ce ar trebui să știe anestezistul înainte de procedura operativă?

un glob deschis apare atunci când există o încălcare a sclerei sau corneei, de obicei ca urmare a traumatismelor contondente sau penetrante. Preocupările majore în acest caz includ infecția conținutului intraocular (endoftalmită) și posibila expulzare a conținutului intraocular, care poate provoca distorsiuni ale anatomiei oculare și pierderea vederii. Leziunea cauzată de traumatismul cu forță contondentă apare de obicei acolo unde sclera este cea mai slabă: la limbul ochiului, inserțiile mușchilor extraoculari sau la locurile anterioare de intervenție chirurgicală/ leziune. Trauma penetrantă poate fi asociată cu rate mai mari de endoftalmită și poate fi asociată cu un corp străin intraocular (IOFB). În funcție de natura IOFB, îndepărtarea poate fi necesară pentru a preveni endoftalmita, detatcharea retinei și metaloza.

leziunile cu glob deschis pot fi asociate cu traume și în alte zone ale corpului. O astfel de traumă asociată poate complica gestionarea anestezică a reparației globului deschis și, în unele cazuri, poate fi necesar să fie abordată înainte de reparație. Pacienții pediatrici cu leziuni ale globului deschis pot să nu fie cooperanți sau comunicativi, astfel încât istoricul leziunilor și examenul fizic sunt extrem de limitate. Pacienții adulți cu leziuni ale globului deschis pot avea afecțiuni care duc la traume care îngreunează comunicarea/ cooperarea, cum ar fi intoxicația cu droguri, delirul sau demența. În cele din urmă, leziunile oculare care sunt incompatibile cu mecanismul pretins ar trebui să ridice suspiciunea de abuz.

care este riscul de întârziere pentru a obține informații suplimentare preoperatorii?

riscurile de întârziere sunt legate de dezvoltarea endoftalmitei și de riscul de extrudare (sau dacă extrudarea este deja prezentă, extrudarea ulterioară) a conținutului intraocular. Creșterea presiunii intraoculare (Pio) crește riscul de expulzare a conținutului intraocular; aceste creșteri pot apărea cu tuse, încordare, hipoxie, hipercarbie, acidoză și stoarcerea ochilor închiși (cum ar fi în timpul plânsului). Riscurile pentru endoftalmită cresc>la 24 de ore după leziune.

Emergent: stomac plin și / sau intoxicație cu medicamente, dacă este preexistent, probabil încă prezent.

Urgent: stomacul plin și / sau intoxicația cu medicamente, dacă sunt preexistente, pot fi încă prezente.

electivă: N/A

evaluarea preoperatorie

condițiile medicale comune traumei, cum ar fi intoxicația cu medicamente, pot complica gestionarea anesteziei. Momentul prezentării poate să nu permită rezolvarea intoxicației acute. Pacienții cu afecțiuni medicale coexistente care îi plasează la risc pentru căderi, cum ar fi boala cerebrovasculară, diabetul, demența și artrita, pot prezenta cu glob deschis de la traume.

întârzierea intervenției chirurgicale poate fi indicată dacă alte condiții care pun viața în pericol coexistă și necesită prioritate în management. Acest lucru poate fi modificat pe baza probabilității de restabilire a vederii utile în ochiul rănit.

care sunt implicațiile bolii coexistente asupra îngrijirii perioperatorii?

evaluarea perioperatorie

gestionarea condițiilor coexistente trebuie tratată într-un mod similar cu orice altă intervenție chirurgicală urgentă.

strategiile de reducere a riscului perioperator

gestionarea condițiilor coexistente trebuie tratată într-un mod similar cu orice altă intervenție chirurgicală urgentă. Întârzierea trebuie discutată cu oftalmologul, deoarece poate crește riscul de deteriorare a ochiului.

A. sistemul Cardiovascular

afecțiuni Acute/instabile

astfel de afecțiuni pot împiedica gestionarea globului deschis până când nu mai pun viața în pericol pentru pacient.

boala coronariană inițială sau disfuncția cardiacă

obiectivele managementului trebuie să fie în concordanță cu orientările publicate anterior privind îngrijirea perioperatorie a pacientului cu boală cardiacă.

B. pulmonar

boala pulmonară obstructivă cronică

evitarea tusei este importantă pentru a evita expulzarea conținutului ocular înainte de închidere. Evitarea hipoxiei și a hipercarbiei este importantă, deoarece ambele pot crește IOP secundar venodilatației retiniene.

boala reactivă a căilor respiratorii (astm)

evitarea tusei este importantă pentru a evita expulzarea conținutului ocular înainte de închidere.

c. renală-GI

tratamentul insuficienței renale și hepatice trebuie să fie în concordanță cu ghidurile publicate anterior.

D. Neurologic

demența și / sau delirul pot fi un factor de risc pentru căderi care duc la traume oculare. Acest lucru poate face dificilă obținerea unui istoric, a unui examen fizic sau a cooperării pacientului. În caz contrar, tratamentul bolilor neurologice ar trebui să fie în concordanță cu orientările publicate anterior.

e. Endocrin

tratamentul afecțiunilor endocrine trebuie să fie în concordanță cu ghidurile publicate anterior.

f. sistemele / condițiile suplimentare pot fi îngrijorătoare la un pacient supus acestei proceduri și sunt relevante pentru planul anestezic (de exemplu, musculo-scheletic în procedurile ortopedice, hematologic la un pacient cu cancer)

N/A

care sunt medicamentele pacientului și cum ar trebui gestionate în perioada perioperatorie?

este posibil ca pacientul să nu poată da un istoric al tuturor medicamentelor luate, secundar condițiilor preexistente (extreme în vârstă) sau intoxicației.

a. există medicamente frecvent observate la pacienții supuși acestei proceduri și pentru care ar trebui să existe o îngrijorare mai mare?

aceasta poate include medicamente specifice bolilor asociate cu intervenția chirurgicală. Pacienții tratați cu anticoagulante pot avea sângerări care pot pune viața în pericol, secundare traumei lor; Acest lucru poate fi necesar să fie abordat înainte de leziunile oculare. Pacienții a căror traumă este rezultatul intoxicației pot fi încă sub influența sau retragerea din intoxicațiile lor. Un ecran pentru droguri de abuz poate fi necesar dacă pacientul nu este în măsură să coopereze.

b. Ce ar trebui recomandat în ceea ce privește continuarea medicamentelor luate cronic?

continuarea medicației preoperatorii va fi condiționată de condiții coexistente, cum ar fi alte traume.

c. alergie la Latex – dacă pacientul are o sensibilitate la latex (de exemplu, erupții cutanate de la mănuși, lenjerie de corp etc.) față de reacția anafilactică, pregătiți sala de operație cu produse fără latex.

N/A

d. pacientul are alergii la antibiotice?

N/A

e. pacientul are antecedente de alergie la anestezie?

hipertermie malignă

documentat: evitați toți agenții declanșatori, inclusiv succinilcolina și agenții inhalatori:

• planul anestezic general propus

• asigurați-vă că este disponibil coșul MH:

• istoricul familial sau factorii de risc pentru MH

ce teste de laborator trebuie obținute și totul a fost revizuit?

testele de laborator trebuie să fie ghidate de starea de bază a pacientului (cum ar fi trauma coexistentă în alte zone ale corpului) și orice exacerbări acute ale afecțiunilor medicale cronice. În plus față de o examinare efectuată de oftalmolog, pot fi utilizate și alte studii imagistice pentru a determina gradul de leziune a ochiului. Filmele simple pot dezvălui IOFB, în timp ce scanările CT oferă mai multe detalii cu privire la IOFB și locația acestora, precum și identifică alte leziuni ale ochiului. În mod ideal, se obțin vederi axiale și coronale, deși acest lucru va necesita capacitatea pacientului de a coopera cu repoziționarea și flexia gâtului. RMN nu necesită repoziționarea pacientului sau expunerea la radiații ionizante și poate detecta iofb radiolucent; RMN este contraindicat pentru iofb feric.

Managementul intraoperator: care sunt opțiunile pentru gestionarea anesteziei și cum se determină cea mai bună tehnică?

anestezia generală pentru această procedură oferă chirurgului cele mai dorite condiții de operare, deoarece anxietatea pacientului, incapacitatea de a sta plat, intoxicația și extremele de vârstă pot împiedica cooperarea. Preocuparea pentru tusea pacientului sau râgâitul în timpul inducerii/apariției, precum și prezența unor afecțiuni medicale cronice coexistente severe, reprezintă provocările asociate acestei tehnici. În schimb, anestezia regională adecvată poate fi dificil de obținut și nu este lipsită de riscuri. Pierderea cooperării pacientului în timpul procedurii poate prezenta riscuri de deteriorare suplimentară a ochiului, inclusiv extrudarea conținutului ocular. De obicei, MAC este mai potrivit în leziunile mai mici ale globului anterior, deoarece aceste reparații sunt mai scurte, implică mai puțin disconfort și necesită mai puțină manipulare a ochiului. Cu toate acestea, la sugari și copii este necesară anestezia generală pentru a asigura condiții de funcționare ideale.

anestezie regională

anestezia topică pe glob, precum și blocul retrobulbar / peribulbar au fost utilizate împreună cu MAC în unele serii mici ca alternativă la anestezia generală. Anestezia topică nu oferă akinesis și nici nu este suficientă pentru a bloca toți stimulii chirurgicali. Preocuparea cu anestezia regională este o creștere a PIO care duce la extrudarea conținutului intraocular secundar fie volumului anestezicului local, fie din hemoragia retrobulbară după injectare. În plus, distorsiunea traumatică a globului și a țesuturilor înconjurătoare poate modifica reperele anatomice și nu numai că poate reduce șansa unui bloc de succes, dar poate crește și riscul de deteriorare ulterioară.

condiții optime de funcționare, indiferent de durata cazului și de localizarea rănirii globului.

dezavantaje

inducerea anesteziei generale poate fi mai complicată la pacienții cu afecțiuni medicale multiple, cea mai mare preocupare fiind creșterea Pio. O astfel de creștere poate fi cauzată de hipoxie, hipercarbie, acidoză, succinilcolină și laringoscopie, toate acestea putând duce la expulzarea conținutului ocular. Ca urmare, trebuie acordată o atenție deosebită minimizării acestor declanșatoare în timpul inducerii, întreținerii și apariției anestezice. În plus, raportul risc-beneficiu trebuie luat în considerare la pacientul cu traumă cu stomacul plin și posibile căi respiratorii dificile.

Ce modalități analgezice pot emite

s-au scris multe despre utilizarea succinilcolinei ca relaxant muscular pentru inducerea rapidă a secvenței. Creșterea Pio după administrarea succinilcolinei este de obicei ușoară (6-9 mm Hg timp de 5-10 minute) și nu pare să fie legată de fasciculările mușchilor extraoculari. Prin urmare, utilizarea succinilcolinei pentru inducție trebuie să se bazeze pe un raport risc-beneficiu specific fiecărei prezentări individuale a pacientului. Creșterea Pio secundară laringoscopiei și intubației este totuși semnificativ mai mare (chiar și cu utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante). Administrarea de medicamente precum dexmedetomidina, remifentanilul sau alfentanilul înainte de intubare servește la reducerea nu numai a acestui efect, ci și la creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale ca răspuns la intubație (care poate fi de dorit la pacienții cu boală coronariană sau cerebrovasculară coexistentă). Aceste medicamente cu acțiune scurtă tind să fie bine tolerate hemodinamic. Dacă se alege în schimb un relaxant muscular nondepolarizant cu acțiune rapidă, trebuie totuși făcute cazare pentru creșterea Pio secundară laringoscopiei și intubației. Odată cu disponibilitatea Sugammadex, utilizarea rocuroniului, chiar și pentru cazurile de scurtă durată (EUA a ochiului pentru leziuni suspectate de glob deschis), a evitat necesitatea succinilcolinei, deoarece inversarea de la un bloc dens nedepolarizant poate fi realizată în 3-5 minute. Dacă Sugammadex nu este disponibil, remifentanil (4 mcg/kg) poate fi utilizat în asociere cu propofol pentru a obține o inducție rapidă a secvenței de scurtă durată.

probleme ale căilor respiratorii

un pacient cu stomacul plin necesită un tub endotraheal pentru a asigura căile respiratorii. În absența unui stomac plin, poate fi utilizată o cale respiratorie cu mască laringiană, dar ventilația controlată poate fi totuși necesară datorită adâncimii anesteziei/relaxării musculare necesare pentru un ochi akinetic. În timpul inducției trebuie să aveți grijă extremă pentru a evita exercitarea presiunii asupra ochiului cu masca, ceea ce poate duce la extrudarea conținutului ocular. O inducție rapidă a secvenței poate evita acest risc. Tusea și încordarea trebuie evitate în timpul apariției; la pacienții fără stomac plin, o extubare profundă poate fi benefică.

îngrijirea anesteziei monitorizate

beneficii

inducerea și apariția sunt mai scurte, cu condiția să nu existe complicații.

dezavantaje

necesită cooperarea pacientului și anestezie locală adecvată. Pacienții pot prezenta în continuare un disconfort ușor, ceea ce face dificil de realizat un câmp chirurgical nemișcat. Evaluarea greșită a adâncimii anesteziei și pierderea cooperării pacientului sunt printre cele mai îngrijorătoare riscuri, deoarece accesul căilor respiratorii poate fi dificil de realizat rapid. Sedarea inadecvată, precum și manevrele de salvare a căilor respiratorii (ventilația măștii) pot provoca tuse/încordare, ceea ce la rândul său poate provoca expulzarea conținutului ocular.

alte probleme

utilizarea MAC pentru Globul deschis este controversată; există serii de cazuri mici în literatură. Unele dintre aceste serii exclud pacienții cu afecțiuni medicale coexistente, stomacuri pline și anxietate. Niciun plan pentru MAC nu ar trebui să lipsească un plan de conversie la anestezie generală; selecția pacientului este extrem de importantă. MAC este cel mai potrivit pentru proceduri scurte și răni oculare simple, mici, anterioare.

care este metoda preferată a autorului de tehnica anesteziei și de ce?

deoarece practic toți sugarii și copiii mici vor prezenta provocări cu menținerea nemișcată, anestezia generală este metoda preferată. Inducția este cu o intubație rapidă a secvenței care implică lidocaină (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) și rocuroniu (1 mg/kg). Întreținerea anesteziei se face cu aer, oxigen și sevofluran. Analgezicele precum acetaminofenul și opioidele sunt administrate atât pentru durerea intraoperatorie, cât și postoperatorie. Ondansetron (0.1 mg/kg) și dexametazonă (8 mg) sunt administrate pentru PONV profilactic. Dacă sunt prezente 3 din 4 convulsii, inversarea blocării neuromusculare este cu neostigmină și atropină sau dacă procedura este de scurtă durată și blocul neuromuscular este dens (absența unui tren de 4), atunci se administrează sugammadex. Cu pacientul inversat în mod adecvat din blocada neuromusculară și pacientul care respiră spontan, stomacul și orofaringele pacientului sunt aspirate și pacientul este extubat adânc și întors pe partea lor. Dacă Sugammadex nu este disponibil, se poate obține o inducție rapidă a secvenței de scurtă durată cu propofol (2-4 mg/kg) și remifentanil (4 mcg/kg).

ce antibiotice profilactice trebuie administrate?

antibioticele profilactice ar trebui să acopere un spectru larg de bacterii și să asigure o penetrare oculară suficientă. Acoperirea ar trebui să includă Bacillus sp., stafilococ coagulazo-negativ și streptococ. Regimurile frecvente includ vancomicina și ceftazidima (sau ciprofloxina la pacienții alergici la penicilină). Acoperirea suplimentară poate depinde de mecanismul de vătămare (adică., cadru rural).

ce trebuie să știu despre tehnica chirurgicală pentru a-mi optimiza îngrijirea anestezică?

unele leziuni oculare complicate pot fi reparate mai întâi cu o închidere primară urmată de o reparație completă întârziată. În unele cazuri, o reparație cuprinzătoare poate fi efectuată în momentul rănirii. Astfel de cazuri includ îndepărtarea unei cataracte traumatice, vitrectomie și/sau flambaj scleral. Pentru a determina amploarea reparației pacientului la prezentarea inițială și durata preconizată a procedurii, comunicarea cu chirurgul este esențială. În unele cazuri, examenul inițial poate să nu dezvăluie amploarea vătămării și luarea deciziilor trebuie să aibă loc intraoperator.

ce pot face intraoperator pentru a ajuta chirurgul și pentru a optimiza îngrijirea pacientului?

pentru pacientul sub anestezie generală, anestezia profundă și/ sau relaxarea musculară pot fi necesare pentru un câmp nemișcat. Pentru pacientul sedat, cooperarea pacientului este esențială pentru atingerea acestui scop.

care sunt cele mai frecvente complicații intraoperatorii și cum pot fi evitate / tratate?

orice reacție a pacientului care crește Pio poate risca expulzarea conținutului ocular într-un glob deschis. Din acest motiv, evitarea tusei intraoperatorii sau a tensionării este esențială dacă se utilizează anestezie generală sau sedare.

complicații cardiace

reflexul ocular-cardiac poate apărea cu presiune sau manipulare a ochiului (în special tracțiune asupra mușchilor extraoculari). Un bloc retrobulbar poate declanșa, de asemenea, acest reflex. Cea mai frecventă manifestare a acestui reflex este bradicardia mediată de nervul vag. Cu toate acestea, pot fi văzute ritmuri joncționale, bigeminy sau chiar stop sinusal. Dacă reflexul apare ca răspuns la un stimul chirurgical, chirurgul trebuie informat imediat, deoarece încetarea stimulului poate ameliora disritmia. Dacă nu reușește, trebuie administrat un medicament vagolitic, cum ar fi atropină (10-20 mcg/kg IV) sau glicopirolat (10 mcg/kg).

a. dacă pacientul este intubat, există criterii speciale pentru extubare?

Nu.

B. Managementul postoperator

ce modalități analgezice pot implementa?

durerea postoperatorie trebuie să fie minimă pentru repararea leziunilor globului deschis. Pot fi utilizate analgezice multimodale care implică acetaminofen și AINS, dacă nu există contraindicații.

ce acuitate pat nivel este adecvat?

condițiile acute și cronice coexistente vor determina acuitatea monitorizării postoperatorii.

care sunt complicațiile postoperatorii comune și modalitățile de prevenire și tratare a acestora?

endoftalmita este cea mai frecventă complicație, închiderea>la 24 de ore după leziune, administrarea în timp util a antibioticelor și îndepărtarea corpurilor străine intraoculare fiind importante în prevenire.

care sunt dovezile?

justiție LT, Valea RD, Bailey AG, Hauser MW. Anestezie pentru chirurgie oftalmică. În Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: anestezia lui Smith pentru sugari și copii. Ediția a 8-a. Filadelfa: Elsevier Mosby; 2011.

(aceasta este o revizuire generală bună.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Deschideți managementul globului. Actualizare Comp Ophal 2007; 8:111-24.

(revizuire bună a evaluării preoperatorii și a managementului chirurgical.)

anestezie regională

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, și colab. Anestezie locală cu sedare intravenoasă pentru repararea chirurgicală a leziunilor selectate ale globului deschis. Am J Oftalmol 2002; 134: 707-11.

(studiu pe 218 pacienți. Într-un studiu retrospectiv, 80 de pacienți au avut anestezie generală și 140 de pacienți au avut MAC. Pacienții cu MAC au primit fie un bloc retrobulbar, fie un bloc peribulbar. Pacienții cu MAC au avut tendința de a avea răni oculare mai mici, mai anterioare.)

Boscia F, la Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. anestezie topică combinată și sedare pentru leziuni cu glob deschis la pacienții selectați. Oftalmologie 2003; 110: 1555-9.

(o serie de 10 pacienți. Condițiile chirurgului și ale pacientului au fost ușor suboptimale. Au fost excluși pacienții cu leziuni mai mari de 5 mm posterior al limbului, stomacuri pline, anxietate/necooperativitate și ASA 3 sau mai mare.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Experiența preliminară a blocului combinat per – și retrobulbar în chirurgie pentru leziuni oculare penetrante. Eur J Anaesth 2003; 20:478.

(douăzeci de pacienți într-un studiu prospectiv. Pacienții au fost NPO fără leziuni oculare>8 mm sau>4 mm posterior de limb.)

anestezie generală

Chidiac EJ, Raiskin AO. Succinilcolina și ochiul deschis. Oftalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(recenzie bună privind fiziologia și tratamentul.)

Mowafi HA, Aldosar N, Ismail SA, Alqahtani J. Efectul premedicației dexmedetomidinei asupra modificărilor presiunii intraoculare după succinilcolină și intubație. Br J Anaesth 2008;100:485-9.(patruzeci de pacienți au primit 0,6 mcg / kg pe parcursul premedicației de 10 minute.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. efectul remifentanilului comparativ cu fentanilul asupra presiunii intraoculare după succinilcolină și intubație traheală. Br J Anaesth 2000;85:785-7.

(la 45 de pacienți, remifentanil 1 mcg/kg a fost comparat cu placebo și fentanil 2 mcg/kg. Fentanilul nu s-a dovedit a fi eficace.)