Roux-en-y bypass Gastric

RNYGBP a fost cea mai frecventă procedură de pierdere în greutate efectuată în Statele Unite în ultimele decenii. Ratele contemporane ale mortalității perioperatorii și postoperatorii sunt de 0,38% și, respectiv, 0,72%.14 această reducere a mortalității în comparație cu o mortalitate raportată anterior de 30 de zile de 2% 32 a fost realizată într-o perioadă de creștere rapidă a volumului procedurii și este comparabilă cu rata mortalității apendicomiei, embolia pulmonară (nu probleme chirurgicale tehnice) fiind principala cauză de deces. În studiile controlate randomizate, rata generală a complicațiilor a fost de 21%.14 complicațiile grave postoperatorii precoce sunt minoritatea și includ scurgerea, ileusul, obstrucția și hemoragia tractului GI.17,33 cea mai gravă complicație este o scurgere anastomotică, care apare în 0.7% până la 5% dintre pacienți, cu rata de scurgere semnificativ mai mică în setările laparoscopice contemporane.34,35 scurgeri apar cel mai frecvent la anastomoza gastrojejunală, dar au fost observate și la esofagul distal, punga gastrică, stomacul rămas, membrul jejunal orb și anastomoza jejunojejunală.34,36 obstrucția intestinului subțire sau ileus a fost asociată cu scurgeri extraluminale, cu obstrucție cel mai adesea observată la anastomoza jejunojejunală. Constatările clinice ale scurgerilor postoperatorii includ cel mai frecvent leucocitoză, febră și/sau tahicardie, deși constatările tipice ale peritonitei și sepsisului pot fi absente până târziu în cursul clinic al pacientului, ceea ce poate întârzia diagnosticul și tratamentul.34 factorii de risc identificați pentru pacienții care dezvoltă o scurgere anastomotică includ o tehnică operativă deschisă, o intervenție chirurgicală de revizuire, vârsta mai mare de 50 de ani, sexul masculin, insuficiența cardiacă congestivă, insuficiența renală cronică și boala pulmonară cronică.35

în ceea ce privește obstrucția precoce, cel mai frecvent vinovat este edemul postoperator și/sau hematomul care implică anastomoza gastrojejunală sau jejunojejunală.34,37 dacă este modelat un membru Roux retrocolic, locul în care membrul Roux traversează mezocolonul transversal este, de asemenea, o locație pentru o potențială obstrucție.34

hemoragia GI se poate dezvolta și este mai frecvent observată după by-pass gastric laparoscopic decât deschis.Seria contemporană 1,33 sugerează că mai puțin de 1% din toți pacienții cu bypass post-gastric prezintă sângerări postoperatorii care necesită transfuzie sau intervenție, probabil rezultatul unei tehnologii și selecții îmbunătățite.38 majoritatea (71,4%) sângerărilor apar precoce dintr-o sursă intraluminală sau intraabdominală. Cauzele potențiale ale unei sângerări intraabdominale includ liniile de bază (rămășița gastrică divizată, gastrojejunostomia sau jejunojejunostomia), vasele mezenterice sau leziunile iatrogene. Aproape jumătate dintre pacienții care prezintă hemoragie postoperatorie au suferit o intervenție chirurgicală abdominală anterioară care necesită adezioliză în momentul procedurii bariatrice. Pacienții prezintă un compromis hemodinamic (tahicardia fiind cel mai frecvent semn clinic), scăderea nivelului de hemoglobină/hematocrit și/sau necesitatea transfuziei de produse din sânge.38 cu toate acestea, semnele tipice de sângerare gravă pot fi întârziate la pacienții obezi. Hemostaza poate fi îmbunătățită prin utilizarea unei înălțimi mai scurte a capsei, a marginilor liniei de capse oversewn sau a materialelor de armare a liniei de capse.33 mai puțin de o treime dintre pacienții cu sângerare intraluminală vor avea nevoie de explorare chirurgicală.38 poate apărea sângerare tardivă de la ulcerații sau de la orice altă sursă GI, deși este rară și trebuie evaluată și tratată într-un mod similar cu orice alt pacient cu sângerare GI.

sindromul de Dumping este de așteptat în primele câteva luni după RNYGBP, cu o prevalență raportată a simptomelor severe de până la 24,3%.29,39 sindromul de Dumping rezultă din incapacitatea pacienților de a regla golirea gastrică a carbohidraților simpli sau a altor sarcini osmotice. Deși modificarea comportamentală poate fi inițial benefică (pacienții învață să evite obiceiurile alimentare și dietetice care inițiază sindromul de dumping), simptomele dispar adesea în jurul anului 1 postoperator.39

complicațiile pe termen lung pot duce la reoperare la 3% până la 20% dintre pacienți după RNYGBP.40 strictura Anastomotică nu este o complicație tardivă rară, cel mai frecvent loc fiind la anastomoza gastrojejunală, variind în apariție de la 4,7% la 16% dintre pacienți.33,36,41,42 pacienți prezintă dureri abdominale, vărsături și o scădere progresivă a toleranței la administrarea orală adesea în jur de 8 săptămâni postoperație; cu toate acestea, stricturile pot apărea în orice moment după RNYGBP.28,41 gestionarea stricturilor anastomotice este de obicei abordată mai întâi endoscopic cu dilatarea balonului. Endoscopia serială cu dilatare la 15 până la 18 mm pe parcursul mai multor săptămâni are de obicei succes. Cu toate acestea, recurența sau eșecul după 3 sau 4 încercări endoscopice este de obicei o dovadă suficientă că va fi necesară revizuirea chirurgicală. În schimb, stenoza jejunojejunală este o complicație rară (0,9%) care este tratată cu intervenție chirurgicală.36

obstrucția intestinală a fost raportată ca având o incidență globală de 0% până la 5% dintre pacienți după RNYGBP laparoscopic, similar cu cel al altor intervenții chirurgicale abdominale și pelvine.28,43 ca și în cazul altor tipuri de obstrucție intestinală, pacienții prezintă dureri abdominale, greață și vărsături și funcție intestinală minimă după rnygbp laparoscopică. Etiologiile obstrucției intestinului subțire târziu includ aderențele, herniile interne, herniile peretelui abdominal și intussusceptions.Aderențele 17,28 sunt raportate a fi mai frecvente după o intervenție chirurgicală deschisă decât laparoscopică, în timp ce herniile interne sunt mai frecvent observate după procedurile laparoscopice.1,17,19,36,39 herniile interne au o incidență raportată de 3% până la 16% la pacienți.37,44 locațiile posibile pentru herniile interne includ deschiderea mezocolonului transversal, prin care membrul Roux este adus să se conecteze la punga gastrică (67%); defectul mezenteric al intestinului subțire la locul jejunojejunostomiei (21%); și spațiul dintre mezocolonul transversal și mezenterul membrelor Roux (cunoscut sub numele de hernie Peterson; 7,5%).36,44 deoarece herniile interne pot fi evazive din imagistica radiologică de rutină (Figura 6) și devastatoare în natură, un prag scăzut pentru reexaminare este indicat la pacienții bariatrici cu durere inexplicabilă sau simptome de obstrucție intestinală. Herniile incizionale au fost raportate a fi cea mai frecventă complicație tardivă în bypass gastric deschis, apărând la 8,6% până la 20% dintre pacienți33,39; Cu toate acestea, această complicație a scăzut dramatic în era laparoscopică.

invaginația este o complicație tardivă rară și oarecum unică după bypass gastric care apare de obicei după o pierdere semnificativă în greutate.19,34,40,45 ratele de incidență raportate variază de la 0,1% la 1%; cu toate acestea, acestea pot fi mai mari, deoarece există o conștientizare crescută asociată cu complicația.46-48 este cel mai frecvent văzut la anastomoza jejunojejunală, unde membrul comun se telescopează în anastomoza jejunală într-un mod retrograd (distal față de proximal).19,46,49 pacienți cu chirurgie Post-bariatrică nu prezintă semnele clasice de scaun sângeros, dureri abdominale și masă palpabilă; cu toate acestea, detectarea precoce este posibilă cu imagistică (tomografie computerizată cu contrast), unde se poate observa semnul țintă clasic (Figura 7).47,49 acest diagnostic este, de asemenea, observat mai frecvent la femeile cu pierdere semnificativă în greutate.48,49 pacienți pot prezenta câțiva ani după operație.40 etiologia nu este bine înțeleasă, dar pare a fi multifactorială, implicând un punct de plumb (linii de sutură, aderențe, bolusuri alimentare) sau tulburări de motilitate din dezvoltarea stimulatorului cardiac ectopic care apare odată cu schimbarea anatomiei.19,40,45,50 un alt motiv posibil poate fi subțierea mezenterului intestinal care apare după operație din cauza pierderii în greutate care permite o mobilitate crescută a intestinului și o regiune instabilă în jurul locului membrului Roux.Managementul 40,47 poate fi laparoscopic sau deschis pentru a reduce invaginația cu sau fără enteropexie sau rezecția și revizuirea site-ului jejunojejunostomiei.49 există dovezi contradictorii cu privire la posibilitatea încercării managementului neoperator, deoarece un studiu retrospectiv a raportat că 43% dintre pacienții care au fost supuși explorării operative pentru un diagnostic radiologic de invaginație retrogradă nu au avut dovezi intraoperatorii ale acestei complicații; cu toate acestea, consecințele pentru întârzierea unui diagnostic de invaginație pot fi semnificative.40,49

o complicație GI postoperatorie tardivă observată la pierderea rapidă în greutate din chirurgia bariatrică este formarea pietrelor biliare.51,52 incidența dezvoltării calculilor biliari după intervenția chirurgicală bariatrică variază de la 22% la 71%.6,52,53 în evaluarea eficacității acidului ursodeoxicolic în reducerea formării calculilor biliari în stabilirea bandajului gastric și RNYGBP, studiile au arătat rate semnificativ mai mici de formare a calculilor biliari în aceste grupuri comparativ cu pacienții care au luat placebo sau, respectiv, ibuprofen.51,52 prin urmare, se recomandă utilizarea regulată a acidului ursodeoxicolic în timpul pierderii rapide în greutate (6 luni după RNYGBP) și se raportează că reduce rata de formare a calculilor biliari la mai puțin de 5%.28,54,55

sângerarea postoperatorie târzie de la ulcerații sau orice sursă GI apare la un timp mediu de 553 de zile după operație, deși poate apărea în orice moment după operație.38 de pacienți prezintă de obicei hematemeză, hematochezie sau melenă. Sângerarea este cel mai adesea rezultatul ulcerației marginale, anastomotice sau gastrice; cu toate acestea, tratamentul implică în primul rând măsuri de susținere. Abordările de Diagnostic și tratament trebuie să fie similare cu cele utilizate pentru orice pacient cu hemoragie gastro-intestinală, evaluarea și tratamentul endoscopic fiind abordările principale. Pentru ulcerele marginale, incidența este de 4%, cu un timp mediu până la diagnostic în urma intervenției chirurgicale între 22 și 36 de luni.56-58 factorii de risc identificați includ diabetul, fumatul și lungimea pungii gastrice.57 majoritatea pacienților prezintă dureri epigastrice, sângerări și vărsături, cel mai frecvent loc pentru formarea ulcerului marginal găsit la endoscopia superioară fiind (în frecvență descendentă) anastomoza gastrojejunală, membrul jejunal proximal adiacent anastomozei și punga gastrică.57 managementul este orientat medical și de obicei eficient cu eliminarea medicamentelor ulcerogene ofensatoare și utilizarea unui inhibitor al pompei de protoni ca agent unic sau combinat cu sucralfat; cu toate acestea, unii pacienți necesită îndepărtarea endoscopică a unui material de sutură atunci când sunt identificați sau revizuirea chirurgicală atunci când este refractară.57 utilizarea de rutină a inhibitorilor de acid postoperator poate reduce incidența pe termen scurt a ulcerelor marginale.56

durerea după operația de bypass gastric este o plângere frecventă și adesea pur și simplu rezultatul problemelor dietetice. Cu toate acestea, pot apărea și condiții care pun viața în pericol. O abordare atentă având în vedere acuitatea și severitatea durerii ar trebui să fie un efort de colaborare cu discuții timpurii cu un chirurg bariatric (figura 8).

deficiențele nutriționale care apar cu bypass-ul gastric sunt rezultatul unei anatomii parțiale malabsorbante, bypass-ul stomacului și o stare prelungită de foame. Deficitul de vitamina B12 este frecvent în absența suplimentării, precum și deficiențele de tiamină (vitamina B1), fier, calciu, cupru și vitamina D. 59,60 un sfert dintre pacienții dintr-un studiu retrospectiv s-au dovedit a avea niveluri scăzute de zinc seric, seleniu și vitamina A; cu toate acestea, acest lucru s-a rezolvat la majoritatea pacienților care au primit suplimente atunci când au fost evaluați la 2 ani după operație.61 într-un studiu retrospectiv recent al pacienților care au suferit rnygbp laparoscopic, 51,3% dintre pacienți au dezvoltat deficit de fier în decurs de 1 an după operație și 22,7% au dezvoltat anemie cu deficit de fier.62 deficitul de fier este asociat cu un aport alimentar inadecvat, o absorbție diminuată și pierderi fiziologice sau patologice.62 deficiențele pe termen lung nu sunt bine studiate, dar, în general, se îmbunătățesc odată cu stabilizarea greutății și a dietei și respectarea recomandărilor suplimentare.