US Pharm. 2009; 34(9) (supliment Oncologic):3-11.

rezumat: medicamentele chimioterapeutice intravenoase (IV) au potențialul de a provoca leziuni de extravazare sau necroză tisulară la locul administrării. Deși majoritatea extravazărilor pot fi prevenite prin administrarea corectă și completă a perfuziei, au fost recunoscute și studiate mai multe antidoturi pentru a preveni alte leziuni tisulare.

infiltrarea și extravazarea sunt două complicații bine cunoscute, distincte ale terapiei prin perfuzie IV. Potrivit Infusion Nurses Society și Oncology Nursing Society, ambele complicații implică scurgerea accidentală a unei soluții IV în țesutul înconjurător; cu toate acestea, tipul de soluție diferă. Infiltrarea este administrarea accidentală a unei soluții sau medicamente nonvesicante sau iritante în țesuturile înconjurătoare.1,2 Nonvesicanții sunt agenți care rareori produc reacții acute sau distrug țesutul atunci când se infiltrează. Agenții iritanți pot induce durere la locul injectării sau de-a lungul venei, cu sau fără reacție inflamatorie, de obicei fără leziuni tisulare persistente. Cu toate acestea, iritanții pot provoca ulcere ale țesuturilor moi numai dacă o cantitate mare de soluție concentrată de medicament este extravazată din greșeală pentru a induce reacții inflamatorii fără leziuni tisulare persistente.3,4

extravazarea se referă la instilarea sau scurgerea accidentală a materialului vezicant în spațiile perivasculare și subcutanate în timpul administrării medicamentului.1,2 extravazarea are ca rezultat reacții locale variind de la iritație locală până la necroză tisulară severă a pielii, vasculatura înconjurătoare și structurile de susținere.5-8 agenții chimioterapeutici pot fi clasificați, pe baza potențialului lor de a provoca leziuni tisulare locale, ca vezicanți, iritanți sau nevezicanți. (Mai multe vezicante și iritante sunt prezentate în tabelul 1.9) extravazarea accidentală a medicamentelor IV are loc în aproximativ 0,1% până la 6% din perfuziile IV Periferice și 0,3% până la 4,7% din perfuziile portului de acces venos implantat.10-12

Fiziopatologia leziunilor tisulare

amploarea leziunilor tisulare depinde de capacitatea de legare a agentului chimioterapeutic la ADN. Agenții de legare a ADN-ului includ antracicline, antibiotice antitumorale, analogi de platină și unii agenți de alchilare.3,4 antineoplasticele care leagă ADN-ul provoacă leziuni tisulare prin propagarea reticulării letale a ADN-ului sau a rupturilor de catenă cauzate de radicalii liberi, care duc la apoptoza celulară.13-17 antineoplastice care nu leagă ADN-ul (de ex., alcaloizi vinca, taxani, inhibitori de topoizomerază) interferează cu mitoza. Agenții care nu leagă ADN–ul sunt eliminați mai ușor din locurile de extravazare și provoacă mai puține leziuni tisulare decât agenții de legare a ADN-ului.17

factorii de risc pentru extravazare

riscurile pentru extravazare sunt multifactoriale și sunt în mare măsură modificabile. Multe dintre aceste riscuri provin din erori în utilizarea și plasarea dispozitivului. Factorii dispozitivului IV care afectează riscul de extravazare includ materialul acului (adică metalul), dimensiunea canulei (plastic Mare vs.plastic mic) și tipul cateterului (adică cateter venos central). Acele metalice pot provoca mai multe daune la inserție și sunt inflexibile în interiorul vasului, în timp ce acele cu ecartament mare pot împiedica fluxul sanguin, încetinind diluția infuzatului.18,19 extravazarea din CVCs poate apărea cu deplasarea acului dintr-un port de acces venos implantat (IVAP), ocluzie mecanică și deteriorarea ulterioară a CVC, migrarea cateterului sau formarea și tromboza manșonului de fibrină. Plasarea incorectă a IVAP este mai probabil să apară la pacienții cu dispozitive noi, la cei cu umflături postoperatorii semnificative și la pacienții obezi sau la femeile cu sân mare.20 ocluziile mecanice se pot datora formării trombilor, precipitatului medicamentos, deplasării retrograde a cateterului sau ciupirii (adică o ocluzie intermitentă și pozițională a cateterului; ar trebui suspectat dacă ocluzia perfuziei poate fi ameliorată prin faptul că pacientul își mișcă poziționarea brațului).2,21,22 evitarea extravazării depinde în mare măsură de întreținerea corespunzătoare a locului IV și de asigurarea punerii în aplicare a vitezei corecte de perfuzie. Acești factori de risc sunt legați de antineoplasticele utilizate, de pacienți și de clinicianul care administrează medicamentul.

prevenirea

monitorizarea atentă a pacienților și educarea atât a pacienților, cât și a Practicienilor cu privire la riscurile și gestionarea extravazării vezicante par a fi pietrele de temelie ale prevenirii. În timp ce medicii poartă responsabilitatea de a scrie ordine exacte, asistentele medicale sunt responsabile pentru asigurarea plasării calificate și adecvate a dispozitivelor și monitorizarea perfuziilor de chimioterapie vizual și prin interviuri cu pacienții. În timpul administrării vezicantului, locul trebuie monitorizat pentru umflături, roșeață și durere. Vezicantele trebuie administrate în conformitate cu recomandările producătorului (de exemplu, diluare adecvată, timp de administrare specificat). Liniile IV trebuie spălate înainte și după administrarea chimioterapiei. Rolul farmacistului ar fi acela de a contribui la dezvoltarea unor politici care să asigure verificarea, etichetarea și distribuirea corespunzătoare a agenților chimioterapeutici. O modalitate prin care acest lucru ar putea fi executat este utilizarea etichetării discriminatorii atunci când se distribuie antineoplastice vezicante, astfel încât asistentele medicale să utilizeze măsurile de precauție adecvate. Farmaciștii pot juca un rol esențial în educație prin furnizarea de informații despre medicamente și servicii de rutină tuturor membrilor echipei de îngrijire a sănătății cu privire la utilizarea și administrarea corectă a diferiților agenți chimioterapeutici. Trebuie adoptată o abordare multidisciplinară de colaborare pentru a asigura punerea în aplicare a unor practici sigure. Administrarea chimioterapiei la pacienți necesită formarea adecvată a personalului și educarea pacienților și sprijin administrativ prin punerea în aplicare a politicii.2,23

documentarea evenimentelor

fiecare incident de extravazare trebuie documentat și raportat temeinic. Documentația servește mai multor scopuri, inclusiv furnizarea unei relatări exacte a ceea ce s-a întâmplat, protejarea profesioniștilor din domeniul sănătății implicați, colectarea de informații despre extravazări și evidențierea deficitelor în practică.23 documentarea și raportarea către entitățile corespunzătoare a reacțiilor adverse la medicamente și a erorilor de medicație reprezintă un alt mod în care farmaciștii pot ajuta la prevenirea evenimentelor viitoare. Datele colectate din reacțiile adverse raportate la medicamente și erorile de medicație ar putea fi utilizate ca instrumente de învățare pentru a examina sistemic mijloacele prin care apar aceste evenimente. Procedurile și protocoalele locale sunt esențiale pentru recunoașterea și gestionarea în timp util a extravazării și prevenirea leziunilor tisulare grave. Ar trebui depuse eforturi de colaborare pentru a asigura încercări multidisciplinare în timp util de a educa toți membrii echipei de îngrijire a sănătății implicați în gestionarea acestor pacienți odată ce evenimentul a avut loc. Ar trebui depuse eforturi suplimentare pentru a iniția politici care să prevină evenimente ulterioare. Dacă există politici, acestea ar trebui să fie puse la dispoziție și actualizate periodic pentru a reflecta practicile actuale. Orientările privind extravazarea Societății Europene de asistență medicală oncologică (EONS) 2007 oferă date și șabloane sugerate care pot fi utilizate pentru colectarea informațiilor în cazul unui caz.23

semnele și simptomele extravazării

semnele și simptomele extravazării vezicante includ umflături, roșeață și / sau disconfort care sunt adesea descrise ca arsuri sau înțepături. Rezistența în timpul administrării medicamentului, o perfuzie lentă sau lentă și lipsa sau pierderea revenirii sângelui din canula IV, portul implantat sau alt dispozitiv de acces venos central pot fi indicatori ai apariției unei extravazări vezicante.23 decolorarea și indurațiile cutanate pot progresa în continuare odată cu apariția veziculelor sau a necrozei și, eventual, a ulcerațiilor și a leziunilor tisulare profunde. Poate dura câteva zile pentru a se realiza întreaga întindere a leziunilor epiteliale.

tratamentul extravazării induse de chimioterapie

modalitățile de tratament utilizate pentru gestionarea extravazării vezicante includ întreruperea imediată a chimioterapiei și răcirea sau diluarea locului de extravazare. Pentru a reduce morbiditatea asociată cu extravazarea, este vital ca medicii să fie bine informați cu privire la tratamentele disponibile și să lucreze rapid pentru a evita vătămarea ulterioară a pacientului. Tratamentul extravazării nonvesicante include de obicei ridicarea membrelor și răcirea și nu include, de obicei, utilizarea terapiei farmacologice.23

gestionarea inițială a extravazării Vezicante

ușurința în furnizarea intervenției timpurii poate fi facilitată prin punerea la dispoziție în cadrul instituției a unui kit de extravazare. Majoritatea kiturilor de extravazare conțin seringi și canule de unică folosință, pachete la cald la rece, tampoane de tifon, tencuială adezivă, mănuși sterile și de protecție și medicamente pentru tratarea extravazării (de exemplu, hialuronidază, dimetil sulfoxid 99%, dexrazoxan). O listă a conținutului kitului trebuie plasată în kit și verificarea regulată a conținutului medicamentului cu date de expirare actualizate trebuie menținută în mod regulat de către un farmacist.2

odată ce apare extravazarea vezicantă, medicul trebuie să oprească imediat perfuzia; cu toate acestea, canula sau acul orificiului necororant trebuie ținute în poziție și trebuie făcută o încercare de a aspira vezicantul cu o seringă de 10 mL. Zona de extravazare trebuie marcată și fotografiată; apoi canula sau acul trebuie îndepărtate și medicul trebuie informat. Pacienții pot necesita utilizarea de analgezice pentru a ajuta la gestionarea durerii pe care o pot experimenta. Odată ce au fost luate măsurile inițiale, este foarte important să se documenteze temeinic reacția adversă la medicament și/sau eroarea de medicație care a apărut.23

pentru alcaloizii vinca, unde este indicată dispersarea sau diluarea vezicantului, aplicați căldură locală timp de 20 de minute de 4 ori pe zi timp de 1 timp de 2 zile. Pentru alte extravazări vezicante, inclusiv antracicline, tratamentul inițial este orientat spre localizarea și neutralizarea agentului extravazat cu comprese reci timp de 20 de minute de 4 ori pe zi timp de 1 până la 2 zile, limitând absorbția celulară a acestor agenți.23

tratament farmacologic

DMSO: DMSO este un solvent obișnuit care pătrunde în țesuturi și îmbunătățește permeabilitatea pielii, ceea ce poate facilita absorbția unui medicament extravazat. Atunci când este aplicat local, are proprietăți de curățare a radicalilor liberi/antioxidanți care pot accelera eliminarea medicamentului extravazat. DMSO (Rimso-50) este disponibil numai pentru achiziționarea cu amănuntul în Statele unite într-o soluție de 50% (vol/vol) în apă. Această soluție este aprobată de FDA numai pentru tratamentul cistitei interstițiale recurente.24 eficacitatea DMSO pentru tratamentul extravazării chimioterapice a fost descrisă pentru prima dată în mai multe rapoarte de caz și studii clinice mici.

într-un caz, o extravazare de daunorubicină de 10 mg la un bărbat de 42 de ani a fost tratată cu bicarbonat de sodiu, dexametazonă (4 mg), pachete de gheață și 1,5 mL de DMSO topic 70%, care a fost aplicată la fiecare 3 până la 4 ore timp de 10 zile. Acest regim a oferit ameliorarea durerii și prevenirea ulcerului.25

Olver și Schwarz au raportat trei cazuri de rezoluție de extravazare cu utilizarea DMSO.26 într-un caz, aplicarea zilnică a DMSO 99% timp de 14 zile a dus la rezolvarea completă a durerii în decurs de 2 zile, fără ulcerații la un pacient cu extravazare de doxorubicină. Pacientul a primit, de asemenea, bicarbonat de sodiu 8,4% și tratamentul nonfarmacologic adecvat. (Vezi Tabelul 2 pentru opțiunile nonfarmacologice.) Într-un alt caz, un bărbat de 49 de ani care a primit 4 până la 6 mg de doxorubicină a fost tratat pentru extravazarea doxorubicinei cu 5 mL de 8.4% bicarbonat de sodiu, pachete de gheață și DMSO 99% aplicate zilnic timp de 14 zile. Ulcerația nu a apărut; cu toate acestea, a apărut o zonă indurată de 3 x 2,5 cm care limitează extensia cotului.26 într-un al treilea caz, o aplicare topică a DMSO 99% (la fiecare 6 ore timp de 1 săptămână, apoi de două ori pe zi timp de încă o săptămână) a împiedicat ulcerația; cu toate acestea, pigmentarea reziduală a rămas.26

Berghammer și colab.au raportat, de asemenea, un caz de extravazare a docetaxelului.27 extravasatul a fost diluat cu soluție salină normală (0,9%) și tratat cu pachete de gheață. DMSO a fost aplicat de 3 ori la fiecare 45 de minute, iar corticosteroizii orali și diclofenacul au fost administrați în ziua extravazării. Toate simptomele s-au remis în decurs de 24 de ore; cu toate acestea, simptomele întârziate (decolorare maro, hiperplazie cutanată) au apărut în ziua 5 și au crescut ulterior. Nu a fost necesară intervenția chirurgicală plastică. Deși DMSO în combinație cu hipotermia și soluția salină izotonică nu a fost eficientă în prevenirea simptomelor întârziate, a restricționat inflamația și necroza tisulară. Ludwig și colab au raportat că utilizarea unui amestec DMSO 90% și alfa-tocoferol 10% în decurs de 48 de ore după extravazările antraciclinelor sau mitomicinei C la 8 pacienți nu a dus la ulcerații ale pielii sau la afectarea funcțională sau neurovasculară.28 Din păcate, alfa-tocoferolul nu este un agent medicinal ușor disponibil și ar trebui efectuate studii randomizate suplimentare pentru a valida utilizarea acestuia.

într-un studiu prospectiv la 20 de pacienți cu extravazări de antraciclină, DMSO 99% a fost administrat de două ori, de 6 ori pe zi, timp de 2 săptămâni.29 nu au fost descrise ulcere după tratamentul cu DMSO, deși umflarea inițială (85%), eritemul (75%) și durerea (60%) au fost evidente. După o perioadă de urmărire de 3 luni la 16 pacienți, 6 (38%) pacienți nu au prezentat simptome aparente și 10 (63%) au avut indurații pigmentate. Bertelli a efectuat, de asemenea, un studiu prospectiv care a evaluat efectele DMSO asupra extravazărilor antraciclinelor.30 doxorubicina a reprezentat 11 cazuri, iar epirubicina a reprezentat 46 de cazuri. Pacienții au fost tratați cu DMSO 99% la fiecare 8 ore timp de 7 zile. Șaptezeci la sută dintre pacienți (40/57) au avut o rezoluție completă a extravazării în decurs de 1 săptămână, un pacient a avut indurație reziduală a țesuturilor moi și un pacient a avut hiperpigmentare reziduală.

în aceste rapoarte de caz și studii mici, extravazările au fost diagnosticate clinic și nu prin biopsie. DMSO poate fi o opțiune pentru tratamentul antraciclinelor extravazate, mitomicinei C și actinomicinei D. Se recomandă ca un strat subțire de DMSO să fie aplicat pe zona extravazată și lăsat să se usuce. Un pansament neocluziv trebuie aplicat în decurs de 10 până la 25 de minute. Acești pași trebuie repetați la fiecare 8 ore timp de 7 zile.23 deși DMSO a fost utilizat în practică ca opțiune pentru tratament, lipsa studiilor prospective poate limita utilizarea acestuia. Ghidurile de extravazare EONS 2007 recomandă efectuarea unor studii suplimentare; cu toate acestea, DMSO 50% până la 99% poate fi luat în considerare pentru utilizare la discreția clinicianului.23 este important de reținut că niciunul dintre studiile prospective DMSO nu a utilizat un bandaj pentru a permite pielii să absoarbă complet DMSO.

hialuronidază: Se crede că hialuronidaza este capabilă să descompună matricea extracelulară care stă la baza celulelor epiteliale. Matricea se menține pe cantități mari de molecule de apă și, la descompunerea sa, este capabilă să elibereze fluidul în mediul extracelular. În cazul unei extravazări, aceasta permite creșterea fluidului în loc, diluând astfel concentrația reală a pielii la locul de contact.31,32 hialuronidaza a fost utilizată pentru tratamentul extravazărilor alcaloidului vinca și taxanului.Au fost utilizate 33 de doze de hialuronidază cuprinse între 150 și 1500 de unități diluate în 1 mL de soluție salină normală subcutanat sau intradermic în decurs de 1 oră de la extravazare.

într-un mic studiu clinic la 6 pacienți cu extravazare de vinblastină (n = 1), vincristină (n = 1) și vinorelbină (n = 4), 250 de unități de hialuronidază au fost injectate în cateterul intern sau subcutanat (6 injecții) în caz de leziune. Nu s-au aplicat steroizi sau pachete reci. Durerea s-a remis în câteva zile de la tratamentul cu hialuronidază la toți pacienții. Un pacient sa plâns de indurație ușoară dureroasă la 3 luni după extravazarea vincristinei.30 aceste rapoarte dezvăluie informații promițătoare; cu toate acestea, există încă o lipsă generală de dovezi pentru utilizarea hialuronidazei pentru tratamentul extravazărilor alcaloidului vinca. Trebuie efectuate mai multe studii prospective. Ghidurile de extravazare EONS 2007 recomandă efectuarea unor studii suplimentare; cu toate acestea, hialuronidaza poate fi considerată o opțiune la dozele sugerate la discreția clinicianului.23

tiosulfat de sodiu: Tiosulfatul de sodiu previne alchilarea și distrugerea țesuturilor prin furnizarea unui substrat pentru alchilare în țesutul subcutanat. Sa demonstrat că tiosulfatul de sodiu este eficient în experimentele pe animale și într-un raport de caz pentru tratamentul extravazării mechloretaminei (muștar de azot).33,34 doza recomandată este de 2 mL de 0,17 M (o soluție de 4 mL tiosulfat de sodiu 10% și 6 mL apă sterilă pentru preparate injectabile). Din cauza lipsei de dovezi, orientările privind extravazarea EONS 2007 nu recomandă acest lucru ca antidot.22

dexrazoxan: Dexrazoxanul (Totect) a fost recent aprobat de FDA pentru tratamentul extravazărilor induse de antraciclină. Dexrazoxanul are un mecanism dublu de acțiune: 1) acționează ca un chelator de fier, prevenind formarea complexelor de fier-antraciclină și a radicalilor hidroxil mediați de fier care provoacă leziuni oxidative; și 2) stabilizează topoizomeraza II și o face inaccesibilă chimioterapiei cu antraciclină. Dexrazoxanul blochează enzima astfel încât să nu mai fie afectată de antraciclină și să prevină deteriorarea celulelor sănătoase din țesut.35

eficacitatea Dexrazoxanului a fost demonstrată în două studii clinice efectuate în Europa.36 ambele studii au fost studii clinice prospective, deschise, cu un singur braț, multicentrice, efectuate în perioada iulie 2001-August 2005, cu un total de 80 de pacienți înrolați. Primul studiu a înrolat pacienți din 17 centre de cancer din Danemarca, iar al doilea a înrolat pacienți din 34 de centre de cancer din Danemarca, Germania, Italia și Olanda. Extravazarea antraciclinei a fost diagnosticată și confirmată prin microscopie fluorescentă a țesutului biopsiat luată în decurs de 6 ore de la dexrazoxan. A fost necesară o dimensiune a eșantionului de 32 de pacienți evaluabili pentru a arăta o reducere de 70% sau mai mare a incidenței intervenției chirurgicale (testul binomial unilateral, a = .025, int .20). Punctul final principal a fost rata de rezecție chirurgicală și necroză. Cincizeci și patru din cei 80 de pacienți (studiul 1: n = 18; studiul 2: N = 36) au fost evaluabili (n = 13 biopsii negative; n = 4 nu s-au efectuat biopsii; n = 8 încălcări ale protocolului), cu o vârstă medie de 56 de ani (Interval, 34-81 ani). Șaizeci și nouă la sută (n = 37) dintre pacienții evaluați au fost femei. Dexrazoxanul a fost administrat în perfuzie intravenoasă timp de 1 până la 2 ore; 1000 mg/m2 în decurs de 6 ore; 1000 mg/m2 după 24 de ore; și 500 mg / m2 după 48 de ore de extravazare.36

pacienții au fost evaluați pentru eficacitate și siguranță în zilele 7, 14, 21 și 28, iar pentru eficacitate în ziua 90.36 cel mai frecvent diagnostic de cancer a fost cancerul de sân (50%), urmat de limfom (39%) și alte tipuri de cancer (9%). Pacienții au prezentat extravazări de doxorubicină (n = 23) sau epirubicină (n = 31). Aria medie de extravazare a fost de 23,6 cm2 în studiul 1 și de 39 cm2 în studiul 2. Unsprezece pacienți au avut zone de extravazare mai mari de 75 cm2. Nu au existat incidențe ale intervențiilor chirurgicale în studiul 1 și în studiul 1 (2,8%, IÎ 95% 0,1% – 14,5%) în studiul 2. Pacientul care a dezvoltat necroză tisulară din cauza extravazării a avut o suprafață foarte mare de extravazare a doxorubicinei de 253 cm2. Simptomele au crescut în zilele de după extravazare, necroza tisulară a început să apară la 9 zile după extravazarea pacientului, iar necroza a fost excizată chirurgical. În studiul 1, a existat 1 (5,6%) incident de necroză datorată biopsiei, 6 (33.3%) incidente de amânare sau anulare a tratamentului programat pentru cancer și 9 (50%) spitalizări din cauza extravazării. În studiul 2, au existat 1 (2,8%) incidente de necroză din cauza extravazării, 3 (8,3%) incidente de necroză din cauza biopsiei, 10 (27,8%) incidente de amânare sau anulare a tratamentului programat pentru cancer din cauza extravazării și 13 (36,1%) incidente de spitalizare din cauza extravazării. La 3 luni de urmărire, 88,9% (n = 16) nu au prezentat sechele negative în studiul 1 și 63,9% (n = 23) în studiul 2. Cincisprezece dintre cei 80 de pacienți au prezentat tulburări senzoriale (n = 9), atrofie cutanată (n = 5), durere (n = 10), desfigurare (n = 1) și limitare (n = 3). Majoritatea pacienților (71%) au putut primi tratament chimioterapic suplimentar la timp.

cele mai frecvente efecte adverse au inclus scăderea numărului de globule albe (72, 5%), scăderea hemoglobinei (42, 5%), scăderea numărului de trombocite (26%), creșterea aspartat aminotransferazei (36, 8%), creșterea alanin aminotransferazei (23, 9%), reacția la locul injectării (27, 5%) și greața (18, 8%).36 rezultatele din studiile clinice au arătat că dexrazoxanul este un agent eficient pentru tratamentul extravazărilor acute de antraciclină și prevenirea simptomelor întârziate.

Un rezumat al acestor recomandări de tratament, inclusiv orientările EONS 2007, este prezentat în tabelul 2.

rolul farmacistului

farmaciștii trebuie implicați îndeaproape în evaluarea și gestionarea tuturor extravazărilor induse de chimioterapie. Ele pot juca un rol integral în mai multe moduri, inclusiv: 1) elaborarea politicilor și protocoalelor; 2) educația pacientului, familiei și multidisciplinară; 3) documentarea și raportarea extravazărilor și a altor reacții adverse la medicamente ulterioare terapiei; și 4) monitorizarea dozării, administrării și eficacității adecvate a tratamentului.

concluzie

toate studiile analizate au implicat adulți, deoarece pacienții pediatrici ar fi avut un risc crescut de agitație și tragere a liniilor. Până în prezent, dexrazoxanul este singurul agent de extravazare care a fost studiat în studii prospective mari, multicentrice, care au folosit teste obiective și fiabile pentru a diagnostica cazurile de extravazare; acest lucru oferă dovezi puternice ale utilității dexrazoxanului. În ciuda utilizărilor lor comune în practică, alte tratamente farmacologice, cum ar fi DMSO și hialuronidaza, nu au fost studiate pe larg; prin urmare, lipsesc recomandările bazate pe dovezi. Managementul extravazării trebuie efectuat la discreția clinicianului în colaborare cu toți membrii echipei de îngrijire a sănătății.

1. Societatea Asistentelor Perfuzabile. Standarde de practică pentru îngrijirea perfuziei. J Infus Nurs. 2006; 29 (supliment 1):S1-S92.
2. Polovich M, White J, Kelleher L. ghiduri de chimioterapie și bioterapie și recomandări pentru practică. A 2-a ed. Pittsburgh, PA: Societatea de asistență medicală oncologică; 2005.
3. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. extravazarea terapiilor hemato-oncologice sistemice. Ann Oncol. 2004;15:858-862.
4. Sauerland C, Egelking C, Wickman R, Corbi D. extravazarea Vesicantă partea I: mecanisme, patogeneză și îngrijire medicală pentru reducerea riscului. Oncol Nurs Forum. 2006;33:1134-1141.
5. Cassagnol M, Cohen H. Dermatologic toxicities of chemotherapeutic agents. US Pharm. 2008;33(1)(Oncology suppl):10-20.
6. Schulmeister L. Extravasation management. Semin Oncol Nurs. 2007;23:184-190.
7. Viale P. Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for oncology nurses. Semin Oncol Nurs. 2006;22:144-151.
8. Cox K, Stuart-Harris R, Abdini G, et al. The management of cytotoxic-drug extravasation: guide-lines drawn up by a working party for the Clinical Oncological Society of Australia. Med J Aust. 1988;148:185-189.
9. Schrijvers DL. Extravasation: o complicație temută a chimioterapiei. Ann Oncol. 2003; 14 (supl 3):iii26-iii30.
10. Serviciul Național De Informații Extravazare. www.extravasation.org.uk/home.html. accesat la 25 martie 2009.
11. Lemmers N, geluri M, Sleijfer D, și colab. Complicațiile porturilor de acces venos la 132 de pacienți cu cancer testicular diseminat tratați cu polichemoterapie. J Clin Oncol. 1996;14:2916-2922.
12. Shetty PC, Mody MK, KASTAN DJ. Rezultatul a 350 de porturi toracice implantate plasate de radiologi intervenționali. J Vasc Interv Radiol. 1997;8:991-995.
13. Dorr RT. Antidoturi la extravazările chimioterapice vezicante. Sânge Rev. 1990; 4: 41-60.

14. Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Tratamentul extravazării antraciclinei cu dexrazoxan. Res.2000;6:3680-3686.
15. Raymond E, Faivre S, Woynarowski JM, Chaney SG. Oxaliplatină: mecanism de acțiune și activitate antineoplazică. Semin Oncol. 1998; 2 (supliment 5):4-12.
16. Rivory LP. Noi medicamente pentru cancerul colorectal—mecanisme de acțiune. Aust Prescr. 2002;25:108-110. www.australianprescriber.com/magazine/25/5/108/10/. accesat la 25 martie 2009.
17. Skeel RT. manualul de chimioterapie a cancerului. Ediția a 5-a. New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
18. Boyle DM, Engelking C. extravazarea Vesicantă: mituri și realități. Oncol Nurs Forum. 1995;22:57-67.
19. Hadaway LC. Prevenirea și gestionarea extravazării periferice. Asistenta medicala. 2004;34:66-67.
20. Shulmeister L, Camp-Sorrell D. extravazarea chimioterapiei din porturile implantate. Oncol Nurs Forum. 2000;27:531-538.
21. Debets JM, Wils JA, Schlangen JT. O complicație rară a dispozitivelor de acces central-venoase implantate: fractura cateterului și embolizarea. Sprijinirea Cancerului De Îngrijire. 1995;3:432-434.
22. Gorski LA. Ocluzii ale dispozitivului de acces venos Central. Partea 2: cauze și tratament Nontrombotic. Acasă Healthc Asistentă Medicală. 2003;21:168-171.
23. Ghid de extravazare 2007. Societatea Europeană De Asistență Medicală Oncologică. www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2340. accesat la 25 martie 2009.
24. Rimso-50 (dimetil sulfoxid) prospect. Lake Forest, IL: BIONICHE Pharma SUA LLC; 2009.
25. Lawrence HJ, Noapte bună SH. Dimetil sulfoxid limitarea leziuni tisulare cauzate de extravazarea agenților doxorubicină. Ann Intern Med. 1983;98:1025.
26. Olver în, Schwarz MA. Use of dimethyl sulfoxide in limiting tissue damage caused by extravasation of doxorubicin . Cancer Treat Rep. 1983;67:407-408.
27. Berghammer P, Pohnl R, Baur M, Dittrich C. Docetaxel extravasation. Support Care Cancer. 2001;9:131-134.
28. Ludwig CU, Stoll HR, Obrist R, Obrecht JP. Prevention of cytotoxic drug-induced skin ulcers with dimethyl sulfoxide (DMSO) and alpha-tocopherole. Eur J Cancer Clin Oncol. 1987;23:327-329.
29. Olver IN, Aisner J, Hament A, et al. A prospective study of topical dimethyl sulfoxide for treating anthracycline extravasation. J Clin Oncol.1988;6:1732-1735.
30. Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Saf. 1995;12:245-255.
31. Balazs EA, Laurent TC, Jeanloz RW. Nomenclature of hyaluronic acid. Biochem J. 1986;235:903.
32. Girish KS, Kemparaju K. The magic glue hyaluronan and its eraser hyaluronidase. Life Sci. 2007;80:1921-1943.
33. Dorr T. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasations. Blood Rev. 1990;4:41-60.
34. Owen OE, Dellatorre DL, Van Scott EJ, Cohen MR. Accidental intramuscular injection of mechlorethamine. Cancer. 1980;45:2225-2226.
35. Totect (dexrazoxane for injection) package insert. Copenhagen, Denmark: TopoTarget A/S; October 2007.
36. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J, et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Ann Oncol. 2007;18:546-550.