de Scott Kaar, MD

PCL (ligamentul cruciat posterior), deși nu la fel de bine cunoscut ca este vecin apropiat ACL (ligamentul cruciat anterior) este o structurată surprinzător de frecvent rănită, inclusiv ruptura PCL.

anatomia și funcția PCL

PCL este unul dintre cele două ligamente majore care traversează (de aici termenul cruciat) în centrul genunchiului. Se conectează pe osul coapsei (femurul) din partea din față a genunchiului și se atașează la osul inferior al piciorului (tibia) din spatele genunchiului.

„posteriorul” din PCL se referă la inserția sa pe spatele tibiei. Deși apare ca un singur ligament mare, la o inspecție atentă, există în mod normal 2 pachete descrise din care este format ligamentul. Aceste 2 pachete par să aibă diferite puncte de tensiune maximă în timpul gama genunchi de mișcare. Acest lucru are implicații asupra tehnicii de reconstrucție a PCL. Există, de asemenea, 2 ligamente mai mici asociate cu PCL cunoscute sub numele de ligamente meniscofemorale, deoarece se atașează între osul coapsei (femur) unde PCL face și menisci (cartilaj dur absorbant de șoc situat în articulația genunchiului). Aceste structuri oarecum variabile oferă o rezistență suplimentară semnificativă funcției PCL.

PCL este un ligament extrem de puternic și este de fapt de 1,5 ori dimensiunea ACL mai frecvent discutate. Rolul principal al PCL este de a menține capetele celor 2 oase ale genunchiului (tibia și femurul) centrate unul pe celălalt în timpul activităților normale ale genunchiului. Mai exact, PCL rezistă mișcării înapoi a piciorului inferior. Spre deosebire de ACL, care este în principal funcțional în timpul anumitor activități sportive cu risc ridicat, PCL este important și funcționează aproape tot timpul chiar și în timpul mersului simplu.

ce altceva poate fi rănit împreună cu o lacrimă PCL?

o ruptură PCL poate apărea izolat, cu toate acestea leziunile mai grave și cele care implică adesea o mișcare de răsucire în timpul leziunii pot deteriora alte structuri din genunchi. Cel mai important dintre acestea implică ruperea altor ligamente din genunchi, cum ar fi un ACL rupt sau ligamentele exterioare (laterale) ale genunchiului. Când se întâmplă acest lucru, leziunea nu mai este considerată o lacrimă PCL izolată și are șanse mult mai mari de a necesita tratament chirurgical avansat.

cine suferă cel mai frecvent o lacrimă PCL?

un atlet în aproape orice sport este susceptibil la o lacrimă PCL, mai ales dacă este unul în care există riscul de contact cu piciorul inferior. Exemple comune ar include Fotbal, rugby și cel mai frecvent fotbal. De fapt, 2% din toți participanții la combinarea NFL au dovezi ale unei rupturi PCL la un moment dat în trecut. Există aproximativ 20 de leziuni PCL în fiecare sezon în NFL. Ele apar mai frecvent în timpul competiției de joc. Marea majoritate a acestor leziuni nu necesită o intervenție chirurgicală pentru a reconstrui genunchiul. În mod similar, lacrimile PCL reprezintă aproximativ 5% din toate leziunile genunchiului din rugby.doar în ultimul an, mulți sportivi notabili din NFL au avut o lacrimă PCL, cum ar fi Reggie Bush de la New Orlean ‘ s Saints și Felix Jones de la Dallas Cowboys, niciunul dintre ei nu a necesitat o intervenție chirurgicală. Pe de altă parte, San Diego Chargers în afara linebacker Shawne Merriman a suferit o leziune PCL complicată de o leziune asociată a ligamentului lateral (în afara genunchiului) cu care nu a putut să se joace și a trebuit să fie supus unui tratament chirurgical extins pe.

diagnostic

un atlet va descrie o istorie de a fi lovit pe partea din față a piciorului inferior, care se încadrează direct pe genunchi cu genunchiul îndoit sau o leziune hiperextensie așa cum este descris anterior. Adesea, un antrenor atletic cu experiență, care este prezent la practica sau competiția sportivului rănit, va recunoaște mecanismul rănirii așa cum apare. Spre deosebire de o leziune ACL, în timpul unei rupturi PCL, de obicei nu se aude „pop” audibil.

imediat după leziune, va exista umflarea genunchiului (efuziune) de la sângerare în genunchi din vasele de sânge rupte din ligamentul rănit. Leziunea acută va fi dureroasă și pacientul își poate ține genunchiul ușor îndoit pentru confort. Durerea experimentată poate fi, de asemenea, în partea din spate a genunchiului, în funcție de locația lacrimii. În cazul unei rupturi mai vechi care a apărut cu mult înainte de evaluare, pacientul se poate plânge de instabilitate sau de o senzație de cedare a genunchiului. De asemenea, se pot plânge de durere care poate fi și în partea din față a genunchiului.

când este examinat, semnul distinctiv al unei rupturi PCL este că piciorul inferior (tibia) se îndoaie înapoi în raport cu capătul osului coapsei (femurul). Cât de mult scade tibia depinde de gravitatea leziunii și are implicații majore în tratament, așa cum se va discuta mai jos. De asemenea, pot exista dovezi de instabilitate suplimentară dacă alte ligamente sunt rănite, așa cum se vede în leziunile mai severe. Acest lucru poate provoca rotația anormală a genunchiului la examen într-un plan corespunzător structurilor rănite suplimentar. Dacă este prezentă și o leziune ACL, atunci tibia va fi slăbită atunci când este trasă înainte (testul Lachman).

clasificările rupturii PCL

o lacrimă PCL este clasificată în câteva moduri diferite. O modalitate simplă este de a le descrie fie ca o ruptură PCL izolată, în care numai PCL este rănită, fie ca o leziune combinată a ligamentului. O leziune combinată a ligamentului ar implica o ruptură a PCL și cel puțin un alt ligament rănit. Un exemplu comun ar fi o leziune a ligamentului PCL și lateral, așa cum s-a întâmplat cu Shawne Merriman.

leziunile PCL pot fi, de asemenea, clasificate ca I, II sau III. Leziunile de gradul I și II sunt lacrimi parțiale ale PCL.

• gradul I se referă la doar câțiva mm de cădere a tibiei înapoi
• leziunile de gradul II se referă la căderea tibiei la nivelul de culoare cu capătul osului coapsei (femur). Aceasta corespunde aproximativ la 1 cm de cădere înapoi.
• o leziune de gradul III semnifică o ruptură completă și tibia se îndoaie înapoi și mai departe. Este posibil ca atunci când apare o leziune de gradul III, să existe și alte ligamente rupte împreună cu PCL. Este important să se examineze tipul de leziune PCL pe care o suferă un atlet, deoarece există implicații semnificative ale tratamentului, în special pentru o leziune de gradul III sau ligament combinat.

provoacă

o ruptură PCL apare atunci când o lovitură directă în partea din față a genunchiului sau piciorului chiar sub genunchi (tibia) creează o forță bruscă mare îndreptată înapoi. Acest lucru pune o cantitate semnificativă de stres pe PCL. Stresul în ligament este chiar mai mare atunci când genunchiul este flexat (îndoit) închis la 90 de la sută. Ligamentul cruciat posterior se întinde apoi până la punctul de eșec mecanic, care este considerat o lacrimă. Acest lucru se poate întâmpla atunci când cineva este abordat în fotbal sub genunchi din față sau când cineva din orice sport aterizează forțat direct pe genunchi, cu genunchiul îndoit simultan. PCL se poate rupe, de asemenea, în acest mod atunci când într-o coliziune frontală a autovehiculului, tabloul de bord al vehiculului lovește direct de genunchi.

uneori PCL poate fi întins și ulterior rupt de hiperextensie forțată (îndoirea înapoi dincolo de drept) care apare la genunchiul sportivului. Acest lucru poate apărea atunci când, în fotbal, un jucător este lovit pe picioare chiar sub genunchi din față și genunchiul se hiperextinde, deoarece piciorul este ferm plantat pe suprafața de joc. Acest mecanism, mai ales atunci când genunchiul se răsucește în timpul rănirii, poate duce la ruperea altor structuri importante ale genunchiului dincolo de simplul PCL.

tratamentul leziunilor PCL

tratamentul inițial

inițial, tratamentul leziunilor sportive folosind principiul P. R. I. C. E. – protecție, repaus, înghețare, compresie, elevație poate fi aplicat unei rupturi PCL.

lacrimă parțială

o lacrimă parțială PCL, gradul I și II, sunt de obicei tratate non-operativ cu un curs lung de terapie fizică intensivă pentru a întări mușchii din jur care controlează genunchiul. Lacrimile PCL Complete necesită adesea tratament chirurgical pentru a recâștiga stabilitatea genunchiului. Când PCL scoate o bucată mică de os din partea din spate a piciorului inferior (avulsie tibială), PCL poate fi reparat chirurgical. În cazul în care fragmentul osos este suficient de mare un șurub poate fi loc pentru a fixa bucata de os avulsed înapoi în cazul în care a fost inițial. Cu toate acestea, în majoritatea leziunilor PCL, ligamentul se rupe în mijlocul structurii. În acest caz, PCL trebuie reconstruit, ceea ce se referă la înlocuirea întregului ligament cu ceea ce este cunoscut sub numele de grefă.

tratament când sunt prezente alte leziuni

când este prezentă o leziune ligamentară combinată, tratamentul este aproape întotdeauna chirurgical. Toate structurile rănite care nu se vindecă trebuie abordate la operație, altfel reconstrucția PCL va avea un risc ridicat de eșec odată ce sportivul revine la participarea sportivă. În această situație, este important ca sportivul rănit să fie evaluat de un specialist ortoped instruit în medicina sportivă, deoarece tratamentul chirurgical al acestor leziuni poate fi extrem de complex și poate prezenta un risc semnificativ pentru nervii și arterele majore din jurul genunchiului.

testele imagistice pentru a ajuta la diagnosticarea

radiografiile standard ale genunchiului sunt întotdeauna importante pentru a obține. Acestea sunt necesare pentru a exclude fracturile și pentru a căuta dovezi ale altor leziuni care pot fi prezente. Atunci când o leziune PCL este de lungă durată, prezentă de ani de zile, există o tendință ca genunchiul să dezvolte artrită. Acesta este în special cazul sub capacul genunchiului (articulația patellofemorală) și pe interiorul genunchiului (partea mediană). Xrays poate vedea îngustarea unei articulații și a pintenilor osoși care indică artrita asociată cu o leziune PCL veche. Uneori, obținerea unui Xray lateral (vedere laterală) cu o forță înapoi pe piciorul inferior, cunoscută sub numele de vederi de stres posterior, este utilă pentru a cuantifica cantitatea de sag înapoi. Acest lucru poate ajuta uneori la gradarea rănirii mai precis.un RMN este util pentru a evalua structurile ligamentoase ale genunchiului, nu doar PCL. De asemenea, poate evalua meniscii și suprafețele cartilajului genunchiului pentru artrită. Când tocmai a apărut o leziune PCL, PCL va arăta rupt pe RMN. Cu toate acestea, PCL are o capacitate remarcabilă de a se vindeca și cu cât este mai departe de leziune un RMN, cu atât PCL va apărea mai puțin remarcabil pe RMN. De fapt, o leziune PCL veche care a avut loc cu luni sau ani în urmă poate apărea ca fiind normală pe un RMN, în ciuda dovezilor clare ale unei leziuni PCL la examenul clinic.

tratamentul neoperator

tratamentul neoperator al unei rupturi parțiale PCL implică o perioadă de imobilizare a genunchiului urmată de un tratament intensiv de către un kinetoterapeut calificat. O scurtă perioadă de imobilizare a genunchiului într-o bretele sau chiar uneori o distribuție poate fi necesară pentru a permite PCL să se vindece mai întâi. Accentul timpuriu în terapia fizică este pe reducerea umflăturii genunchiului și obținerea unei game complete de mișcare a genunchiului. După aceasta, accentul terapiei fizice devine întărirea musculaturii înconjurătoare a genunchiului care asigură stabilizarea dinamică. Cel mai important este întărirea cvadricepsului, deoarece acestea trag tibia într-o direcție înainte (anterioară) și, prin urmare, contracarează căderea înapoi a tibiei văzută atunci când un PCL este rupt. De asemenea, stabilizarea miezului și a șoldului sunt importante pentru a recâștiga controlul maxim asupra întregii extremități inferioare. Acest lucru ajută, de asemenea, dezvoltă acest control muscular pentru sportul lor și pentru a maximiza performanțele atletice. În multe cazuri, un atlet rănit poate reveni la participarea sportivă în aproximativ 4-6 săptămâni, deși acest lucru poate fi mai scurt sau mai lung, în funcție de cât de gravă este accidentarea și de cât de bine răspunde sportivul la terapie.

tratamentul operativ pentru o lacrimă PCL izolată

în majoritatea cazurilor de leziune PCL completă se efectuează un tratament chirurgical. Cel mai frecvent acest lucru necesită îndepărtarea ligamentului rupt și un nou ligament care trebuie reconstruit în locul vechiului ligament. Noua grefă de ligament poate fi din mai multe surse, cu toate acestea cel mai frecvent este o alogrefă (grefă de țesut de la un donator cadaveric). Ce țesut alogreft specific este la discreția chirurgului operator și poate fi luat de la unul dintre diferitele tendoane ale gleznei sau de la tendonul cvadriceps la genunchi. Apoi PCL rănit este îndepărtat cu ajutorul artroscopului (camera mică) folosind câteva incizii foarte mici. Orice alte leziuni asociate cartilajului și meniscului pot fi tratate în același timp. Apoi se creează un tunel la capătul osului coapsei (femur) unde PCL se atașează. Osul în care PCL se atașează la partea din spate a piciorului inferior (tibia) este, de asemenea, pregătit pentru a primi grefa. Noua grefă PCL este apoi conectată la os la fiecare capăt cu unul dintre diferitele dispozitive de fixare (șuruburi sau capse) și, prin urmare, recreează PCL. Deoarece o mare parte din intervenția chirurgicală pentru reconstrucția PCL se efectuează în partea din spate a genunchiului, există un risc mai mare de leziuni ale nervilor sau vaselor de sânge decât în majoritatea intervențiilor chirurgicale la genunchi. Este important ca un atlet să fie verificat atât în timpul, cât și după intervenția chirurgicală, încât să nu se producă deteriorarea uneia dintre aceste structuri importante.

există unele controverse aprig dezbătute în reconstrucție PCL. Acestea implică utilizarea unei singure grefe mari sau a unei grefe duble cu 2 membre mai mici. Există unele dovezi că grefa cu pachet dublu poate fi mai puternică din punct de vedere mecanic. Cu toate acestea, nu au existat dovezi clinice că pacienții se descurcă mai bine cu unul față de celălalt.

o altă controversă implică modul în care grefa este atașată la partea din spate a tibiei. O tehnică implică efectuarea intervenției chirurgicale aproape în întregime prin incizii mici cu ajutorul artroscopului. Cealaltă tehnică (incrustarea tibială) implică efectuarea unei incizii mai mari în partea din spate a genunchiului și atașarea directă a noii grefe PCL în acel moment. Există unele dovezi că efectuarea intervenției chirurgicale în acest mod este mai avantajoasă din punct de vedere mecanic pentru grefă. Grefa s-ar putea să nu fie întinsă la fel de mult și poate avea o rată mai mică de eșec. Tehnica ideală a reconstrucției PCL poate varia oarecum de la caz la caz și, prin urmare, ar fi discutată în mod normal cu chirurgul de medicină sportivă care tratează.

recuperarea după un tratament operativ

recuperarea după tratamentul chirurgical al unei rupturi PCL necesită un curs lung de terapie fizică. Tratamentul inițial se concentrează pe recâștigarea gamei de mișcare și scăderea umflăturii în și în jurul genunchiului. Recalificarea timpurie a cvadricepsului este foarte importantă pentru a recâștiga controlul genunchiului. Apoi, pe parcursul lunilor de reabilitare este progresat la un program funcțional, cu scopul de a reveni un atlet la sportul lor. Acest lucru durează adesea 6 luni până la un an de reabilitare. La începutul revenirii la participarea sportivă, un sportiv poate purta o proteză de protecție, deși pentru cât timp este determinat de chirurgul care efectuează reconstrucția chirurgicală.

PCL genunchi prejudiciu – tot ce vrei să știi

sportivi profesioniști cu lacrimi PCL:

steaua Fremantle Michael Walters este setat să rateze restul 2017 AFL sezon, cu antrenorul Dockers Ross Lyon confirmând că mijlocașul a suferit o accidentare PCL împotriva Hawthorn. Walters a șchiopătat pe bancă în a doua jumătate a celor 52 de puncte ale echipei sale …australianul de Vest Michael Walters suferă o accidentare PCL la sfârșitul sezonului în pierderea lui Fremantle în fața Hawthorn-Fox Sports

… în 2014 (o selecție din runda a doua în NAB AFL National draft-pick 36 în general). S-a luptat cu accidentarea de când a ajuns la Arden St, având o intervenție chirurgicală pe ambii umeri în primul său sezon. El a fost în medie 14 eliminări un joc în AFL înainte de PCL lui … tânăr Roo afară pentru sezonul cu PCL – AFL.com.au

după ce și-a rupt PCL-ul, accidentarea de „șase până la opt săptămâni” înseamnă că jucătorul va fi eligibil pentru a reprezenta Noua Zeelandă în Cupa Mondială a Ligii de rugby la sfârșitul anului. Cu doar șapte săptămâni de fotbal regulat stânga și Warriors foarte puțin probabil să … accident Ward runda 19: Shaun Johnson vești bune, Jacob Liddle rănește umăr-Fox Sports

vânt WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluarea și tratamentul leziunilor ligamentului cruciat posterior: revizuit. Am J Sport Med. 2004 Octombrie-Noiembrie; 32 (7):1765-75.

Parolie JM, Bergfeld JA. Rezultatele pe termen lung ale tratamentului neoperator al leziunilor izolate ale ligamentului încrucișat posterior la atlet. Am J Sport Med. 1986;14:35-38.Matthew J. Matava, Evan Ellis și Brian Gruber. Tratamentul chirurgical al lacrimilor ligamentului cruciat Posterior: o tehnică în evoluție J. Am. Acad. Ortopedie. Surg., Iulie 2009; 17: 435-446.

Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. Istoricul natural al leziunilor acute, izolate, netratate chirurgical ale ligamentului cruciat posterior: un studiu prospectiv. Am J Sport Med. 1999;27:276-283.