lamotrigina este o opțiune importantă de medicație pentru tratamentul tulburărilor bipolare. Cu toate acestea, mulți clinicieni îl folosesc și la pacienții cu tulburare depresivă (unipolară) care nu au răspuns în mod adecvat la antidepresivele convenționale. Faptul că au fost publicate mai multe revizuiri retrospective ale graficelor cu privire la o astfel de utilizare indică indirect că o astfel de utilizare „în afara etichetei” nu este rară.1-3 Cu toate acestea, este o astfel de utilizare justificată științific?

Tip:Rapoartele de caz, seriile de cazuri (inclusiv „recenzii grafice”) și studiile clinice necontrolate, deschise, sunt utile și importante pentru evaluarea preliminară a eficacității unui tratament, în special pentru a ghida cercetările ulterioare, dar nu sunt dovezi adevărate că un tratament funcționează și nu ar trebui să conducă, de obicei, la schimbări în practica clinică obișnuită.

studiile fără randomizare, un grup de control și orbire dublă sunt supuse unei serii de prejudecăți care duc frecvent la rezultate pozitive, o mare parte din acestea fiind ulterior respinse sau cel puțin neverificate (Mago, Lane și Mahajan, 2009, date nepublicate). Istoria medicinei este plină de tratamente despre care se credea că funcționează pe baza experienței clinice considerabile sau a studiilor necontrolate, dar care s-au dovedit ulterior ineficiente.

Tip:În evaluarea dovezilor privind eficacitatea unui tratament, se va economisi mult timp și se vor preveni multe erori dacă se acordă o atenție deosebită rezultatelor studiilor dublu-orb, randomizate, controlate (RCT), mai degrabă decât altor tipuri de cercetare, atunci când se decide dacă se schimbă practica clinică.

acest lucru nu înseamnă că RCT-urile nu au limitări sau nu pot fi părtinitoare în niciun fel, ci doar că concluziile care pot fi trase din studii fără un grup de control, Randomizare și orbire sunt cu siguranță mult mai limitate.

o căutare sistematică a MEDLINE a găsit 4 RCT-uri publicate despre utilizarea lamotriginei pentru MDD (vezi Tabelul), toate folosind lamotrigina ca supliment la un antidepresiv. Cu toate acestea, 2 dintre aceste studii au inclus pacienți cu tulburare bipolară, ceea ce le face potențial înșelătoare.

Sfat: În ciuda unor asemănări și suprapuneri între MDD și tulburările bipolare, există diferențe importante în răspunsul lor la multe tratamente disponibile. Prin urmare, în mod ideal, studiile de eficacitate nu ar trebui să combine MDD unipolar și pacienții cu tulburare bipolară. În astfel de cazuri, uitați-vă dacă datele despre unul dintre subgrupuri pot fi extrase independent de celălalt, fără de care rezultatele pentru pacienții unipolari și bipolari analizați împreună sunt foarte greu de interpretat.

niciunul dintre aceste TCR nu a constatat că adăugarea de lamotrigină la antidepresiv este superioară adăugării de placebo la măsura primară de ieșire. Deoarece semnificația statistică se bazează pe probabilitate, efectuarea multor teste statistice pe aceleași date este ca aruncarea unei monede până când se obține rezultatul dorit. Dacă aveți o șansă de a arunca o monedă, există o șansă de 50% de a obține o „capete.”Cu toate acestea, acest lucru nu mai este adevărat dacă aveți 2 sau mai multe încercări. Cutoff de P < .05 înseamnă că există mai puțin de 5% șanse ca aceste rezultate să fi putut fi obținute doar întâmplător dacă nu ar exista, de fapt, nicio diferență între cele două grupuri. Cu toate acestea, această întrerupere presupune că a fost efectuat un singur test statistic. Cu cât sunt mai multe teste statistice, cu atât este mai probabil ca unul dintre aceste teste să fie pozitiv doar din întâmplare.

Tip:Cu cât se fac mai multe teste statistice, cu atât este mai mare bara. Valoarea p combinată pentru toate testele trebuie să fie mai mică decât .05. De exemplu, dacă 5 Măsuri de rezultat sunt testate statistic, valoarea limită P ar trebui să fie .05 împărțit la 5, sau .01 (numită corecție Bonferroni). O modalitate alternativă de a evita această problemă a testării multiple care este utilizată în mod obișnuit este de a defini în prealabil o măsură de rezultat „primară” (așa cum s-a făcut în aceste studii), utilizați cutoff-ul .05 pentru măsura principală de rezultat și să considere orice altă testare statistică ca necesitând o confirmare ulterioară. În acest caz, măsurile principale de rezultat pentru aceste studii ar trebui să fie obiectivul nostru.

acum că studiile clinice sunt înregistrate online înainte de a începe, este mai ușor să se verifice dacă măsura principală a rezultatului a fost, de fapt, specificată în prealabil. După cum s-a menționat mai sus, niciunul dintre aceste TCR nu a găsit o diferență semnificativă statistic între lamotrigină și placebo în ceea ce privește măsura primară a rezultatului.

cel mai mare și mai metodologic studiu a fost cel realizat de Barbee și colegii săi.4 un motiv pentru aceasta a fost că nu numai că au luat în considerare raportul pacientului privind eșecul de a răspunde la un antidepresiv, dar au tratat mai întâi prospectiv acești pacienți numai cu paroxetină. Numai pacienții al căror scor Hamilton Depression Rating Scale a fost de 15 sau mai mare după 8 săptămâni de la administrarea paroxetinei în monoterapie au fost randomizați pentru adăugarea de lamotrigină sau placebo. Înțelepciunea acestei abordări este susținută de faptul că aproape jumătate dintre pacienții la care a început monoterapia cu paroxetină s-au îmbunătățit suficient pentru a nu ajunge la faza randomizată.

Tip: În studiile de depresie rezistentă la tratament, devine standard să nu se ia în considerare un pacient rezistent la tratament pur și simplu pe baza istoricului anterior, fără tratament orb, prospectiv cu un antidepresiv.

studiul realizat de Barbee și colegii săi nu a constatat că adăugarea de lamotrigină a fost superioară adăugării de placebo pe scala de evaluare a depresiei Montgomery Asberg, scala de evaluare a depresiei Hamilton, Scala clinică globală de impresie–severitate sau scala clinică globală de îmbunătățire a impresiei.

Tip: Dacă un studiu nu găsește o diferență semnificativă statistic, o întrebare importantă de pus este dacă studiul a fost alimentat în mod adecvat (adică dacă a avut un număr suficient de pacienți pentru a detecta o diferență semnificativă dacă ar fi existat).înainte de începerea studiului, Barbee și colegii săi au calculat că 90 de subiecți care se aflau în faza dublu-orb ar oferi suficientă putere statistică pentru a detecta o diferență așteptată între grupuri. Prin urmare, studiul nu a fost insuficient.

acțiune recomandată

pe baza dovezilor disponibile în prezent, medicii sunt îndemnați să nu prescrie lamotrigină pentru MDD. Dacă o evaluare clinică detaliată și amănunțită nu găsește dovezi specifice de tulburare bipolară (manie sau hipomanie) la un anumit pacient, nu este adecvat să se prescrie lamotrigină pentru acel pacient, deoarece nu există dovezi că pacientul respectiv are tulburare bipolară.

1. Barbee JG, Jamhour NJ. Lamotrigina ca agent de augmentare în depresia rezistentă la tratament. J Clin Psihiatrie. 2002;63:737-741.

2. Rocha FL, Hara C. Augmentarea lamotriginei în depresia unipolară. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18:97-99.

3. Gutierrez RL, McKercher RM, Galea J, Jamison KL. Strategia de augmentare a lamotriginei pentru pacienții cu depresie rezistentă la tratament. CNS Spectr. 2005;10:800-805.

4. Barbee JG, Thompson TR, Jamhour NJ, și colab. Un studiu dublu-orb controlat cu placebo al lamotriginei ca agent de augmentare antidepresiv în depresia unipolară refractară la tratament. J Clin Psihiatrie. 2011;72:1405-1412.

5. Normann C, Hummel B, Sch rer Lo, și colab. Lamotrigina ca adjuvant la paroxetină în depresia acută: un studiu dublu-orb controlat cu placebo. J Clin Psihiatrie. 2002;63:337-344.

6. Barbosa l, Berk M, Vorster M. Un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, de augmentare cu lamotrigină sau placebo la pacienții tratați concomitent cu fluoxetină pentru episoade depresive majore rezistente. J Clin Psihiatrie. 2003;64:403-407.

7. Santos MA, Rocha FL, Hara C. eficacitatea și siguranța augmentării antidepresive cu lamotrigină la pacienții cu depresie rezistentă la tratament: un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb. Companie De Îngrijire Prim J Clin Psihiatrie. 2008; 10:
187-190.