rezumat

în ultimele decenii, a existat o creștere a numărului de rapoarte despre manifestări nou recunoscute (atipice sau neobișnuite) ale bolii Graves (GD), care sunt legate de diferite sisteme corporale. Una dintre aceste manifestări este uneori principala caracteristică de prezentare a GD. Unele dintre manifestările atipice sunt legate în mod specific de GD, în timp ce altele sunt, de asemenea, observate în mod similar la pacienții cu alte forme de hipertiroidism. Lipsa de cunoaștere a asocierii dintre aceste constatări și GD poate duce la întârzierea diagnosticului, diagnosticarea greșită sau investigațiile inutile. Prezentările clinice atipice ale GD includ anemie, vărsături, icter și insuficiență cardiacă dreaptă. Există un tip de anemie care nu este explicat de niciunul dintre factorii etiologici cunoscuți și răspunde bine la tratamentul hipertiroidismului. Acest tip de anemie seamănă cu anemia bolilor cronice și poate fi numită anemie GD. Alte forme de anemie care sunt asociate cu GD includ anemia pernicioasă, anemia cu deficit de fier a bolii celiace și anemia hemolitică autoimună. Vărsăturile au fost raportate ca o caracteristică prezentă a bolii Graves. Unele cazuri au avut constatările tipice ale hipertiroidismului inițial mascate, iar vărsăturile nu s-au îmbunătățit până când hipertiroidismul nu a fost detectat și tratat. Hipertiroidismul se poate prezenta cu icter și, pe de altă parte, icterul profund se poate dezvolta odată cu apariția hipertiroidismului evident la pacienții cu boală hepatică cronică compensată anterior. Se raportează că hipertensiunea pulmonară este asociată cu GD și răspunde la tratamentul acesteia. Hipertensiunea pulmonară legată de GD poate fi atât de severă pentru a produce insuficiență cardiacă izolată pe partea dreaptă, care se găsește ocazional ca manifestare prezentă a GD.

1. Introducere

boala Graves (GD) reprezintă până la 80% din cazurile de hipertiroidism și se estimează că afectează 0,5% din populație . De obicei, prezintă simptome și semne comune bine cunoscute (gușă, oftalmopatie, scădere în greutate, nervozitate, tremor, palpitații, transpirație etc.) care sunt trăsăturile distinctive ale bolii (Tabelul 1). Putem observa un alt grup de manifestări, cum ar fi paralizia periodică, apatia sau psihoza, care sunt mai puțin frecvente și mai puțin distinctive, în ciuda faptului că sunt bine documentate în raport cu GD (Tabelul 1). În ultimele decenii, a existat o creștere a numărului de rapoarte despre manifestările recent recunoscute (atipice sau neobișnuite) ale hipertiroidismului care sunt legate de diferite sisteme ale corpului și pot crea o gamă largă de diagnostice diferențiale . Majoritatea acestor manifestări atipice sunt raportate în principal la pacienții cu GD (Tabelul 1), fie datorită unei relații specifice cu tulburarea tiroidiană autoimună, fie pentru că GD reprezintă majoritatea cazurilor de hipertiroidism. Ocazional, una dintre manifestările atipice este principala caracteristică de prezentare a GD . Lipsa de cunoaștere a asocierii dintre aceste constatări și GD poate duce la întârzierea diagnosticului, diagnosticarea greșită sau investigațiile inutile.

manifestările atipice ale GD reprezintă un spectru larg de constatări clinice și de laborator, iar în această analiză ne vom concentra pe partea clinică a spectrului respectiv. De exemplu, în timp ce manifestările hematologice ale GD includ trombocitopenie, leucopenie, anemie și pancitopenie; vom discuta despre anemie ca caracteristică clinică de prezentare. Alte prezentări clinice atipice ale GD care vor fi discutate aici sunt vărsăturile, icterul și insuficiența cardiacă dreaptă. Aceste manifestări pot fi atribuite unei mari varietăți de cauze hematologice, gastrointestinale și cardiopulmonare și fiecare dintre ele reprezintă o afecțiune clinică foarte frecventă.

2. Anemia

Anemia nu se găsește mai puțin frecvent în asociere cu GD. Acesta a fost găsit la 33% dintre pacienții cu GD și a fost o manifestare prezentă în până la 34% din cazurile de hipertiroidism . Este oarecum dificil să se confrunte cu anemia ca manifestare prezentă a GD, mai ales atunci când caracteristicile clinice tipice ale hipertiroidismului sunt subtile sau trecute cu vederea. Indiferent de asocierea incidentală a GD cu alte forme de anemie (de exemplu, anemie cu deficit de fier, talasemie etc.), există tipuri specifice de anemie care sunt direct sau indirect legate de GD (Tabelul 2). Ca boală autoimună, s-a constatat că GD este asociată cu alte boli autoimune care includ anemia pernicioasă, boala celiacă și anemia hemolitică autoimună . Mai mult, există un anumit tip de anemie care apare cu boala Graves și rămâne inexplicabilă după excluderea tuturor celorlalte cauze posibile . Datorită relației sale clare cu GD și a vindecării sale după tratamentul hipertiroidismului, acest tip de anemie poate fi numit anemie GD .

2.1. Anemia bolii Graves

în studiul lui Gianoukakis și colab., Anemia GD a fost găsită la 22% dintre pacienții cu GD . În anemia GD, volumul corpuscular mediu (MCV) ar putea fi normal sau, probabil, mai frecvent, scăzut . În general, anemia care coexistă cu GD este observată a fi ușoară și este mai frecventă cu boala severă atunci când anemia GD este microcitară, indicii de fier sunt normali și hemoglobinopatiile ereditare sunt ușor excluse . Anemia poate fi singura anomalie hematologică sau poate fi combinată cu trombocitopenie sau leucopenie; și, ocazional, poate fi prezent ca parte a unei pancitopenie asociată cu GD . Nivelurile de eritropoietină se încadrează în limitele normale de referință, iar măduva osoasă, dacă este examinată, este hipercelulară sau, mai puțin frecvent, normocelulară; cu depozite normale de fier . Patogeneza exactă a anemiei GD rămâne neclară; cu toate acestea, a fost postulat un efect al excesului de hormoni tiroidieni . Măduva hipercelulară poate indica faptul că eritropoieza este îmbunătățită datorită hipertiroidismului, dar în același timp este ineficientă, de unde și constatarea anemiei cu MCV scăzut . Hematologic, anemia în prezența măduvei hipercelulare ar putea fi legată fie de sechestrarea organelor, cum ar fi observată în hipersplenism, o îndepărtare îmbunătățită a globulelor roșii circulante printr-un mecanism imun sau toxic, fie de o disfuncție a celulelor stem hematopoietice, cum ar fi mielodisplazia . Unul sau ambele din ultimele 2 mecanisme ar putea fi responsabile pentru anemia GD, mielodisplazia fiind cea mai larg acceptată explicație . Constatarea că anticorpii receptorilor hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) se atașează nespecific la suprafața celulelor roșii din sânge, poate sugera o bază autoimună pentru anemia GD . Cu toate acestea, apariția rară a anemiei GD cu gușă nodulară hipertiroidiană (gușă multinodulară toxică și adenom toxic) face ca efectul hormonilor tiroidieni asupra hemopoiezei să fie o explicație mai probabilă decât mecanismul autoimun . În general, anemia GD seamănă cu anemia bolilor cronice în multe aspecte, inclusiv morfologia celulelor roșii, starea fierului, nivelurile de eritropoietină și asocierea cu markerii inflamației . S-a observat că anemia GD se corectează prompt cu revenirea la starea euthyroidă după tratamentul hipertiroidismului . Corecția a inclus normalizarea concentrației hemoglobinei și, de asemenea, a MCV . Această îmbunătățire a fost observată indiferent de modul de terapie a hipertiroidismului, medicamentele antitiroidiene fiind agenții mai frecvent utilizați în acest sens .

2.2. Anemia pernicioasă

anemia pernicioasă este o formă bine cunoscută a bolilor autoimune care pot apărea în asociere cu GD . În studiul lui Boelaert și colab., prevalența anemiei pernicioase în rândul pacienților cu GD a fost de 1,4% comparativ cu 0,13% în populația generală din Marea Britanie . Constatarea anemiei megaloblastice (macrocitoză marcată cu leucocite polimorfonucleare hipersegmantate) în filmul sanguin periferic al unui pacient cu GD ar trebui să ridice suspiciunea acestei asociații. Anemia poate fi asociată cu leucopenie sau trombocitopenie; sau ar putea face parte din pancitopenia anemiei pernicioase . Analiza diagnosticului este una directă și include verificarea concentrației serice de vitamina B12, a concentrației de folat de celule roșii sau serice (pentru a exclude deficiența de folat), anticorp anti-factor intrinsec anticorp celular parietal gastric și testul Schilling.

2.3. Anemia cu deficit de fier datorată bolii celiace

în general, cauza majoră a anemiei cu deficit de fier (anemie microcitară cu statut scăzut de fier) este pierderea de sânge, fie evidentă, fie ocultă . Lipsa dovezilor de pierdere de sânge sau refractarea la tratamentul cu fier oral poate duce la suspiciunea de boală celiacă. La pacienții cu GD, prezența unei anemii cu deficit de fier poate indica o boală celiacă asociată, dar, desigur, nu înseamnă omiterea pierderii de sânge ca o cauză posibilă comună. În studiul lui Boelaert și colab., prevalența bolii celiace a fost de 0,9% la pacienții cu GD, comparativ cu 0,047% în populația generală din Marea Britanie . Revizuirea literaturii a arătat, de asemenea, că cazurile asimptomatice de boală celiacă au fost detectate atunci când pacienții cu boală tiroidiană autoimună (inclusiv GD) au fost examinați prin testarea autoanticorpilor și biopsia duodenală . Cu toate acestea, Sattar și colab. a declarat că screeningul pentru boala celiacă la pacienții cu boală tiroidiană autoimună nu poate fi justificat fără comorbidități sau simptome . Când GD și boala celiacă coexistă, nu este clar dacă tratamentul uneia dintre ele afectează cursul celuilalt, dar este interesant de menționat că tratamentul cu o dietă fără gluten a fost asociat cu îmbunătățirea hipotiroidismului Hashimoto coexistent, cu reducerea dozelor necesare de tiroxină un efect probabil legat de absorbția îmbunătățită a medicamentului .

2.4. Anemia hemolitică autoimună

asocierea GD cu anemia hemolitică autoimună a fost descrisă în rapoartele de caz unic în literatura engleză și non-engleză . Se pare că anemia hemolitică autoimună este mult mai puțin frecvent întâlnită în asociere cu GD în comparație cu trombocitopenia imună și anemia pernicioasă . În unele dintre rapoartele de caz, anemia hemolitică autoimună a fost prezentă ca parte a sindromului Evans (anemie hemolitică autoimună și purpură trombocitopenică idiopatică) în asociere cu GD . În studiul lui Rajic și colab., la 362 de subiecți cu tulburări hematologice autoimune, nu au existat dovezi de boală tiroidiană autoimună simultană în subgrupul de pacienți cu anemie hemolitică autoimună . Ikeda și colab. a raportat un caz de sindrom Evans la un pacient cu GD care nu a fost hipertiroidian după tratamentul cu iod radioactiv și a sugerat că un mecanism imunologic de bază ar putea fi responsabil pentru asociere . În acest sens, a fost foarte interesant să se obțină un control eficient al hemolizei prin utilizarea unui medicament antitiroidian singur (și anume , propiltiouracil) care a fost observat într-un caz de anemie hemolitică autoimună și în altul cu sindromul Evan . Această constatare ar putea fi legată de observația anterioară că anticorpii microzomali și anticorpii receptorilor TSH au scăzut în paralel, în timp ce pacienții cu GD au luat carbimazol, în timp ce nu s-au observat modificări semnificative în timpul tratamentului cu placebo sau propranolol . Modificările nivelurilor de autoanticorpi în timpul tratamentului cu carbimazol au fost independente de modificările tiroxinei serice și s-ar fi putut datora unui efect direct al medicamentului asupra sintezei autoanticorpilor .

3. Vărsături

vărsăturile sunt unul dintre cele mai frecvente simptome ale bolii gastro-intestinale. Pacienții cu GD pot prezenta în principal simptome gastro-intestinale care includ diaree, defecare frecventă, dispepsie, greață, vărsături și dureri abdominale . O situație clinică specială apare atunci când un pacient tirotoxic, care nu are caracteristicile tipice unice ale hipertiroidismului, prezintă vărsături severe și persistente. Într-unul dintre primele rapoarte, Rosenthal și colab. a descris 7 pacienți cu vărsături tirotoxice cu o întârziere în detectarea hipertiroidismului de 8 & 17 luni în două dintre cazuri . Lipsa de conștientizare cu privire la asocierea dintre vărsături și hipertiroidism poate duce la o întârziere mai accentuată a diagnosticului; asta a fost de 7 ani într-un raport de caz . Într-o analiză a 25 de cazuri de tirotoxicoză nou diagnosticate, 44% dintre subiecți s-au plâns de vărsături . Mecanismul prin care se dezvoltă vărsăturile la pacienții hipertiroidieni rămâne incert . Cercetătorii au documentat niveluri crescute de estrogeni la pacienții de ambele sexe cu tirotoxicoză . Estrogenii pot acționa ca un agent emetic cu variații individuale ale susceptibilității între pacienți . Un alt mecanism postulat este printr-o creștere a activității beta adrenergice datorită unui număr crescut de receptori beta adrenergici la pacienții hipertiroidieni . Acest mecanism a fost concluzionat din constatarea creșterii activității adrenergice în hipertiroidism și din observația că începerea tratamentului cu beta-blocante ameliorează vărsăturile în unele cazuri . Cu toate acestea, o astfel de explicație poate fi dezbătută, deoarece vărsăturile sunt mai susceptibile de a fi legate de hipo -, mai degrabă decât de hiper-adrenalism. În plus, efectul benefic al beta-blocantelor s-ar putea datora activității reduse a hormonului tiroidian (concentrație redusă de T3) și nu datorită scăderii activității beta-adrenergice. Un alt mecanism posibil este prin efectul excesului de hormoni tiroidieni asupra motilității gastrice. Se crede că hormonii tiroidieni scad golirea gastrică secundară unei defecțiuni a sfincterului piloric . Într-un studiu efectuat pe 23 de pacienți cu hipertiroidism, 50% au întârziat golirea gastrică . Într-un alt studiu, o creștere ușoară, dar semnificativă statistic, a ratei de golire gastrică a apărut la pacienți după restabilirea euthyroidismului, comparativ cu subiecții sănătoși de control . În aproape toate rapoartele, vărsăturile tirotoxice au arătat o îmbunătățire excelentă fie în câteva zile după inițierea tratamentului antitiroidian, fie în relație temporală cu revenirea la starea euthyroidă .

3.1. Hipertiroidismul cu vărsături în timpul sarcinii

vărsăturile sunt frecvente în timpul sarcinii, iar femeile gravide sunt frecvent verificate pentru tulburări tiroidiene . Hyperemesis gravidarum (HG) este cunoscut a fi asociat cu hipertiroidism tranzitoriu ușor, probabil datorită efectului stimulator tiroidian al gondotropinei corionice umane . Pe de altă parte, hipertiroidismul sincer nu este rar descoperit pentru prima dată în timpul sarcinii, GD fiind cea mai frecventă cauză . Mai mult, hipertiroidismul apare în timpul sarcinii cu prezentare clinică similară cu HG și sarcina în sine .

un scenariu comun, provocator se dezvoltă atunci când o femeie gravidă devine vărsături severe, împreună cu o dovadă biochimice de hipertiroidism. Aici ar putea avea fie hipertiroidism tranzitoriu care este asociat cu HG, fie hipertiroidism evident care se manifestă prin vărsături. Este important să se facă diferența între cele două afecțiuni (Tabelul 3), deoarece hipertiroidismul tranzitoriu cu HG este de obicei ușor, auto-limitat și nu necesită tratament ; în timp ce hipertiroidismul sincer (datorat GD în 90% din cazuri) conferă morbiditate și mortalitate maternă și fetală ridicată și trebuie detectat și tratat precoce . Prezența tahicardiei marcate, a tremurului, a slăbiciunii musculare și a oftalmopatiei face ca diagnosticul de hipertiroidism sincer să fie mai probabil (Tabelul 3). Goiter mai ales dacă este asociat cu un bruit tiroidian poate indica GD, dar trebuie avut în vedere faptul că glanda tiroidă se poate mări fiziologic în timpul sarcinii normale . Prezența vărsăturilor severe face ca HG să fie diagnosticul probabil numai cu excepția situației neobișnuite când vărsăturile sunt principalul simptom prezent al tirotoxicozei. Din punct de vedere biochimic, hipertiroidismul tranzitoriu al HG prezintă de obicei o imagine a hipertiroidismului subclinic (TSH scăzut și T4 liber normal). Diagnosticul hipertiroidismului evident la femeile gravide trebuie să se bazeze în principal pe o valoare TSH serică <0,01 mU/l și, de asemenea, o valoare T4 fără ser . Măsurătorile T3 libere pot fi utile la femeile cu concentrații serice de TSH suprimate semnificativ și valori normale sau minim crescute ale T4 libere . Anticorpii peroxidazei tiroidiene sunt markeri ai bolii tiroidiene autoimune în general și nu se vor diferenția, deoarece se găsesc la un procent considerabil de femei însărcinate. Anticorpii receptorilor TSH pot ajuta la indicarea faptului că GD este cauza hipertiroidismului evident. În cele din urmă, dacă hipertiroidismul clinic și/sau biochimic persistă dincolo de primul trimestru, trebuie căutate în mod activ alte cauze ale hipertiroidismului decât HG, având în vedere că aproximativ 10% dintre femeile cu HG pot continua să aibă simptome pe tot parcursul sarcinii .

4. Icter

spectrul afecțiunii hepatice în GD se extinde de la anomalii biochimice asimptomatice la hepatită sinceră . În marea majoritate a cazurilor, numai anomalia biochimică atrage medicul, mai degrabă decât boala hepatică evidentă clinic . Afectarea funcției hepatice la pacienții hipertiroidieni poate fi subdivizată în principal fie în creșteri ale transaminazelor (model hepatocelular), fie în colestază intrahepatică . Într-un studiu realizat de G Oktocrlek și colab., cel puțin o anomalie a testului funcției hepatice a fost găsită la 60,5% dintre pacienții hipertiroidieni . Creșteri ale concentrațiilor de fosfatază alcalină, alanin aminotransferază și gamma-glutamil transpeptidază au fost observate la 44%, 23% și, respectiv, 14% dintre pacienți . Mecanismul leziunilor hepatice pare a fi hipoxia relativă în regiunile perivenulare, datorită creșterii cererii hepatice de oxigen fără o creștere adecvată a fluxului sanguin hepatic . O teorie sugerează că ficatul este afectat de efectele sistemice ale excesului de hormoni tiroidieni . Starea hipermetabolică face ficatul mai susceptibil la leziuni și, în plus, hormonii tiroidieni ar putea avea, de asemenea, un efect toxic direct asupra țesutului hepatic . În aproape toate cazurile raportate, relația colestazei intrahepatice cu hipertiroidismul a fost documentată atunci când icterul s-a rezolvat cu tratamentul hipertiroidismului și după excluderea tuturor celorlalte cauze posibile ale colestazei . Histologic, există infiltrate celulare inflamatorii lobulare ușoare în plus față de colestaza intrahepatică centrilobulară . Într-o analiză a seriei de cazuri de Fong și colab. modificările histologice hepatice datorate hipertiroidismului nu au fost caracteristice și nespecifice .

icterul datorat colestazei intrahepatice poate fi un simptom proeminent la pacienții cu GD și, foarte ocazional, este manifestarea prezentă a tirotoxicozei . La pacienții cu hipertiroidism s-au observat ocazional valori foarte mari ale bilirubinei serice (până la 581 oqutmol/L).

relația icterului cu GD (sau hipertiroidismul în general) poate fi prezentată în trei scenarii clinice. GD poate fi cauza principală a icterului care se dezvoltă la un subiect anterior sănătos . Prezentarea GD pentru prima dată cu icter poate duce la investigații inutile și la o întârziere în gestionare . Este prudent să se analizeze cu atenție stigmatele clinice ale disfuncției tiroidiene și să se ia în considerare verificarea nivelului hormonilor tiroidieni în timp ce se investighează pacienții cu icter de cauză necunoscută. Al doilea scenariu clinic se dezvoltă atunci când un pacient cu o boală hepatică cronică preexistentă devine deteriorarea testelor funcției hepatice cu icter profund. Numeroase posibilități sunt de obicei luate în considerare în această situație, inclusiv un carcinom hepatocelular complicat, reactivarea virală sau suprainfecția, sepsisul și efectele secundare ale medicamentelor. În acest cadru, hipertiroidismul nu trebuie omis ca o posibilă cauză. Hegazi și colab. a raportat un caz de icter profund cauzat de hipertiroidism din cauza unui adenom toxic la un pacient cu ciroză hepatică B, cu revenirea bilirubinei serice la nivelul inițial după tratamentul cu radio-iod . Thompson și colab. a raportat un pacient cu ciroză biliară primară care a avut o deteriorare dramatică a funcțiilor hepatice cu icter datorită dezvoltării GD . Icterul pacientului s-a inversat complet cu tratamentul hipertiroidismului . În al treilea rând, atunci când un pacient cu GD dezvoltă icter, trebuie luată în considerare o listă de cauze posibile. Acestea includ, o boală biliară sau hepatică fără legătură, o boală hepatică autoimună despre care se știe că este asociată cu GD , congestie hepatică datorată insuficienței cardiace congestive concomitente , manifestări hepatice ale hipertiroidismului și efecte secundare hepatotoxice ale medicamentelor antitiroidiene . În analiza făcută de Fong și colab., anomalii severe ale testelor hepatice, inclusiv icter profund au apărut la pacienții cu hipertiroidism singur și cu hipertiroidism cu insuficiență cardiacă congestivă . Hepatotoxicitatea indusă de medicament trebuie luată în considerare la cei care prezintă disfuncție hepatică după inițierea tratamentului cu tionamidă .

tratamentul unui pacient hipertiroidian cu icter trebuie luat în considerare și, prin urmare, va fi discutat aici. Revizuirea literaturii a arătat că opțiunile de tratament, altele decât medicamentele cu tionamidă, ar fi putut fi utilizate de preferință în cazurile de icter și hipertiroidism. În multe dintre cazuri, modul de terapie antitiroidiană a fost radio-iod sau tiroidectomie . Medicamentele antitiroidiene au efecte secundare hepatotoxice în 0.5% din cazuri cu metimazol și carbimazol produc în principal colestază și propiltiouracil provocând în principal leziuni hepatocelulare . Aceste reacții adverse sunt mai degrabă idiosincratice decât dependente de doză . Terapia cu metimazol poate deteriora un icter colestatic legat de GD . Cu toate acestea, s-a raportat că carbimazolul și metimazolul au fost utilizate cu succes în restabilirea euthyroidismului, precum și în ameliorarea icterului legat de hipertiroidism .

în absența unei alte dovezi de boală hepatică și atunci când icterul se datorează exclusiv hipertiroidismului, medicamentele cu tionamidă pot fi utilizate cu monitorizarea bilirubinei serice și a testelor funcției hepatice. La pacienții cu afecțiuni hepatice acute sau cronice care dezvoltă GD care le agravează icterul, probabilitatea mică de efecte secundare hepatotoxice ale medicamentelor cu tionamidă poate avea riscul de a induce insuficiență hepatică fulminantă , astfel încât sunt preferate opțiunile alternative de tratament cu GD.

5. Insuficiența cardiacă dreaptă

efectele hormonului tiroidian asupra sistemului cardiovascular includ creșterea frecvenței cardiace de repaus, contractilitatea ventriculului stâng, volumul sângelui și scăderea rezistenței vasculare sistemice . Contractilitatea cardiacă este îmbunătățită, iar debitul cardiac poate fi crescut cu 50% până la-300% față de cel al subiecților normali . Manifestările cardiovasculare bine recunoscute ale hipertiroidismului includ palpitații, tahicardie, intoleranță la efort, dispnee la efort, presiune pulsată extinsă și fibrilație atrială . În ciuda debitului cardiac crescut și a contractilității, insuficiența ventriculului stâng care poate apărea în cazurile severe și cronice de hipertiroidism ar putea fi explicată printr-o disfuncție ventriculară stângă legată de tahicardie și/sau o cardiomiopatie tirotoxică . Prevalența mai mare a insuficienței cardiace hipertiroidiene la grupele de vârstă mai înaintată semnifică contribuția altor comorbidități cardiovasculare care includ hipertensiunea arterială și boala coronariană .

în plus față de prezentările bine cunoscute, o varietate de manifestări cardiovasculare neobișnuite sunt raportate din ce în ce mai mult în asociere cu hipertiroidismul. Acestea includ hipertensiunea arterială pulmonară (PH) , insuficiența cardiacă dreaptă , infarctul miocardic și blocul cardiac . Din punct de vedere clinic, insuficiența cardiacă izolată pe partea dreaptă poate fi caracteristica prezentă a GD.

într-un studiu ecocardiografic realizat de Marvisi și colab., PH-ul ușor a fost găsit la 43% din cei 114 pacienți hipertiroidieni și în niciunul din grupul de control sănătos . Într-un alt studiu realizat de Mercciftt și colab., a existat o prevalență ridicată a PH-ului la pacienții hipertiroidieni . Studii suplimentare , serii de cazuri și rapoarte de caz au arătat rezultate similare. Legătura fiziopatologică dintre boala tiroidiană și PH rămâne neclară . Explicațiile posibile includ afectarea sau disfuncția endotelială mediată imun, creșterea debitului cardiac care duce la leziuni endoteliale și metabolizarea crescută a substanțelor vasodilatatoare pulmonare intrinseci . Revizuirea literaturii relevă un anumit sprijin pentru mecanismul mediat imunitar . Într-o revizuire realizată de Biondi și kahaly, PH-ul a fost mai mult legat de GD decât de alte cauze ale hipertiroidismului ; și într-un studiu realizat de Chu și colab., a existat o prevalență ridicată a bolii tiroidiene autoimune la pacienții cu PH . Cu toate acestea, într-un studiu realizat de Armigliato și colab., mecanismul imunitar a fost pus la îndoială deoarece 52% dintre subiecții hipertiroidieni cu PH nu au avut dovezi de boală tiroidiană autoimună . De asemenea, în studiul realizat de Mercktiftt et al., hipertensiunea pulmonară nu sa corelat cu cauza hipertiroidismului . Mai mult, Marvisi și colab. nu s-a găsit nicio diferență statistică în nivelurile de anticorpi tiroidieni între grupul de studiu hipertiroidian și grupul de control euthyroid și a declarat că PH-ul s-ar putea datora unei influențe directe a hormonilor tiroidieni asupra vasculaturii pulmonare . Tindem să credem că un efect al excesului de hormoni tiroidieni poate fi responsabil pentru dezvoltarea PH-ului, în special cu constatarea PH-ului și la pacienții cu gușă nodulară hipertiroidiană.

în ciuda observației că PH-ul a fost ușor la majoritatea pacienților hipertiroidieni studiați , cazurile de PH sever care duc la insuficiență cardiacă dreaptă sunt din ce în ce mai recunoscute . GD se prezintă ocazional cu insuficiență cardiacă dreaptă izolată frank din cauza pH-ului sever . Toate celelalte cauze posibile ale insuficienței ventriculului drept, inclusiv disfuncțiile sistolice și/sau diastolice stângi, au fost excluse în cazurile raportate . PH – ul, precum și insuficiența cardiacă dreaptă au prezentat îmbunătățiri după tratamentul hipertiroidismului concomitent . Poate dura câteva luni pentru ca presiunea arterei pulmonare să se normalizeze după inițierea tratamentului antitiroidian . Într-un raport de caz, hipertensiunea pulmonară severă a scăzut la o valoare aproape normală, numai după 14 luni de la inițierea terapiei cu carbimazol, în ciuda unei perioade lungi de euthyroidism clinic și biochimic .

6. Concluzii și recomandări

manifestările neobișnuite ale GD sunt diverse și afectează diferite sisteme ale corpului. Acestea includ manifestări hematologice, cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice și dermatologice (Tabelul 1). Rapoartele altor prezentări mai puțin frecvente sau rare, cum ar fi tromboembolismul venos și vasculita cerebrală, pot necesita sprijin și documentație suplimentară. Una sau mai multe dintre manifestările neobișnuite pot fi principala caracteristică de prezentare a GD. Conștientizarea cu privire la relația acestor prezentări cu GD sau hipertiroidism este esențială pentru a evita diagnosticul greșit și investigațiile inutile.

mecanismul rămâne incert în majoritatea manifestărilor atipice. Cu toate acestea, un răspuns bun la tratamentul hipertiroidismului este aproape garantat. Răspunsul la tratamentul hipertiroidismului este fie rapid, fie destul de întârziat. În cazul vărsăturilor, răspunsul apare în câteva zile, cu toate acestea, în cazul insuficienței cardiace drepte, ameliorarea are loc în câteva luni de la începerea tratamentului. Recuperarea excelentă care apare ca răspuns la restaurarea euthyroidismului face ca efectul excesului de hormoni tiroidieni să fie mecanismul de bază probabil în majoritatea cazurilor. Cu excepția afecțiunilor autoimune care sunt asociate cu GD, apariția manifestărilor atipice și la pacienții cu gușă nodulară hipertiroidiană se opune unei baze autoimune a patogenezei.

astfel de prezentări atipice par să afecteze procente semnificative de pacienți cu GD; cu toate acestea, majoritatea studiilor efectuate în acest sens au fost mici. De exemplu , vărsăturile au fost un simptom la 44% din 25 de pacienți tirotoxici, iar fosfataza alcalină a fost crescută la 44% din 43 de pacienți hipertiroidieni . Sunt necesare studii mai ample pentru a evalua în continuare prevalența fiecăreia dintre caracteristicile atipice la pacienții cu GD pentru a confirma că unele dintre aceste constatări nu sunt neobișnuite, ci sunt mai degrabă sub-recunoscute. Manifestările hipertiroidiene răspândite care influențează toate sistemele corpului ne fac să credem că efectele hormonului tiroidian asupra diferitelor țesuturi ale corpului nu sunt încă dezvăluite pe deplin.