pe baza dovezilor clinice, utilizarea terapiei cu oxigen cu flux mare (HFO) prin canula nazală cu flux mare (HFNC) la pacienții adecvați poate îmbunătăți oxigenarea, reduce activitatea de respirație a pacientului și poate servi ca o alternativă la forme mai invazive de tratament, cum ar fi ventilația mecanică.

de Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C

îmbunătățirea schimbului de gaze și scăderea activității de respirație sunt puncte finale clinice atunci când se gestionează pacienții cu compromis respirator. Administrarea oxigenului a fost una dintre cele mai frecvente intervenții utilizate în ultimele decenii. Aproape fiecare pacient admis la un departament de urgență sau la o unitate de terapie intensivă este plasat pe o formă de administrare a oxigenului. Adesea, alegerile sunt de a furniza oxigen printr-o mască sau o formă mai agresivă de management clinic, cum ar fi ventilația neinvazivă (NIV) sau ventilația mecanică.cu toate acestea, un sistem de terapie cu oxigen cu flux mare (HFO) poate furniza un amestec de aer/oxigen cu flux mare printr-o canulă nazală sau un adaptor traheal, oferind o alternativă la alte forme de ventilație. Prin furnizarea de debite de până la 60 LPM, umiditate moleculară ridicată și livrare precisă de oxigen, HFO poate reduce nevoia de ventilație și intubație neinvazivă la populațiile selectate de pacienți.

Din punct de vedere istoric, dispozitivele de livrare a oxigenului au fost etichetate fie ca debit redus, fie ca debit mare, pe baza aplicației de proiectare. Fiecare dintre aceste sisteme are avantaje și datorii inerente în comparație între ele. Sistemele cu debit redus sunt adesea mai confortabile, dar capacitatea de a furniza o concentrație precisă de oxigen în diferite modele de respirație respiratorie este limitată.

un sistem cu flux mare poate furniza concentrații foarte precise de oxigen, dar este adesea incomod și deranjant. Recent, a fost dezvoltat un dispozitiv de livrare a oxigenului care poate furniza concentrații precise de oxigen la diferite debite și poate oferi un nivel de confort pacientului. De asemenea, poate furniza o presiune pozitivă expiratorie finală (PEEP) care poate atela căile respiratorii conducătoare sau poate recruta Alveole prăbușite. Deoarece utilizează un sistem de umidificare moleculară, poate crește livrarea umidității și poate promova mucokineza, contribuind astfel la prevenirea conectării mucoase. HFO crește confortul pacientului în timpul administrării de oxigen și poate permite unor pacienți care sunt dependenți de NIV să mănânce sau să primească îngrijiri medicale fără o potențială desaturare care poate pune viața în pericol.

HFO constă dintr-o canulă nazală încălzită, umidificată cu debit mare (HFNC) care poate furniza până la 100% oxigen încălzit și umidificat la un debit maxim de 60 LPM prin vârfuri nazale sau canule. Un blender de aer / oxigen poate oferi o livrare precisă a oxigenului, independent de cerințele fluxului inspirator al pacientului. Pe baza diferitelor modele de banc și pacient, poate fi generată o presiune pozitivă expiratorie finală. În aceste modele, pentru aproximativ fiecare 10 litri de debit livrat, se obține aproximativ 1 cm/H2O de presiune pozitivă.

pe piață

un element cheie pentru utilizarea clinică a oxigenului nazal la fluxuri mari este umidificarea sa eficientă. Primele două sisteme comerciale hfnc pentru adulți concepute pentru a furniza fluxuri cu umidificatoare însoțitoare au apărut în 2000, fabricate de Salter Labs și Vapotherm.

astăzi, Salter oferă canula cu debit mare pentru adulți 1600HF, care permite livrarea eficientă a fluxurilor de oxigen până la 15 LPM, potrivit companiei. Dispozitivul, conceput pentru uzura pe termen lung, dispune de un tub de fixare a capului canalului de siguranță mai mare, cu o piesă îmbunătățită a rezervorului.între timp, sistemul Vapotherm 2000i High Flow Therapy (HFT) permite ca gazele cu debit mare să fie livrate prin canula nazală în timp ce încălzesc și saturează fluxul de gaz. 2000i folosește un nazofaringe ca rezervor de gaz, care împiedică diluarea gazului Inspirator prin gazul expirator rămas, potrivit companiei. Aparatul oferă un interval de debit de până la 40 LPM cu umiditate relativă de 95% până la 100% și un interval de temperatură de la 33 la 43 la 43 la 4 (~91 la 109 la 109 la sută), fără răcirea sau uscarea căilor respiratorii.

În plus, Vapotherm oferă acum fluxul de precizie de căldură cu debit mare și dispozitiv de umidificare pentru livrarea de gaze neinvazive. La fel ca 2000i, Precision Flow oferă o gamă de debit de 1 până la 40 LPM. Dispozitivul, care dispune de un circuit de pacient de unică folosință, oferă clinicienilor măsurători precise ale temperaturii și debitului și este echipat cu un blender de oxigen încorporat și senzor de oxigen. Tubul de livrare al debitului de precizie este proiectat cu aer înconjurat de două canale umplute cu apă și permite vaporilor de apă moleculari să treacă în fluxul de gaz, dar fără contact între sursa de apă și gazul de respirație, potrivit Vapotherm.

Teleflex oferă terapie cu canulă nazală cu flux ridicat prin sistemul său de umidificare Comfort Flo. Sistemul este conceput pentru a asigura un flux continuu de terapie cu oxigen încălzită și umidificată la pacienții nou-născuți prin intermediul pacienților adulți, potrivit Teleflex. Comfort Flo lucrează cu umidificatorul încălzit ConchaTherm Neptun al companiei pentru a furniza debite de până la 40 LPM printr-o linie de canule nazale speciale. Clinicienii sunt capabili să monitorizeze și să ajusteze temperatura căilor respiratorii și controlul gradientului pentru a personaliza terapia HFO.

canula nazală cu flux mare Optiflow de Fisher& Paykel a început utilizarea clinică în 2006. Canula Optiflow este proiectată cu o gaură largă pentru a furniza o gamă completă de fluxuri de gaz de până la 60 LPM. Optiflow a fost proiectat cu Fisher & conceptul Paykel de umiditate optimă în minte, care permite oxigenului cu debit mare și gazului să fie livrate confortabil direct în nări. Umiditatea optimă reflectă ceea ce F&p numește „echilibrul natural al temperaturii și umidității care apare în plămânii adulți sănătoși.”Această temperatură optimă (37 ct/98,6 CT) și umiditatea (44 mg/L) îmbunătățesc toleranța pacientului și optimizează clearance-ul mucociliar, conform Fisher & Paykel.

sistemul integrează umidificarea încălzită și amestecul de precizie aer / oxigen prin canula nazală. În timp ce umidificarea îmbunătățește toleranța pacientului și clearance-ul secreției căilor respiratorii, fluxul ridicat de gaz „conduce livrarea precisă a oxigenului, spălarea spațiului mort anatomic și furnizarea unei presiuni pozitive la nivel scăzut al căilor respiratorii.”

potrivit lui Fisher& Paykel, eficacitatea terapiei cu HFO folosind HFNC poate duce la îmbunătățirea oxigenării la pacienți, combinată cu mai puține desaturări, volume pulmonare îmbunătățite, rate respiratorii îmbunătățite, reducerea duratei de ședere a UCI și reducerea costului tratamentului.

aplicație clinică

livrarea de oxigen cu flux mare a fost utilizată clinic într-un spectru larg de arene de îngrijire a pacienților. Acesta a fost administrat populațiilor de pacienți din unitățile de îngrijire critică, departamentele de urgență și scenariile de sfârșit de viață și, recent, a migrat în mediul de îngrijire la domiciliu. În populația adultă de îngrijire critică, au existat mai multe studii care au demonstrat rezultate pozitive, utilizarea post-HFO.

într-un studiu din 2013 privind oxigenul cu flux mare prin intermediul dispozitivelor HFNC pentru pacienții adulți și perinatali, Ward a concluzionat că HFO a avut următoarele efecte terapeutice:

• fracția crescută de oxigen inspirat (FiO2)
  • fluxul de intrare a gazului previne antrenarea secundară a aerului din cameră;
  • oferă rezervoare de oxigen anatomice folosind nazofaringe și orofaringe;
  • spălarea din spațiul mort al căilor respiratorii;
• dezvoltarea unui efect CPAP
  • scade atelectazia;
  • îmbunătățirea ventilației pulmonare-perfuzie;
  • scade activitatea de respirație: contracarează PEEP intrinsec;
• confort sporit al pacientului
  • încălzit și oxigenul nazal umidificat poate fi mai bine tolerat, în special cu fluxuri >6 LPM.

Roca et al au comparat HFNC cu terapia convențională cu oxigen prin intermediul unei măști la 20 de pacienți cu îngrijire critică și au demonstrat că Hfnc prin Optiflow a fost mai bine tolerat și mai confortabil decât o mască de oxigen. HFNC a fost, de asemenea, asociat cu o îmbunătățire a oxigenării și o reducere a frecvenței respiratorii.

Kernick și Magarey au compilat o revizuire sistematică care a examinat opt studii care au comparat terapia cu oxigen cu HFNC la pacienții adulți cu terapie intensivă. Studiul a demonstrat că HFNC poate fi utilizat pentru a îmbunătăți oxigenarea la pacienții adulți cu îngrijire critică.

într-un crossover randomizat de 50 de pacienți ventilați mecanic considerați adecvați pentru eliberarea ventilatorului, Tiruvoipati et al au demonstrat că HFNC a fost la fel de eficient în asigurarea oxigenării ca un sistem convențional de oxigen și a fost mai bine tolerat de pacienți. În plus, șase studii de caz asupra pacienților adulți cu îngrijire critică au demonstrat o oxigenare îmbunătățită și o reducere a frecvenței respiratorii sau a dispneei.

Lenglet et al au examinat utilizarea HFO în departamentul de urgență pentru pacienții cu insuficiență respiratorie acută care pot beneficia de ventilație neinvazivă. Pe lângă capacitatea de a genera flux ridicat și concentrație de oxigen suplimentar, HFNC generează un nivel scăzut de presiune pozitivă a căilor respiratorii, în special cu gura închisă. La pacienții hipoxemici, HFNC poate oferi un sprijin eficient, cu o mai mare ușurință de utilizare și confort pentru pacient decât tehnicile care necesită o mască de față strânsă.

administrarea de oxigen cu flux mare a fost, de asemenea, utilizată în arena Clinică de sfârșit de viață. Într-un studiu recent realizat de Peters și colab., s-a demonstrat că pacienții care ar fi fost tratați prin NIV au fost menținuți cu succes cu HFO. NIV este de obicei inițiat în setarea UCI, astfel încât este obișnuit ca un pacient cu starea do-not-reanimate (DNR) sau do-not-intubate (DNI) să fie admis sau transferat la UTI special pentru luarea în considerare a NIV. Acest studiu a urmărit identificarea pacienților cu DNI cu insuficiență respiratorie hipoxemică care ar putea beneficia de HFNC înainte de a trece la NIV. Obiectivul studiului a fost de a evalua eficacitatea HFNC la pacienții cu DNI cu hipoxemie și hipercapnie ușoară, necesitatea escaladării la NIV, parametrii ventilației și schimbului de gaze și toleranța pacientului. Rezultatul acestui studiu a arătat că terapia cu oxigen hfnc umidificată poate oferi o oxigenare adecvată pentru mulți pacienți cu insuficiență respiratorie hipoxemică și poate fi o alternativă la NIV pentru pacienții care refuză intubația.

în prezent, la rețeaua Spitalului Lehigh Valley, inventarul nostru de echipamente pentru departamentul de îngrijire respiratorie are 20 de sisteme HFO. În anul calendaristic 2012, am utilizat HFO pe 510 pacienți. Majoritatea acestor pacienți primesc HFNC în unitățile de îngrijire critică. HFO prin adaptor de traheotomie a fost aplicat la 25 de pacienți. Pacienții la care obiectivele de oxigenare au fost menținute prin HFO au petrecut cu 7,2 zile mai puțin în UTI decât pacienții care au avut nevoie de escaladarea terapiei (ventilație mecanică sau NIV). Majoritatea pacienților care au fost plasați pe HFO au fost plasați pe acesta pentru punctul final de oxigenare. Un număr mic au fost administrate HFO pentru a combate munca crescută de respirație și pentru a spori eliminarea secreției.

concluzie

terapia cu oxigen cu flux mare permite clinicianului să furnizeze oxigen precis într-o gamă largă de populații de pacienți și arene de tratament. Este o intervenție de tratament pe care toți clinicienii de îngrijire respiratorie ar trebui să o aibă în arsenalul lor de terapie atunci când tratează pacienții cu hipoxemie ușoară până la moderată. Pe baza dovezilor clinice, utilizarea terapiei HFO la pacienții adecvați poate îmbunătăți oxigenarea și poate reduce activitatea de respirație a pacientului fără a fi nevoie de ventilație neinvazivă sau invazivă. În plus, poate reduce durata șederii UCI la unii pacienți. Trebuie efectuate studii clinice mai ample pentru a determina impactul său complet asupra rezultatelor pacientului.

RT

Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C, este coordonatorul educațional și decanul de wellness, servicii de îngrijire respiratorie, pentru rețeaua de sănătate Lehigh Valley Din Allentown, Pa. Pentru informații suplimentare, contactați

1. Wettstein RB, SHELLEDY DC, Peters JI. Concentrațiile de oxigen livrate folosind canule nazale cu debit redus și cu debit mare. Îngrijirea Respirației. 2005;50(5):604-609.
2. Chanques G, Constantin JM, Sauter M J, și colab. Disconfort asociat cu terapia cu oxigen cu flux ridicat subumidificat la pacienții cu afecțiuni critice. Terapie Intensivă Med. 2009;35(6):996-1003.
3. Parke R, McGuinness s, Eccleston M. terapia nazală cu flux ridicat oferă o presiune pozitivă a căilor respiratorii la nivel scăzut. Br J Anaesth. 2009;103(6):886-90.
4. Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. Un studiu preliminar randomizat controlat pentru a evalua eficacitatea oxigenului nazal cu flux mare la pacienții cu terapie intensivă. Îngrijirea Respirației. 2011;56(3):265-270.
5. Waugh JB, Granger WM. O evaluare a 2 noi dispozitive pentru terapia cu gaz cu flux mare nazal. Îngrijirea Respirației. 2004;49(8):902-906.
6. Ward J. administrarea de oxigen cu flux mare de către canula nazală pentru pacienții adulți și perinatali. Îngrijirea Respirației. 2013;58(1):98-122.
7. Salter Labs. http://www.salterlabs.com.
8. Vapotherm Inc. http://www.vtherm.com.
9. Teleflex Inc. http://www.teleflex.com.
10. Fisher& Paykel Healthcare Ltd. http://www.fphcare.com.
11. Roca o, Riera J, Torres F, Masclans JR. terapia cu oxigen cu flux mare în insuficiența respiratorie acută. Îngrijirea Respirației. 2010;55(4):408-413.
12. Kernick J, Magarey J. care sunt dovezile pentru utilizarea oxigenului canulei nazale cu flux mare la pacienții adulți admiși în unitățile de îngrijire critică? O revizuire sistematică. Aust Crit Îngrijire. 2010;23(2):53-70.
13. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. oxigen nazal cu flux Mare vs mască de față cu flux mare: un studiu încrucișat randomizat la pacienții extubați. J Crit Îngrijire. 2010;25(9):463-468.
14. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Umidificat oxigen nazal cu flux mare în timpul insuficienței respiratorii în departamentul de urgență: fezabilitate și eficacitate. Îngrijirea Respirației. 2012;57(11):1873-8.
15. Peter s, Holets s, Gay P. terapie cu canulă nazală cu flux ridicat la pacienții care nu intubează cu îngrijire respiratorie hipoxemică. 2013;58(4):597-600.Miller K, Horoski D, Leshko R. O revizuire de șase luni a rezultatelor sistemului de livrare a oxigenului cu flux ridicat. Rezumat în presă.