Anatomia funcțională și activitatea motorie a țesutului neural au fost evaluate în 46 RLNs cu un ETB. Un semnal sonor pozitiv al activității motorii a fost obținut din toate ramurile anterioare ale RLNs bifurcate. Patru (8,7%) ramuri posterioare au produs, de asemenea, un semnal pozitiv după stimularea electrofiziologică (Tabelul 3). Puterea de conductivitate electrică a ramurilor nervoase a fost măsurată prin amplitudinea undelor după aplicarea sondei stimulatoare. Activitatea motrică în patru ramuri posterioare a produs amplitudini de undă 25-69% din cele produse în ramurile anterioare corespunzătoare ale RLNs (Tabelul 4).

4. Discuție

identificarea și expunerea segmentului cervical al RLN sunt obligatorii în timpul intervenției chirurgicale tiroidiene. Chirurgii trebuie să păstreze un nerv intact morfologic și funcțional pentru o tiroidectomie sigură. Pe de altă parte, RLN are multe variații anatomice care compromit siguranța intervenției chirurgicale. Cursul nerecurent al nervului drept este o variație rară . RLN are diverse relații cu ligamentul Berry, artera tiroidiană inferioară și tuberculul lui Zuckerkandl . O altă variație anatomică a RLN este ETB de-a lungul cursului său cervical înainte de intrarea laringiană. Incidența unui RLN cu un ETB a fost raportată a fi de 25-45% la nervii expuși în timpul intervenției chirurgicale tiroidiene. Un ETB bilateral apare, de asemenea, la un număr considerabil de pacienți . IONM este un instrument util pentru evaluarea funcției motorii a nervilor laringieni în timpul intervenției chirurgicale tiroidiene. Monitorizarea integrității nervoase este un adjuvant important pentru identificarea vizuală a RLN și determinarea activității sale motorii intacte la finalizarea tiroidectomiei. Am folosit IONM pentru a stabili Anatomia funcțională a RLNs atât în ramurile anterioare, cât și posterioare ale unui nerv cu un ETB.

uneori, chirurgul tiroidian poate observa ramurile terminale ale RLN înainte de intrarea laringiană. În cazul unui ETB, trebuie să expunem separat ramuri terminale mai mari pentru a preveni rănirea ramurilor nervoase. Pe baza studiilor anterioare, putem comenta că ETB este o variație anatomică comună . Localizarea punctului de divizare este crucială pentru identificarea și expunerea sigură a structurilor neuronale și protejarea integrității nervului. Pe lângă apariția obișnuită a ETB-urilor, locațiile variabile ale punctului de bifurcare complică expunerea nervului. Rezultatele noastre au demonstrat că bifurcația RLN a avut loc la diferite segmente ale nervului. Diviziunea timpurie, înainte de trecerea nervului-arteră, a fost observată la 11% din nervii bifizi. Chirurgii trebuie să fie extrem de precauți în timp ce expun RLN pentru a preveni rănirea ramurilor extralaringiene; mai mult, ar trebui să fie conștienți de diferitele locații ale unui punct de bifurcare pe diferite segmente nervoase. La majoritatea pacienților, punctul de divizare este situat între trecerea ITA și artera laringiană . Un ETB poate fi o cauză potențială de vătămare din cauza identificării greșite vizuale, deoarece această variație nu poate fi prezisă preoperator și poate fi asociată cu o rată mai mare de leziuni nervoase. Prevalența leziunilor a fost raportată ca fiind de 5,2% și, respectiv, 1,6% pentru nervii bifizi și nonbifizi . Cunoașterea unei astfel de variabilități va ajuta la identificarea vizuală a RLN și, prin urmare, la scăderea ratelor de complicații și la creșterea siguranței chirurgiei tiroidiene.în timp ce integritatea morfologică a unui RLN este necesară pentru o intervenție chirurgicală necomplicată, nu asigură întotdeauna o activitate motorie adecvată. În cazul RLNs bifid, localizarea fibrelor motorii în ramurile nervoase este extrem de importantă pentru conservarea funcției motorii. Pe baza rezultatelor noastre, activitatea motrică în toate ramurile anterioare a arătat că aceste ramuri au furnizat inervații motorii ale musculaturii laringiene. Ramurile anterioare ale tuturor nervilor bifurcați conțin fibre motorii, în conformitate cu constatările rapoartelor anterioare care confirmă faptul că 100% din ramurile anterioare sunt căi de activitate motorie . Pe de altă parte, ramurile posterioare conțin, de asemenea, fibre motorii și conduc mai puțin frecvent stimularea motorie a laringelui. În studiul nostru actual, rata funcției motorii în ramurile posterioare a fost de 8,7%, în timp ce două lucrări recente au raportat rate de 1,3% și 8% . Credem că cea mai periculoasă situație este identificarea greșită și interpretarea greșită a ramurii posterioare relativ mai mari ca trunchi principal al nervului. În această situație, ramura anterioară este sub cel mai mare risc și diviziunea accidentală a fibrelor motorii poate duce la paralizie musculară laringiană, în ciuda faptului că chirurgul crede că nervul a fost păstrat. În această situație, evaluarea funcției motorii a nervului de către IONM poate ajuta chirurgii să identifice în siguranță trunchiul principal și ramurile terminale ale RLN. Atât monitorizarea intermitentă, cât și cea continuă a nervilor sunt o metodă sigură, eficientă, de succes și fiabilă pentru evaluarea anatomiei funcționale a RLN ca adjuvant la identificarea vizuală, în special în cazurile de variații anatomice . Variațiile anatomice ale nervului, inclusiv un ETB, pot fi considerate situații cu risc ridicat. Pe lângă identificarea vizuală, identificarea funcțională a nervului prin IONM poate fi extrem de utilă pentru stabilirea anatomiei sale morfologice și funcționale și pentru prevenirea leziunilor RLNs bifurcate.

în cazul unui RLN bifid, activitatea motrică din trunchiul principal trebuie verificată înainte de bifurcare și apoi în ambele ramuri. Comparațiile amplitudinilor de undă dintre ramurile anterioare și posterioare ale RLN au furnizat informații utile despre puterea conductivității lor. Activitatea motrică a ramurilor posterioare a avut amplitudini considerabil mai mici decât cele ale ramurilor anterioare corespunzătoare. Aceste rezultate au arătat că densitatea fibrelor motorii din ramurile posterioare a fost mai mică decât cea din ramurile anterioare. Am găsit un număr limitat de publicații cu privire la o comparație a activității motorii între ramurile RLNs bifurcate . Mușchii cricoaritenoizi posteriori (PCA) sunt singurii răpitori (respiratori) din grupul muscular laringian care, în unele cazuri, primesc fibre motorii din ramura posterioară a RLN. Mai puțin de jumătate din mușchii PCA conțin orice tip de ramuri nervoase din diviziunea posterioară . Reflexia clinică a leziunilor ramurilor posterioare cu activitate motorie nu poate fi prezisă din cauza conținutului variabil de fibre motorii din aceste ramuri. Prin urmare, severitatea afectării vocale și/sau respiratorii este, de asemenea, imprevizibilă și va diferi, fără îndoială, între acești pacienți, iar chirurgul trebuie să păstreze integritatea morfologică și fiziologică a tuturor ramurilor nervoase.

o variație anatomică comună a RLN este un ETB înainte de intrarea laringiană. Ramurile anterioare conțin întotdeauna fibre motorii, în timp ce ramurile posterioare conțin rareori fibre motorii. Ramura posterioară are o activitate motorie mai slabă decât ramura anterioară. Lezarea ramurilor nervului motor poate afecta funcția vocală și / sau respiratorie la grade variabile, deși densitatea fibrelor motorii din ramura posterioară rănită poate crește severitatea acestei afectări. Anatomia funcțională a unui nerv bifid stabilit de IONM poate ajuta la diferențierea ramurilor motorii și senzoriale. Pe baza localizării fibrelor motorii în toate ramurile anterioare și în unele posterioare, morfologia și Anatomia funcțională a tuturor structurilor neuronale trebuie păstrate pentru a asigura o intervenție chirurgicală sigură și fără complicații.

interese concurente

autorii declară că nu există interese concurente în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.