recunoașterea antigenelor HPV (Cervantes 2011) sunt importante și au fost studiate de zeci de ani. Beneficiul vaccinurilor este, fără îndoială, reducerea incidenței bolilor infecțioase, iar în cazul HPV, prevenirea dezvoltării infecțiilor persistente care duc la cancer de col uterin. Chiar și așa, efectele secundare trebuie monitorizate îndeaproape și raportate fără părtinire, pentru a se asigura că beneficiile depășesc riscurile.