perforarea se poate dezvolta devreme în cursul colecistitei acute (una sau două zile) sau poate apărea chiar la câteva săptămâni după debut. Cel mai frecvent loc de perforare este fundul, probabil din cauza alimentării sale slabe de sânge (60% din cazurile din studiul Derici și colab. ). Dacă perforația se localizează la fundus, este mai puțin probabil să fie acoperită de omentum, astfel încât bila și pietrele sunt susceptibile să se scurgă în spațiul peritoneal, așa cum sa întâmplat în acest caz. Dacă perforarea are loc la istm sau canal, este mai ușor sigilată de oment sau intestine și starea rămâne limitată la cadranul superior superior, cu formarea inflamației locale și a fluidului pericholecistic.

deoarece nu există simptome clasice și semne de perforare diagnosticul este o provocare. Durerea din cadranul superior superior, sensibilitatea palpabilă a cvadrantului superior superior sau febra ridicată pot indica un debut acut. Pe de altă parte, pacienții pot prezenta, de asemenea, slăbiciune, stare generală de rău și o masă palpabilă a cvadrantului superior superior, imitând o malignitate. Deoarece majoritatea acestor caracteristici sunt prezente și în colecistita acută, este dificil să se discrimineze clinic între pacienții cu vezică biliară perforată și cei cu colecistită acută necomplicată. O scădere bruscă a intensității durerii cauzată de ameliorarea presiunii intracholecistice ridicate ar putea anunța perforarea în conformitate cu Chen și colab. . Gore și colab sugerează că perforarea și formarea abceselor ar trebui suspectate la acei pacienți cu colecistită acută care devin brusc toxici și a căror stare clinică se constată că se deteriorează rapid. Tsai și colab. propunerea de a lua în considerare perforarea vezicii biliare, în special la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și cu un număr mare de neutrofile segmentate (>80%).

de asemenea, aparițiile sonografice ale perforării vezicii biliare sunt diverse și nespecifice. Acestea includ îngroșarea peretelui (>3 mm), distensie (cel mai mare diametru >3,5-4,0 cm), calculi biliari, resturi ecogene intracholecistice grosiere și dilatarea ductului biliar. Distensia vezicii biliare și edemul peretelui său pot fi primele semne detectabile de perforare iminentă. Semnul găurii (un defect în peretele vezicii biliare) este cea mai specifică constatare . O perforație intrahepatică este sugerată de prezența unui abces hepatic cu continuitate directă în vezica biliară sau care conține pietre ecogene în absența unui abces pericholecistic. De asemenea, imposibilitatea de a vizualiza vezica biliară în prezența unui abces hepatic este foarte sugestivă pentru o perforare intrahepatică.

deși ecografia rămâne examinarea inițială preferată pentru evaluarea perforației vezicii biliare suspectate, din păcate, deseori nu reușește să demonstreze perforația din cauza creșterii gazelor intestinale și a durerii. În cazul actual, sângele din și în jurul vezicii biliare a dus la o interpretare greșită a imaginii sonografice. În schimb, imagistica CT este cel mai sensibil instrument pentru diagnosticarea perforației vezicii biliare . Rezultatele scanării CT pot fi împărțite în modificări primare ale vezicii biliare, modificări pericholecistice și constatări ale organelor extra-vezicii biliare. Modificările primare ale vezicii biliare includ îngroșarea peretelui, îmbunătățirea peretelui, defectul peretelui, abcesul intramural, gazul intramural, hemoragia murală, prezența calculilor biliari, pietrele canalului biliar comun sau pietrele canalului chistic, membrana intraluminală și gazul intraluminal. Modificările pericholecistice includ blocarea pericholecistică a grăsimilor, colectarea lichidului pericholecistic, abcesul pericholecistic sau formarea bilomului și prezența pietrelor extraluminale. Constatările în alte organe decât vezica biliară constau în îmbunătățirea ficatului pericholecistic, abcesul hepatic, tromboza venei portale, îngroșarea murală reactivă a organului gol adiacent (flexia hepatică a colonului și a duodenului), prezența ganglionilor limfatici, aerul liber intraperitoneal, ascita, ileus și sindromul Mirizzi . Semnele de perforare a vezicii biliare pot fi împărțite în semne directe și indirecte: demonstrarea fie a calculilor în afara vezicii biliare, fie a unui segment rupt al peretelui vezicii biliare sunt indicatori direcți conform Pedrosa și colab . Indicatorii indirecți includ prezența unui abces în afara vezicii biliare și prezența calculilor biliari împreună cu îngroșarea peretelui vezicii biliare. În cazul actual, cel mai bun indiciu de diagnostic al primei scanări CT a fost lichidul hiperdens interpretat greșit care înconjoară vezica biliară, ficatul și splina. Măsurarea valorilor de atenuare ar fi trebuit să conducă la diagnosticarea sângelui atât în interiorul, cât și în jurul vezicii biliare, susținând diagnosticul corect.

diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală sunt factorii cheie pentru scăderea mortalității și morbidității în gestionarea colecistitei acute cu perforarea vezicii biliare. Ambele s-au îmbunătățit semnificativ în ultimele decenii. Acest lucru se datorează parțial schimbării paradigmelor de tratament din ultimii ani, cu un număr mai mare de colecistectomii efectuate pentru colelitiaza simptomatică comparativ cu trecutul, dar și rezultatul unor posibilități de diagnostic mai bune prin utilizarea scanărilor CT.

În ciuda acestei evoluții, gestionarea pacienților cirotici cu perforație a vezicii biliare – ca în acest caz – rămâne o provocare mai mare. Edemul peretelui vezicii biliare, leucopenia cauzată de hipersplenism și prezența ascitei care predispun la peritonita bacteriană spontană fac diagnosticul de perforare a vezicii biliare mai dificil decât în populația generală . În plus, pacienții cirotici au o rată mai mare de complicații intraoperatorii și postoperatorii. La pacienții cirotici Child-Pugh A și B care suferă colecistectomie laparoscopică, mortalitatea globală nu diferă statistic de cea a populației generale. Pe de altă parte, rata globală a morbidității a fost de 21% comparativ cu 8% pentru populația generală în meta-analiza Silva și colab. . La pacienții cu ciroză Child-Pugh C, rata mortalității după colecistectomie pentru colecistită acută este de până la 17% -25%. Din acest motiv, tratamentele mai puțin invazive, cum ar fi aspirația percutanată a vezicii biliare și drenajul colecistostomiei, au fost recomandate pentru ciroza hepatică avansată . Bărbatul de 49 de ani din cazul actual avea Child-Pugh o ciroză hepatică alcoolică. El a suferit colecistectomie deschisă și nu a avut complicații postoperatorii.

În concluzie perforația vezicii biliare este o afecțiune rară, dar foarte gravă și trebuie diagnosticată și tratată cât mai curând posibil pentru a scădea morbiditatea și mortalitatea. Cel mai important instrument de diagnosticare este o scanare CT timpurie, urmată de colecistectomie în regim de urgență.