caracteristicile șarpelui

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi este o viperă de groapă care este văzută într-o mare varietate de culori (Figura 1). Deoarece mamushi este un șarpe mic (aproximativ 60 cm), gama sa de atac este de numai aproximativ 30 cm . Colții au o lungime de aproximativ 5 mm, cu vârfuri foarte subțiri (figura 2a). Acest șarpe trăiește lângă râuri, iazuri și câmpuri de orez și este activ în timpul zilei primăvara și toamna și noaptea vara. În Japonia, G. blomhoffii este văzut de la Kyushu la Hokkaido, iar specia distinctă Gloydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) se găsește pe insula Tsushima, Nagasaki.

variația culorii în mamushi. (a) Culoare comună; (b, c) variații de culoare; (d) varianta melanistică. Fotografii prin amabilitatea Institutului Snake din Japonia.

locațiile colților din șerpii mamushi, Habu și yamakagashi. (a) colții Mamushi au o lungime de aproximativ 5 mm, cu vârfuri foarte subțiri. Șerpii au adesea doi colți pe fiecare parte; (b) colții habu au 1,5 până la 2 cm Lungime; (c) colții yamakagashi au doar aproximativ 2 mm lungime și sunt localizați ușor înapoi în gură. Fotografii prin amabilitatea Institutului Snake din Japonia (A, c) și a Institutului Prefectural de sănătate și mediu din Okinawa (B).

Habu (P. flavoviridis)

cinci tipuri de vipere groapă locuiesc Okinawa și Amami. Habu, una dintre aceste vipere de groapă, variază în funcție de culoare în funcție de regiune (Figura 3). Chiar dacă acest șarpe nocturn nu este activ în timpul zilei, mulți oameni sunt mușcați atunci când deranjează șerpii în timpul agriculturii. Noaptea, acest șarpe iese în căutarea hranei lângă case, uneori intrând în ele. Accidentele apar adesea în timpul manipulării. Șerpii Habu urcă adesea în copaci. Habu este cel mai periculos dintre acești trei șerpi, deoarece este mare, ajungând până la 2 m lungime și este cel mai agresiv. Colții Habu sunt tubulari și 1,5-2 cm lungime (figura 2b). Mușcăturile uscate pot apărea deoarece porul care eliberează veninul șarpelui habu este situat la aproximativ 0,1 cm de vârful colțului veninului .

variații de culoare în habu din diferite locații geografice. Habu din (a) Amami Oshima; (B) Tokunoshima; și (c, d) Okinawa. Fotografii prin amabilitatea Institutului Prefectural de sănătate și mediu din Okinawa.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi este un șarpe veninos cu colți din spate care trăiește lângă râuri, iazuri și câmpuri de orez, același habitat ca mamushi. Șerpii din același gen, cum ar fi Rhabdophis lateralis și Rhabdophis subminiatus, sunt distribuiți în toată Rusia și Asia . Yamakagashi crește la aproximativ 1 m în câmpie și 1,5 m în dealuri și munți. Culoarea variază în funcție de regiune (Figura 4). Șerpii mai mari au colți scurți, lungi de 2 mm, situați ușor înapoi din partea din față a gurii. La fel ca colții de viperă, colții lui yamakagashi nu sunt tubulari, iar conducta glandei veninului se deschide la baza colțului (figura 2c). Deoarece colții yamakagashi nu sunt canelați, envenomarea nu apare la majoritatea mușcăturilor; prin urmare, acest șarpe a fost considerat de mult timp non-veninos .

variația culorii în yamakagashi din diferite locații geografice. Yamakagashi din (a) Kanto și Tohoku; (b) Chubu și Kinki; și (c) Chugoku și Sikoku; (d) varianta melanistică. Fotografii prin amabilitatea Institutului Snake din Japonia.

activitatea veninului și simptomele clinice

Mamushi (G. blomhoffii)

Mai multe enzime, inclusiv o protează, fosfolipaza A2 (PlA2) și enzima care eliberează bradikinină sunt conținute în veninul mamushi . Efectele acestor enzime sunt descrise în tabelul 1. Durerea locală și umflarea sunt principalele simptome la locul mușcăturii; uneori se observă sângerări subcutanate și blistere. Umflarea și durerea se răspândesc treptat de la locul mușcăturii (Tabelul 2). Majoritatea pacienților sunt mușcați pe mână sau pe picior, dar se observă adesea răspândirea umflăturii în trunchi .

cu umflături severe, poate apărea hipotensiune. În aceste cazuri, nivelurile crescute de creatin fosfokinază (CPK) și mioglobină din sânge datorate rabdomiolizei sunt remarcabile și pot provoca insuficiență renală acută . În plus față de hipotensiune, hemoragia renală și acțiunea directă a veninului asupra rinichiului pot provoca insuficiență renală acută. În cazurile severe, nivelul plasmatic de potasiu poate crește din cauza afectării țesutului muscular și a acidozei metabolice, provocând stop cardiac la scurt timp după mușcătură . A fost raportată o creștere a nivelului conformatorului muscular cardiac IZOZIM CPK (MB) și necroza miocardului, care se poate datora acțiunii directe a veninului asupra mușchiului cardiac .

pe măsură ce veninul este absorbit din locul mușcăturii, numărul de trombocite scade treptat datorită activității de agregare plachetară a veninului, uneori scăzând la<100.000 / mm3 . Sunt adesea observate cazuri în care numărul de trombocite scade rapid la <10.000/mm3 în decurs de 1 oră după mușcătură . Se crede că veninul este injectat direct în vasul de sânge în timpul mușcăturii, deoarece vârfurile colților mamushi sunt foarte subțiri. Agregarea plachetară și activitățile hemoragice sunt foarte puternice, provocând echimoze și sângerări gastro-intestinale. Cu toate acestea, chiar și în cazuri severe, se observă o mică modificare a timpului de protrombină (PT), a timpului parțial de tromboplastină activat (APTT) sau a nivelurilor de fibrinogen . Activitatea vasodilatatoare a veninului este puternică, provocând uneori hipotensiune .

veninul conține cantități mici de neurotoxină, care provoacă diplopie, vedere încețoșată și un strabism divergent datorită acțiunii asupra nervului oculomotorius, dar paralizia musculară respiratorie nu este observată. Aceste simptome oculare se remit în câteva zile până la aproximativ 2 săptămâni .

Habu (P. flavoviridis)

toxicitatea veninului habu este de aproximativ jumătate din cea a veninului mamushi, dar cantitatea de venin habu este de aproximativ 10 ori mai mare decât cea a veninului mamushi. Deoarece veninul habu conține multe enzime similare cu cele găsite în veninul mamushi (cu excepția neurotoxinei), o gamă similară de simptome sunt observate la pacienții cu mușcături de habu (Tabelul 1). Veninul Habu provoacă umflături locale extreme, necroză și sângerare la locul mușcăturii (Tabelul 2). Majoritatea mușcăturilor habu încep să se umfle în 30 de minute după mușcătură . În plus, cazurile severe se manifestă nu numai cu semne locale, ci și cu simptome generale, cum ar fi vărsături, cianoză, pierderea conștienței și hipotensiune. Mușcăturile Habu cauzează frecvent sindromul compartimentului (CS) din cauza volumului mare de venin injectat, indiferent de toxicitatea sa mai mică în comparație cu veninul mamushi. În plus, în urma mușcăturii, pacienții tind să lege rana excesiv de strâns din cauza fricii de răspândirea veninului în întregul corp, exacerbând astfel CS. Astfel, multe cazuri de CS sunt raportate în urma mușcăturilor de habu.

Yamakagashi (R. tigrinus)

veninul Yamakagashi (metaloproteinaza) are o activitate puternică de coagulare a sângelui, cu un efect de activare a protrombinei și un efect slab asemănător trombinei . Odată ce veninul yamakagashi intră în sânge, acesta activează protrombina continuu, provocând o coagulare excesivă. Apare formarea de fibrină diseminată și fibrinoliza este activată, rezultând hipofibrinogenemie și niveluri crescute de produși de degradare a fibrinogenului (FDP) . Acest venin induce simptome hemoragice care pun viața în pericol și coagulare intravasculară diseminată severă (DIC) cu un fenotip fibrinolitic care se observă de obicei la pacienții cu traumatism acut, sever , leucemie acută (în special în leucemia promielocitară acută) și hemoragie obstetrică masivă . DIC progresează spre insuficiență renală acută datorită obstrucției glomerulilor de către trombi. Deoarece colții acestui șarpe sunt foarte scurți, veninul este injectat subcutanat sau intradermic. Cu toate acestea, durerea, umflarea și inflamația sunt minime la locul mușcăturii, deoarece veninul nu acționează direct asupra țesuturilor. Simptomul tipic este hemoragia, inclusiv sângerarea nazală, sângerarea gingiilor și sângerarea de la locul mușcăturii (Tabelul 2). În cazurile severe, durerea de cap este, de asemenea, un simptom caracteristic .

diagnostic

nu există markeri sau truse de diagnostic definite în practica clinică; prin urmare, diagnosticul definitiv al otrăvirii cu venin de șarpe necesită identificarea pozitivă a șarpelui și observarea manifestărilor clinice ale envenomării . La evaluarea inițială, trebuie examinați CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK și markerii de coagulare (fibrinogen, FDP, D-dimer, PT și APTT) (Tabelul 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

deoarece mamushi ascunde în iarbă și frunze căzute, identificarea este dificil, chiar și în timpul zilei. Pacienții simt de obicei doar o durere similară cu cea a unei așchii, deoarece colții au aproximativ 5 mm lungime și foarte subțiri. Astfel, pacienții și medicii confundă adesea această mușcătură cu o mușcătură sau înțepătură de insectă, mai ales când sunt mușcați noaptea . Mușcătura mamushi lasă de obicei două răni foarte mici, care sunt la 1 cm distanță . Acești șerpi au adesea doi colți pe fiecare parte, prin urmare, sunt adesea observate trei sau patru semne de colț. Deoarece semnele mici de mușcătură pot fi dificil de observat, diagnosticul numai prin răni de mușcătură este dificil . În multe cazuri, datele testelor de sânge nu se modifică timp de câteva ore după mușcătură. Dacă se observă simptome precum umflarea, este necesar să se efectueze teste de sânge frecvente. Odată cu umflarea crescută, nivelurile de CK și mioglobină din sânge cresc, urmate de o creștere a nivelului de BUN și creatinină. O creștere remarcabilă a nivelului de mioglobină este un indicator pentru diagnosticul mușcăturii mamushi și sugerează riscul de insuficiență renală acută.

în cazurile în care veninul a fost injectat direct în vasul de sânge, numărul de trombocite scade rapid la <10.000 / mm3, dar nivelurile de fibrinogen nu scad . Astfel de cazuri sunt dificil de diagnosticat, deoarece simptomele locale sunt ușoare. Cu toate acestea, dacă se observă umflături, hipotensiune arterială sau simptome oculare, cum ar fi vedere dublă sau strabism, identitatea șarpelui este cel mai probabil mamushi. În cazuri severe, uneori se observă greață, vărsături, dureri de stomac, diaree, cianoză și tahicardie.

clasificarea gradului pentru mușcăturile mamushi este utilizată clinic pentru a determina severitatea leziunilor după cum urmează: gradul I, înroșirea și umflarea în jurul zonei mușcate; gradul II, roșeața și umflarea încheieturii mâinii sau a articulației piciorului; gradul III, roșeața și umflarea articulației cotului sau genunchiului; Gradul IV, roșeață și umflare a întregii extremități; și gradul V, roșeață și umflare în părți dincolo de extremitate sau care prezintă simptome sistemice.

Habu (P. flavoviridis)

nu există criterii standardizate de diagnostic sau severitate pentru mușcăturile de habu. Umflarea locală poate ajuta la determinarea dacă pacientul a fost mușcat de un habu. Deoarece mușcăturile habu duc la umflături în decurs de 30 de minute, circumferința membrului afectat poate fi un indicator al severității. Douăzeci la sută din mușcăturile habu sunt uscate. Această incidență este mai mare decât cea a mușcăturilor de către alți șerpi, cum ar fi vipera cu scară de ferăstrău (Echis carinatus) cu 8% mușcături uscate și șarpele cu clopoței din California Centrală cu 10,9% mușcături uscate . În timp ce majoritatea cazurilor de mușcături uscate nu necesită admitere, Levine recomandă repetarea testului de laborator în decurs de 6 ore .

Yamakagashi (R. tigrinus)

mușcăturile Yamakagashi au fost diagnosticate pe baza descrierilor detaliate ale șerpilor de către pacienți și a simptomelor hemoragice, inclusiv hipofibrinogenemie severă (<100 mg / dL) . Într-un studiu, aproximativ 80% dintre pacienții raportați au dezvoltat sângerări persistente de la locul mușcăturii la admitere . DIC cu un fenotip fibrinolitic se dezvoltă devreme, prin urmare, evaluarea scorului DIC este obligatorie pentru diagnosticarea acestei leziuni . Evaluarea nivelurilor de antitrombină III (AT-III), complexul trombină-antitrombină III (TAT) și complexul inhibitor de plasmină-injecție2-plasmină (PIC) poate ajuta la evaluarea stării clinice.

tratamentul

măsurile de prim ajutor recomandate anterior sunt puternic descurajate . Utilizarea ligaturilor strânse și a turnichetelor arteriale în tratamentul de prim ajutor al mușcăturii de șarpe a fost condamnată universal de experții moderni ai mușcăturii de șarpe datorită creșterii efectelor adverse potențiale și a lipsei de eficacitate . Niciun studiu la om nu a demonstrat eficacitatea inciziei și a aspirației ca instrument de prim ajutor în ceea ce privește îmbunătățirea supraviețuirii sau a rezultatului .

odată ce căile respiratorii, respirația și circulația au fost stabilite, trebuie obținut un istoric rapid și detaliat . Dacă se suspectează o mușcătură de șarpe, admiterea în spital trebuie luată în considerare pentru o urmărire ulterioară.

terapia Antivenom

antivenomele de șarpe sunt fabricate prin imunizarea cailor împotriva veninului nelegat. Tratamentul antivenin este terapia definitivă, dar nu toate cazurile justifică o astfel de terapie (Tabelul 3). Antiveninul se administrează intravenos pentru a obține un debut rapid al acțiunii . Nu se recomandă injectarea subcutanată sau intramusculară în scopul evitării efectelor secundare.

deoarece șerpii injectează aceeași cantitate de venin la adulți și copii, aceeași doză / volum de antivenom trebuie administrat copiilor.

pregătirea pentru anafilaxie trebuie luată în considerare la administrarea antiveninului. Premedicația cu un antihistaminic și / sau epinefrină trebuie utilizată atunci când beneficiul perceput este mai mare decât riscul de efecte adverse . În ceea ce privește utilizarea hidrocortizonului ca premedicație pentru antiveninul de șarpe, eficacitatea nu a fost determinată .

Un alt efect advers major al antivenomului este boala de boală serică, care apare de obicei la 4-10 zile după administrarea antivenomului . Erupții cutanate, mâncărime, dureri articulare, febră, limfadenopatie, stare generală de rău și insuficiență renală sunt simptome tipice . Boala de boală serică este reacția prototipică de hipersensibilitate de tip III, care implică formarea excesivă a complexului imunitar . Deși mulți pacienți au simptome ușoare, reacția poate duce la insuficiență multiplă de organ. Astfel de reacții severe apar cel mai adesea la pacienții cu mușcături severe de șarpe care necesită cantități mari de antivenom. Corticosteroizii sistematici sunt principalul tratament la alegere, începând cu o doză de 60 mg pe zi și reducând la minimum 2 săptămâni pentru a evita revenirea . Plasmafereza este utilizată pentru a obține o eficacitate rapidă, în special în cazurile severe .Mamushi și Habu antivenom sunt medicamente aprobate, în timp ce yamakagashi antivenom este utilizat ca medicament off-label în Japonia. Prin urmare, clinicienii trebuie să se alăture unui grup de cercetare clinică pentru a utiliza antiveninul yamakagashi în practica clinică .

eficacitatea antiveninului

Mamushi (G. blomhoffii)

studiile au evaluat eficacitatea antiveninului și cepharantinei (CEP) într-un studiu de cohortă cu un singur centru . Makino și colab. a evaluat 114 cazuri și a raportat că pacienții cărora li s-a administrat antivenin au avut o ședere în spital semnificativ mai scurtă decât cei administrați CEP (p < 0,01). Cu toate acestea, în cazurile severe (grade de mușcături mamushi IV/V), procentul pacienților cărora li s-a administrat antivenin a fost mai mare decât cel al pacienților cărora li s-a administrat CEP (50% față de 33%, p = 0,06) . În schimb, Kochi și colab. a evaluat 50 de cazuri și a raportat că pacienții cărora li s-a administrat antivenom au avut o ședere în spital semnificativ mai lungă decât cei cărora li s-a administrat CEP din cauza severității mai mari a cazurilor din grupul antivenom . Astfel, evaluarea eficacității antivenomului și CEP fără ajustarea severității mușcăturilor mamushi a limitat aceste studii .

până în 1990, antiveninul a fost administrat cel mai adesea subcutanat sau intramuscular pentru a evita reacțiile adverse. Datorită absorbției sale lente în corpul uman, mamushi antivenom a fost greșit presupus a fi ineficient de către medicii clinici . Administrarea intravenoasă a antivenomului a început în anii 1990 și era de așteptat o reevaluare adecvată a antivenomului. Hifumi și colab. a efectuat studii mari, multi-centru , bazate pe populație, raportând 234 de mușcături mamushi. Dintre cazurile severe (gradele III/IV/V), pacienții cărora li s-a administrat antivenin au avut o internare semnificativ mai scurtă decât cei cărora li s-a administrat CEP (p = 0,024). În schimb, pentru cazurile ușoare (gradele I/II), nu a existat nicio diferență semnificativă în durata șederii în spital între cele două grupuri (p = 0,77). Prin urmare, autorii au concluzionat că antiveninul este eficient în scurtarea duratei șederii în spital pentru pacienții cu mușcături severe de mamushi . Propunem un nou algoritm de decizie clinică pentru mușcăturile mamushi așa cum se arată în Figura 5. Recomandăm administrarea de antivenin la pacienții cu mamushi de gradul VIII III pe baza datelor raportate anterior .

algoritmul de decizie clinică pentru mușcăturile Mamushi. Lichid IV, administrare intravenoasă de lichid.

Habu (P. flavoviridis)

nu a fost furnizată nicio indicație definitivă pentru utilizarea antiveninului în practica clinică. Deși antivenomul este considerat eficient în urma mușcăturilor habu, nu există studii la scară largă ale prognosticului. Se știe că Prefectura Okinawa are o populație mare de habu, iar rata de utilizare a antivenomului este mare. Nu s-au înregistrat decese cauzate de mușcăturile habu în ultimii 10 ani în această zonă (2004-2013, nu s-au înregistrat decese în 551 de cazuri) . Cu toate acestea, între 1965 și 1969, au existat aproximativ 24 de decese între 1.770 de cazuri în Okinawa din cauza lipsei de antivenin . Prin urmare, terapia antivenom este considerată în prezent utilă pentru mușcăturile habu .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi și colab. a efectuat un sondaj retrospectiv care a analizat datele de la 34 de pacienți (dintre care 19 au fost tratați cu antivenom) între 1973 și 2013 . Analiza univariată nu a evidențiat nicio diferență semnificativă în caracteristicile inițiale și datele de laborator între cei tratați cu și fără antivenom. Mortalitatea spitalicească a fost semnificativ mai mică la pacienții tratați cu antivenin decât la cei tratați fără (0% față de 26,7%; p = 0,03). Mai mult, numărul pacienților cu insuficiență renală care necesită hemodializă a fost semnificativ mai mic în rândul celor tratați cu antivenom (5,3% față de 40,0%; p = 0,03).prin urmare, antiveninul este un tratament specific, definitiv și eficient. Administrarea antiveninului yamakagashi în urma mușcăturilor poate duce la recuperarea clinică completă fără progresia la sindromul disfuncției multiple a organelor (MODS), chiar și în prezența DIC severă. Astfel, antiveninul tratează eficient simptomele acute și poate preveni progresia bolii. Nivelurile de Fibrinogen <100 mg/dL sunt considerate adecvate pentru administrarea de antivenin în practica clinică .

efecte secundare antivenin

Mamushi (G. blomhoffii)

un sondaj național recent a raportat că incidența reacțiilor adverse la antivenin a fost de 2,4% -9,0%, inclusiv cazuri ușoare .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi a raportat că Habu antivenom a indus reacții alergice precoce la aproximativ 11% și boală serică la aproximativ 24,2% dintre pacienți . Motivul pentru care acest antivenom are rate mai mari de reacții alergice decât celelalte două antivenomuri produse folosind cai rămâne necunoscut.

Yamakagashi (R. tigrinus)

deși numărul pacienților incluși este mic (34 de cazuri) pentru a face o evaluare cuprinzătoare, rata inițială a reacției anafilactice (inclusiv reacțiile severe) a fost zero .

alte tratamente

Mamushi (G. blomhoffii)

CEP, un alcaloid amfipatic biscoclaurin (bisbenzylisochinoline) izolat din Stephania cepharantha Hayata, a fost propus ca o posibilă terapie alternativă la antivenom, deoarece diminuează inflamația și durerea cauzate de mușcăturile de șarpe . CEP și alte extracte din aceeași plantă sunt utilizate pe scară largă în practica clinică (în principal în Japonia) pentru a trata o varietate de boli acute și cronice , cum ar fi alopecia areata , leucopenia indusă de radioterapie , malaria și șocul septic . Cu toate acestea, CEP nu are capacitatea de a neutraliza veninul circulant ; prin urmare, CEP nu trebuie utilizat în locul antiveninului pentru tratarea mușcăturilor mamushi (Figura 5). Un algoritm de decizie clinică propus anterior pentru mușcăturile mamushi (susținut de compania farmaceutică) recomandă utilizarea de rutină a CEP ; cu toate acestea, utilizarea de rutină a CEP este în mod clar inutilă, având în vedere eficacitatea sa limitată.

deoarece nu au fost raportate cazuri de tetanos asociate cu mușcăturile mamushi, utilizarea de rutină a toxoidului tetanic la pacienții cu mușcături mamushi nu este recomandată (Figura 5).

Habu (P. flavoviridis)

deoarece mionecroza și CS sunt adesea observate, scopul nostru în tratament nu este doar de a salva vieți, ci de a îmbunătăți rezultatele funcționale . Mușcăturile Habu au provocat 14 cazuri de CS în 2009 . Fasciotomia este necesară atunci când presiunea compartimentului atinge 30 mmHg. Cu toate acestea, atunci când presiunile depășesc doar moderat 30 mmHg, unii oameni susțin Managementul cu antivenin, creștere și reevaluare suplimentară în câteva ore; în astfel de cazuri, fasciotomia este luată în considerare numai dacă presiunile nu reușesc să scadă în câteva ore . Acest protocol poate fi opțiunea preferată pentru pacienții ușor simptomatici. Utilizarea inițială a fluidelor intravenoase este, de asemenea, eficientă pentru îmbunătățirea disfuncției circulatorii și prevenirea disfuncției renale cauzate de CS.

Yamakagashi (R. tigrinus)

mușcăturile Yamakagashi induc DIC, pentru care a fost utilizată heparina . Cu toate acestea, utilizarea heparinei este contraindicată având în vedere fiziopatologia DIC care implică fibrinoliză. Deși alte tratamente DIC adjuvante, cum ar fi inhibitorii de protează și plasma proaspătă congelată (FFP), sunt utilizate clinic, singura terapie definitivă disponibilă este antiveninul.