diaree cronică severă nedureroasă cu debut tardiv secundar metforminei: raport de caz și revizuire a literaturii

metformina este un agent antihiperglicemic biguanidic care este recomandat în prezent ca agent inițial la majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2, pe baza eficacității sale în scăderea glicemiei, a siguranței cunoscute pe termen lung și a riscului neglijabil de hipoglicemie sau creștere în greutate . În general, este bine tolerat, deși este bine cunoscut faptul că este asociat cu efecte secundare gastro-intestinale (adică diaree, dureri abdominale și greață) care apar de obicei la inițierea terapiei. Cu toate acestea, mai puțin frecvent, metformina poate provoca diaree cu debut tardiv la pacienții care anterior au tolerat-o bine. Astfel, este important să recunoaștem metformina ca o cauză a diareei cu debut tardiv pentru a evita potențial disconfortul și inconvenientele pacientului și investigațiile inutile.

un bărbat de 80 de ani cu antecedente de diabet de tip 2 de 5 ani a fost observat în urmărirea nefropatiei diabetice proteinurice. De altfel, el a raportat un istoric de 8 luni de diaree cronică nedureroasă, cu 6 – 8 mișcări intestinale explozive pe zi asociate cu o pierdere în greutate de 4,8 kg. Datorită frecvenței episoadelor, capacitatea sa de a părăsi casa a fost afectată. Furnizorul său de asistență medicală primară a aranjat mai multe investigații pentru diaree, dar nu a fost încă identificată nicio cauză.

diabetul său a fost destul de bine controlat cu trei medicamente antihiperglicemice (metformin 1 g de două ori pe zi, gliclazidă MR 30 mg zilnic și sitagliptin 100 mg zilnic) și a raportat că le-a tolerat bine timp de câțiva ani. Nu avea antecedente cunoscute de neuropatie vegetativă diabetică, boală celiacă sau intoleranță la lactoză. El a negat utilizarea oricăror laxative, suplimente alimentare, plante medicinale sau îndulcitori artificiali. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: creatinină 84 mmol / l, rata de filtrare glomerulară estimată 76 mL/min, raportul creatininei albuminei urinare 30, sodiu 135 mmol/l, potasiu 4,1 mmol/l, bicarbonat 32 mmol/l, albumină 40 g / l, hemoglobină 138 și hemoglobină glicată 8,1%. Funcția tiroidiană a fost normală, iar scaunele pentru sânge ocult, ovule și paraziți, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, E. coli enteropatic și Yersinia au fost toate negative. Ecografia abdominală a fost de neimaginat. Înainte de colonoscopie, i s-a prescris bisacodil și polietilen glicol pentru prepararea intestinului, iar colonoscopia nu a dezvăluit nicio patologie majoră în afară de polipi.

la vizita ulterioară, din cauza persistenței diareei, s-a făcut o revizuire mai detaliată a medicamentelor și s-a descoperit că, înainte de debutul diareei, metformina sa a fost crescută de la 500 mg de două ori pe zi la 1 g de două ori pe zi, deși s-a observat, de asemenea, că în trecut a tolerat o doză zilnică totală de metformină de 1,5 g zilnic fără probleme. În absența oricărei alte cauze de diaree, i s-a cerut să încerce întreruperea metforminei, iar acest lucru a dus la o rezoluție completă imediată a diareei, el a descris că este ca și cum „un robinet ar fi fost oprit”. În prezent, el rămâne în afara metforminei, pierderea în greutate sa stabilizat și nu a avut nici o reapariție a diareei.

deși efectele secundare gastro-intestinale datorate metforminei sunt bine cunoscute, metformina ca cauză a diareei cronice severe poate să nu fie bine recunoscută, mai ales atunci când se prezintă târziu în cursul terapiei. Din cunoștințele noastre, doar cinci rapoarte anterioare descriu diareea cu debut tardiv datorată metforminei .

fiziopatologia diareei datorată metforminei nu este cunoscută. Mecanismele potențiale includ creșterea motilității intestinale și malabsorbția din scăderea reabsorbției sării biliare ileale, ceea ce duce la un efect secretor sporit al sărurilor biliare în colon și la modificări ale nivelului hormonilor peptidici intestinali, inclusiv peptida-1 asemănătoare glucagonului . Dacă este severă, diareea asociată metforminei poate fi asociată cu dezechilibre electrolitice multiple . Nu este clar de ce diareea datorată metforminei poate apărea târziu în cursul terapiei, spre deosebire de la inițiere.

vârstnicii pot prezenta un risc mai mare de diaree indusă de metformină, atât la inițierea tratamentului, cât și la debutul ulterior, datorită polifarmaciei și potențialului de interacțiuni medicamentoase care duc la creșterea concentrațiilor de metformină. În cazul nostru, pacientul a fost, de asemenea, pe digoxină și ranitidină; ambele pot provoca niveluri crescute de metformină plasmatică și, prin urmare, polifarmacia ar fi putut fi un factor contributiv. De asemenea, doza de metformină a fost crescută la pacientul nostru înainte de apariția simptomelor, iar acest lucru poate, de asemenea, să fi jucat un rol.

la un pacient care anterior a tolerat bine metformina, diareea asociată cu metformină, cu debut nou, dacă nu este recunoscută, poate duce la investigații inutile, terapie medicamentoasă suplimentară (adică agenți antidiareici), disconfort și neplăceri ale pacientului. Prin urmare, clinicienii implicați în îngrijirea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 ar trebui să fie conștienți de potențialul diareei cu debut tardiv din cauza metforminei și să ia în considerare un studiu de întrerupere a metforminei dacă nu sunt evidente alte cauze ale diareei.

conflicte de interese

autorii nu declară conflicte de interese relevante.

contribuții autor

toți autorii au adus contribuții substanțiale la proiectul și versiunile finale ale manuscrisului și toți au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată.

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2013;37(suppl 1):S1-S212.
   pubmed
2. Dandona P, Fonseca V, Mier A, Beckett AG. Diarrhea and metformin in a diabetic clinic. Îngrijirea Diabetului. 1983;6(5):472-474.
   doi pubmed
3. Lysy J, israelian e, Goldin E. prevalența diareei cronice în rândul pacienților diabetici. Am J Gastroenterol. 1999;94(8):2165-2170.
   doi pubmed
4. Raju B, Resta C, Tibaldi JT. Metformin și complicații gastro-intestinale tardive. Sunt J Med. 2000;109(3):260-261.
   doi
5. Foss MT, Clement KD. Metformina ca cauză a diareei cronice cu debut tardiv. Farmacoterapie. 2001;21(11):1422-1424.
   doi
6. Farrell B, Pottie K, Hogg W. Raport de caz: reacții adverse la medicament în insuficiența renală nerecunoscută. Poate Fam Medic. 2004;50:1385-1387.
   pubmed
7. Scarpello JH, Hodgson E, Howlett HC. Efectul metforminei asupra circulației sării biliare și a motilității intestinale în diabetul zaharat de tip 2. Diabet Med. 1998;15(8):651-656.
   doi
8. Napolitano a, Miller s, Nicholls AW, Baker D, Van Horn s, Thomas e, Rajpal D, și colab. Farmacologie nouă bazată pe intestin a metforminei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. PLoS Unu. 2014; 9(7):e100778.
   doi pubmed
9. Svare A. un pacient care prezintă hipomagneziemie simptomatică cauzată de diareea indusă de metformină: un raport de caz. Cazuri J. 2009; 2: 156.
   doi pubmed
10. Micromedex seria de asistență medicală din seria de asistență medicală . Satul Greenwood, Colo: Thomson Micromedex. Actualizat periodic.

acesta este un articol cu acces deschis distribuit în termenii Creative Commons Attribution-Necomercial 4.0 licență internațională, care permite utilizarea, distribuirea și reproducerea necomercială nerestricționată în orice mediu, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător.
Jurnalul de Endocrinologie și Metabolism este publicat de Elmer Press Inc.