pentru pacienții care prezintă sindromul venei cava superioare (SVC), stabilirea diagnosticului în timp util și eficient este critică. Radioterapia (RT) poate modifica constatările patologice și ar afecta diagnosticul precis; astfel, ar trebui evitată, cu excepția circumstanțelor extreme. Pacienții care sunt relativ stabili trebuie supuși unei evaluări diagnostice emergente (așa cum este rezumat mai sus) urmată de inițierea tratamentului.

Chemoimunoterapia

chimioterapia combinată pe bază de antraciclină este pilonul principal al tratamentului pentru limfomul primar cu celule B mediastinale (PMBCL). Regimul standard de primă linie în Statele Unite este ciclofosfamida, doxorubicina (Adriamicina), vincristina și prednisonul combinate cu rituximab (CHOP-R). Rituximab este un anticorp himeric monoclonal anti-CD20 care a transformat modul în care sunt tratate limfoamele cu celule B și a devenit o componentă standard în tratarea tuturor histologiilor limfomului cu celule B care exprimă CD20. câteva studii, în principal din Europa, au susținut regimul metotrexat, doxorubicină (adriamicină), ciclofosfamidă, vincristină (Oncovin), prednison și bleomicină (MACOP-B), combinate cu rituximab. Regimul standard CHOP-R este acum contestat de un program combinat care conține etoposid (EPOCH ajustat la doză) plus rituximab (DA-EPOCH-R), Deși studiile randomizate prospective pentru a compara cu exactitate aceste 2 programe (CHOP-r vs DA-EPOCH-R) nu au fost finalizate. Cu toate acestea, liniile directoare ale National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomanda DA-EPOCH-R ca tratament preferat de prima linie pentru PMBCL. deoarece PMBCL a fost recunoscut recent ca fiind o entitate distinctă, studiile originale care au stabilit CHOP-R ca terapie standard în limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL) nu au inclus pacienții cu PMBCL. În consecință, grupul de studiu german privind limfomul a căutat să confirme impactul chemoimunoterapiei în mod specific asupra subsetului PMBCL al pacienților care au fost înrolați în studiul lor MiNT (studiul internațional MabThera (Rituximab)).

în acest studiu, pacienții au fost mai mici de 60 de ani cu DLBCL și au avut 0-1 factori de risc conform Indicelui Internațional de Prognostic ajustat în funcție de vârstă (aaIPI). Pacienții au fost repartizați aleatoriu la 6 cicluri de regimuri asemănătoare CHOP cu sau fără rituximab. Consolidarea XRT a fost dată site-urilor bolii voluminoase primare. Din 824 de pacienți înrolați, 87 au avut PMBCL. Rituximab a crescut ratele de remisiune completă (neconfirmată) în PMBCL (de la 54% la 80%; P =.015). În PMBCL, rituximab a eliminat practic boala progresivă (2, 5% față de 24%; P =.006).Cu un timp mediu de observare de 62 de luni pentru PMBCL, supraviețuirea fără evenimente de 5 ani a fost îmbunătățită (79,1% față de 47,3%; P =.011). În plus, supraviețuirea fără progresia bolii la 5 ani a fost îmbunătățită de rituximab (89,8% față de 60,1%; P =.006). Aceste date au confirmat, de asemenea, că adăugarea rituximab la 6 cicluri de chimioterapie asemănătoare CHOP a îmbunătățit rezultatul pe termen lung pentru pacienții tineri cu PMBCL.

analizele Multiple au indicat o îmbunătățire a rezultatelor PMBCL atunci când rituximab este adăugat la coloana vertebrală a polihemoterapiei. Acest lucru, împreună cu îngrijorarea cu privire la sechelele pe termen lung ale RT, au condus la întrebări cu privire la utilitatea radioterapiei atunci când rituximab este adăugat la chimioterapia standard. Un studiu National Cancer Database (NCDB) efectuat pe 465 de pacienți cărora li s‐a administrat chimioterapie multiagentă în perioada 2006-2011 a avut o urmărire mediană de 36 de luni, a demonstrat că utilizarea radioterapiei ca componentă a terapiei combinate a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii globale (reducerea cu 56% a riscului de deces în urma analizei multivariate) în comparație cu terapia sistemică în monoterapie în anii care au urmat aprobării rituximab. Supraviețuirea globală de 5 ani (SG) pentru întreaga cohortă a fost de 87%. Pacienții care au primit radioterapie (RT) au avut un OS de 93% comparativ cu un OS de 83% în rândul celor care nu au primit RT. deși lipsa datelor specifice chimioterapiei este o limitare a studiului, datele nu acceptă utilizarea RT în toate etapele PMBCL.

pacienții trebuie evaluați clinic și radiografic pentru a asigura continuarea răspunsului. Evaluarea intermediară a tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) este discutată separat mai jos. Pacienții suferă de obicei 6 cicluri de CHOP-R administrate la fiecare 3 săptămâni. Regimul terapeutic are efecte adverse și toxicități așteptate, după cum se discută mai jos, iar utilizarea factorilor de creștere (filgrastim sau peg-filgrastim) depinde de vârsta și comorbiditățile pacientului. Având în vedere vârsta relativ mai mică la prezentarea PMBCL, autorii pledează împotriva utilizării de rutină a factorilor de creștere ca profilaxie primară. Cu toate acestea, se recomandă profilaxia secundară pentru a asigura densitatea și intensitatea adecvată a dozei.

terapie de consolidare și scanări PET intermediare

înainte de utilizarea pe scară largă și adaptabilitatea la scanările PET, majoritatea pacienților au suferit RT consolidativ sau chimioterapie cu doze mari și transplant de celule stem hematopoietice autologe (auto-HSCT) după finalizarea terapiei sistemice. În timp ce această abordare continuă să fie utilizată în mod obișnuit, a devenit din ce în ce mai controversată, în special la pacienții care ating negativitatea completă a scanării PET la finalizarea chimioimunoterapiei sistemice.

Mai multe rapoarte au sugerat o supraviețuire inferioară la pacienții cu DLBCL care au pozitivitate reziduală a scanării PET la sfârșitul chimioterapiei, iar alte studii au arătat că pacienții care au o scanare PET intermediară pozitivă (după 2-4 cicluri de tratament) prezic un risc mai mare de recidivă ulterioară. Cu toate acestea, deciziile de tratament la pacienții care rămân PET pozitive după terminarea terapiei sistemice nu trebuie să se bazeze niciodată numai pe interpretarea scanării PET. Moskowitz și colab au arătat într-un studiu amplu de fază II că majoritatea pacienților cu DLBCL care au rămas PET pozitiv nu au avut nicio boală reziduală atunci când s-au efectuat biopsii diagnostice. În acest raport, 30% din cei 98 de pacienți înrolați aveau PMBCL.

rămâne necunoscut dacă RT trebuie administrat tuturor pacienților cu PMBCL, indiferent de rezultatele scanării PET sau dacă această abordare trebuie individualizată pe baza PET și/sau a altor caracteristici clinice sau prognostice.

Savage și colab au raportat despre experiența British Columbia. CHOP-R urmat de RT consolidativ a fost abordarea adaptată tuturor pacienților cu PMBCL diagnosticați și tratați în perioada 2001-2005. După 2005, scanarea PET a fost utilizată pentru a ghida RT după 6 cicluri de CHOP-R. În acest scop, dacă scanarea PET a fost negativă, pacienții au fost observați și dacă scanarea PET a fost pozitivă, a fost administrată RT consolidată. În total, au fost identificați 176 de pacienți: 96 au primit CHOP-R și 80 au primit CHOP. Pentru pacienții tratați cu CHOP-R, 46 au fost tratați în „era RT”, 80% primind RT; 50 au fost tratați în „era PET”; 38% au primit RT. Comparând între ERS, nu a fost sugerată supraviețuirea globală prin adăugarea RT. mai mult, atunci când pacienții PET-pozitivi au primit consolidare RT, nu s-a observat nicio diferență semnificativă a rezultatului între pacienții PET-pozitivi și Pet-negativi, sugerând că unii pacienți pot evita tratamentul RT atunci când PET este utilizat pentru ghidarea terapiei.

în încercarea de a elimina RT, Dunleavy et al au raportat recent un studiu de fază II pe 51 de pacienți care au fost tratați cu DA-EPOCH-R și au prezentat rezultate excelente. Cu o urmărire mediană de 5 ani, supraviețuirea fără evenimente a fost de 93%, iar supraviețuirea globală a fost de 97%. Pentru pacienții care au avut un animal de companie în acest studiu, valoarea predictivă negativă a fost de 100%, în timp ce valoarea predictivă pozitivă a fost de 17%. Această constatare este în concordanță cu datele de la Moskowitz și colab. (vezi mai sus), pentru care pacienții au scanări PET fals pozitive după terminarea terapiei și subliniază importanța de a nu lua decizii terapeutice numai pe baza constatărilor PET. În total, doar 2 pacienți (4%) au suferit RT atunci când a fost utilizat DA-EPOCH-R.

utilizarea auto-HSCT consolidativă la pacienții cu PMBCL provine din eficacitatea acestei abordări la pacienții cu DLBCL recidivat. Boala reziduală radiografică a fost ipotezată să reprezinte limfom persistent, iar pacienții au fost supuși terapiei agresive de salvare, deoarece scanările PET nu erau disponibile atunci. Odată cu apariția PET și standardizarea continuă a interpretării sale, liniile directoare ale Societății Europene pentru Oncologie Medicală (ESMO) recomandă împotriva utilizării de rutină a auto-HSCT ca abordare primară de consolidare. Nu se cunoaște dacă pacienții cu boală reziduală stabilită histologic trebuie să fie supuși RT sau auto-HSCT. Înscrierea acestor pacienți în studiile clinice este o opțiune, dacă este disponibilă. În afara studiilor clinice, decizia trebuie individualizată și ar lua în considerare caracteristicile prognostice, condițiile morbide și dorințele pacienților.

boala recidivantă/refractară

în timp ce PMBCL este adesea vindecat cu terapii standard de primă linie, aproximativ 200 de pacienți pe an în Statele Unite sunt diagnosticați cu PMBCL recidivat / refractar, care are un prognostic slab, cu o supraviețuire de doi ani de 15%. Datorită rarității sale, nu a fost identificat niciun standard de îngrijire și boala recidivantă/refractară este tratată în general în urma protocoalelor pentru alte subtipuri DLBCL.

pacienții cu boală recidivantă au adesea implicare sistemică și mulți au, de asemenea, boală extranodală. Acești pacienți sunt recomandați să se supună chimioterapiei sistemice de salvare urmată de colectarea celulelor stem și transplantul ulterior. Rituximab, ifosfamidă, carboplatină și etopozidă (orez) este o abordare comună de salvare, deși alte regimuri sunt acceptabile. Pacienții care prezintă boală chemosensibilă (îmbunătățire radiografică și PE PET) sunt duși la transplant. Pacienților cu boală refractară trebuie să li se ofere studii clinice, deși unii pot fi luați în considerare pentru transplantul de măduvă osoasă alogenă.

PMBCL implică frecvent supraexprimarea ligandului PD-1, făcând potențial PMBCL susceptibil la blocarea PD-1. NCCN a inclus pembrolizumab, un anticorp monoclonal umanizat anti–PD-1 care blochează interacțiunea PD-1 cu liganzii săi, PD-L1 și PD-L2, printre tratamentele recomandate pentru PMBCL recidivat/refractar.

tratamentul în timpul sarcinii

unii pacienți sunt femei tinere care pot fi însărcinate în momentul diagnosticării. Gestionarea malignității în timpul sarcinii ridică probleme specifice și complexe. Preocuparea pentru sănătatea pacientului trebuie să fie echilibrată cu teratogenitatea potențială a chimioterapiei și a radiațiilor administrate pentru examinări diagnostice sau ca parte a tratamentului.

întreruperea sarcinii este adesea recomandată dacă diagnosticul se face în primul trimestru. Cu toate acestea, acest lucru nu este acceptabil pentru toți pacienții. În cazurile în care sarcina este continuată, administrarea de medicamente chimioterapice fără teratogenitate nejustificată este adesea posibilă. Examinările de stadializare și restabilire sunt reduse la minimum. Radiografia este evitată și se utilizează în schimb proceduri RMN sau ultrasonografie.

administrarea de corticosteroizi poate exacerba probleme cum ar fi preeclampsia sau intoleranța la glucoză. Este necesară o colaborare strânsă cu un obstetrician.

consultații

pacienții trebuie să fie direcționați către un hematolog medical sau oncolog pentru tratament.

urmărire

marea majoritate a pacienților pot fi tratați cu succes într-un cadru ambulatoriu pentru îngrijire de primă linie.

după terminarea tratamentului, pacienții sunt de obicei văzuți în ambulatoriu la intervale regulate de 2-3 luni pentru primul an. Pacienții sunt văzuți la fiecare 3-4 luni până la 5 ani. Autorii recomandă să vadă pacienții anual după aceea la nesfârșit. Scanările CT de supraveghere de rutină și / sau scanările PET nu sunt recomandate după stabilirea remisiunii complete. Autorii iau în considerare efectuarea de scanări CT la unii pacienți la cererea lor, mai ales dacă au o probabilitate mare de recidivă.

complicații

medicamentele chimioterapeutice utilizate pentru gestionarea limfomului au numeroase efecte adverse. Greața și vărsăturile sunt frecvente, dar pot fi evitate prin utilizarea de antiemetice adecvate. Căderea părului apare la majoritatea pacienților, dar este complet reversibilă după terminarea tratamentului.

neuropatia periferică ușoară datorată chimioterapiei este frecventă. Pacienții prezintă amorțeală la vârful degetelor și degetelor de la picioare. Neuropatia motorie este neobișnuită.

mielosupresia (supresia măduvei osoase) și pancitopenia moderată apar după fiecare ciclu de tratament. Numărul de sânge ajunge de obicei la minim aproximativ 10 zile după terminarea unui ciclu de tratament. Oboseala este frecventă.

febra neutropenică și infecția sunt complicații frecvente ale chimioterapiei și necesită tratament imediat. Aproximativ 10-20% dintre pacienți dezvoltă neutropenie excesivă sau o complicație infecțioasă. Profilaxia primară cu antibiotice nu este recomandată, deși este utilizată pentru unii pacienți. Utilizarea factorilor de creștere este discutată mai sus.

toxicitatea cardiacă datorată chimioterapiei este neobișnuită, dar poate apărea. Toxicitatea cardiacă cauzată de antracicline este dependentă de doză și este rară la pacienții tineri tipici cu PMBCL. Monitorizarea serială cu ecocardiograme sau scanări cu achiziție multiplă (MUGA) poate fi necesară în cazuri individuale. De obicei, pacienții sunt supuși unei scanări MUGA pentru a evalua fracția de ejecție a ventriculului stâng înainte de inițierea chimioterapiei. O Scanare MUGA se efectuează în majoritatea centrelor numai dacă apar preocupări clinice cu privire la cardiomiopatie. Pacienții nu trebuie să primească mai mult de 400 mg/m2 de doxorubicină în timpul vieții. Incidența cardiomiopatiei dacă această doză este depășită este de 7-8%. Utilizarea agenților cardioprotectori poate permite administrarea unor doze mai mari de antracicline, dar acești agenți cardioprotectori pot afecta eficacitatea chimioterapiei. Prin urmare, agenții cardioprotectori nu sunt recomandați în mod obișnuit.

Rituximab este în general sigur. Poate provoca febră și frisoane, în special în timpul primei administrări. Au fost raportate cazuri Rare de reacții anafilactice. Au fost raportate cazuri de reactivare a virusului hepatitei B (VHB) care au dus la hepatită fulminantă și deces. Persoanele cu risc crescut de infecție cu VHB trebuie examinate înainte de inițierea rituximabului. Purtătorii de VHB trebuie monitorizați îndeaproape pentru semne clinice și de laborator de infecție activă cu VHB și hepatită în timpul și până la câteva luni după tratamentul cu rituximab. Tuturor pacienților trebuie să li se verifice titrurile de hepatită înainte de inițierea rituximabului.

efectele adverse Acute ale radiațiilor sunt de obicei limitate și includ eritemul pielii și, uneori, pneumonita cu radiații.

efectele adverse tardive legate de tratament includ scăderea fertilității, o incidență ușor crescută a cancerelor secundare în câmpurile de radiații (în special cancerul de sân în rândul femeilor tratate în timpul adolescenței) și un risc ușor crescut de leucemie secundară, în special în rândul pacienților tratați cu terapie combinată (adică chimioterapie și radiații).

În plus, boala coronariană poate fi mai frecventă și poate avea un debut mai devreme dacă zone substanțiale ale inimii sunt expuse la radiații. Fumatul și abuzul de alcool trebuie evitate din cauza asocierii lor cu cancerul și bolile de inimă.