informațiile furnizate în acest articol sunt preluate din cartea DSM-5 în perspectivă: reflecții filosofice asupra Babelului psihiatric și din articolele revistei:

• o scurtă istoricitate a Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale: probleme și implicații pentru viitorul canonului și practicii psihiatrice
• o trecere în revistă a psihiatriei americane prin: istoria și dezvoltarea manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale adoptarea unui model de îmbunătățire continuă pentru viitoarele revizuiri DSM

conceptualizări timpurii

în anii 1800, a existat o mișcare pentru a găsi tratamente de succes pentru persoanele care umpluseră spitale mentale din America, Marea Britanie și Europa continentală. Tratamentul din aceste spitale s-a concentrat pe utilizarea „tratamentului moral”, spre deosebire de metodele mai dure utilizate în azilurile medievale. Necesitatea de a determina moduri de tratament mai reușite pentru persoanele cu tulburări de sănătate mintală a dus la necesitatea clasificării acestor tulburări. Prima încercare recunoscută de clasificare a tulburărilor de sănătate mintală a venit de la psihiatrul francez Jean-Etienne-Dominique Esquirol și a fost intitulată cu privire la bolile mintale.câțiva ani mai târziu, psihiatrul German Emil Kraepelin și-a dezvoltat clasificarea bolilor mintale, Compendium der Psychiatrie. Kraepelin a distins două forme majore de boli mintale: demența praecox (care ulterior ar fi clasificată ca schizofrenie) și tulburarea maniaco-depresivă (care ulterior ar constitui baza depresiei clinice și a tulburării bipolare). Kraepelin a documentat, de asemenea, trei prezentări diferite ale demenței praecox care au inclus:

• Paranoia, care consta în principal în halucinații și iluzii
• Hebefrenie, care prezenta în principal comportamente inadecvate și tipuri inadecvate de reacții
• catatonie, care se prezenta ca postură, maniere ciudate sau agitație extremă

sistemul de clasificare al lui Kraepelin va deveni ulterior baza pentru manualul modern de Diagnostic și Statistic al seriei de tulburări mentale (DSM).

America

în 1840, termenul idioție / nebunie a fost folosit pentru a descrie anumiți indivizi în recensământ. Guvernul a decis că trebuie să colecteze date privind prevalența bolilor mintale. Odată cu trecerea timpului, categoria idioțenie/nebunie a crescut la șapte categorii care includeau melancolie, pareză, manie, monomanie, dipsomanie, demență și epilepsie. Categoriile extinse au dus la confuzie în ceea ce privește diagnosticul bolilor mintale și au dus la probleme cu incertitudinea care încearcă să identifice formal aceste categorii de diagnostic.

În 1917, manualul statistic pentru utilizarea instituțiilor pentru nebuni a fost creat de Comitetul de Statistică al Asociației Americane Medico-psihologice (care a devenit ulterior Asociația Americană de Psihiatrie ) și o altă organizație, Comisia Națională pentru igiena mintală. Aceste două comitete au separat formele de boli mintale în 22 de grupuri diferite, iar aceste informații au fost utilizate de Biroul Recensământului.

publicația a continuat să fie revizuită și a trecut prin 10 ediții până în 1942. Acest manual este considerat a fi predecesorul primei ediții a DSM. Conținea categorii foarte largi de tulburări mentale și avea o utilizare foarte limitată în diagnosticarea acestora. În plus, modelul Freudian a fost predominant în psihiatrie în această perioadă, iar diagnosticele au reprezentat această influență.

DSM-I

confuzia în ceea ce privește diagnosticul a fost sporită de o serie de alte sisteme de diagnosticare diferite care erau prezente în SUA. A existat o nevoie reală de a dezvolta un sistem de clasificare care să minimizeze această situație și să ducă la un acord în domeniul Psihiatriei, precum și la furnizarea unei scheme comune de diagnostic care să poată fi utilizată la nivel național. APA a decis să creeze un nou sistem de clasificare, iar în 1952 a fost lansată prima ediție a DSM (DSM-I).

DSM-i conținea 102 categorii de diagnostic foarte largi care se bazau pe principii psihodinamice (freudiene). Categoriile de diagnostic au fost împărțite în două grupe majore de tulburări mintale care au inclus:

• condiții care s-au presupus a fi cauzate de un anumit tip de disfuncție cerebrală
• condiții care s-au presupus a fi rezultatul efectelor stresului de mediu la o persoană și au dus la incapacitatea de a se adapta

al doilea grup a fost subdivizat în (1) psihoze: condiții severe, cum ar fi schizofrenia și tulburarea depresivă maniacală și (2) psihoneurozele, care au inclus tulburări de personalitate, depresie și stări legate de anxietate

În ciuda dezvoltării unui sistem de clasificare organizat cu categorii de diagnostic, manualul a avut foarte puțină utilitate diagnostică și a prezentat o influență redusă asupra procesului de diagnostic. Aceasta a pregătit scena pentru dezvoltarea unei a doua ediții a DSM.

DSM-II

într-un efort de a compensa deficiențele DSM-I, o a doua ediție a DSM a fost publicată în 1968. DSM-II a fost încă puternic influențat de principiile freudiene, chiar dacă aceste principii își pierdeau popularitatea în acest timp. DSM-II a avut două modificări majore.

• a existat o extindere a definiției bolilor mintale care a luat în considerare condițiile mai ușoare care au apărut în populația generală. Unele dintre aceste condiții par a fi încercări evidente de a lărgi baza de clienți a psihiatriei, cum ar fi condițiile fără tulburare psihiatrică manifestă (indivizi normali care totuși trebuie examinați de un psihiatru). În timp ce includerea unora dintre aceste categorii a fost concepută pentru a ține cont de reacțiile la stresul de mediu, a produs, de asemenea, destul de multă confuzie.
• a existat, de asemenea, o clasificare crescută care a dus la mai multe subdiviziuni ale categoriilor existente. De exemplu, a existat o adăugare de opt „sindroame cerebrale alcoolice” diferite și un număr crescut de calificări pentru diagnostice. DSM-i conținea patru calificări pentru un diagnostic, în timp ce DSM-II conținea nouă calificări pentru multe dintre diagnostice.

Numărul categoriilor de diagnostic a fost crescut la 182, iar descrierile nu au fost încă utile în dezvoltarea unui diagnostic formal. Au necesitat interpretări subiective ale descrierilor comportamentelor asemănătoare prozei.

DSM–III

o serie de critici au apărut în anii 1960 și 1970. multe dintre acestea, cum ar fi psihiatrul Thomas Szasz, au adus provocări serioase principiului fundamental al DSM conform căruia condițiile psihiatrice erau de fapt boli reale. În plus, lipsa totală a limitelor clare între sănătatea mintală, comportamentul normal și boala și fiabilitatea scăzută a categoriilor psihiatrice din DSM-II au fost criticate aproape universal.Institutul Național de sănătate mintală (NIMH) a retras sprijinul pentru cercetare și furnizorii de asigurări au demonstrat o lipsă de încredere în schema de diagnosticare. Concurența din partea furnizorilor de tratament non-medical de sănătate mintală a făcut, de asemenea, condițiile pentru psihiatri destul de slabe. În plus, dezvoltarea unor școli de gândire și psihiatrie mai orientate biologic, dezvoltarea unor instrumente de evaluare cantitativă, cum ar fi scalele de evaluare și necesitatea de a reduce timpul total de tratament al indivizilor au dus, de asemenea, la necesitatea unui nou sistem de clasificare.

DSM-III a fost lansat în 1980. Numărul categoriilor de diagnostic a crescut la 265, iar eliminarea multor termeni psihiatrici utilizați în edițiile anterioare a fost înlocuită cu o terminologie mai biologică. Mai multe tulburări au fost împărțite într-un număr de categorii distincte (de ex., vechea categorie de ” tulburări de hrănire „a fost înlocuită cu patru tipuri de”tulburări de alimentație”). O serie de diagnostice care conțineau etichete care erau în mod evident freudiene în natură au fost, de asemenea, redenumite; cea mai frecventă schimbare a fost utilizarea termenului tulburare în locul fostului termen nevroză.

multe tulburări noi au fost, de asemenea, incluse în această ediție, inclusiv tulburarea de stres post-traumatic, tulburarea de deficit de atenție etc. În plus, homosexualitatea ca tulburare a fost eliminată în DSM-III; de fapt, a fost eliminat în a șaptea tipărire a DSM-II care a avut loc în 1974, dar această ediție a fost prima nouă care a exclus homosexualitatea ca categorie de boli mintale. Cu toate acestea, noțiunea de homosexualitate ego-distonică a rămas în manual (definit ca indivizi care sunt homosexuali și suferă suferință emoțională din cauza orientării lor sexuale). Au fost făcute și alte câteva modificări concepute pentru a descrie categoriile de diagnostic ca boli care se exclud reciproc.

DSM-III este considerat de mulți ca fiind punctul de referință în schimbarea focalizării sistemului de diagnostic al psihiatriei. Aceste schimbări au inclus o mișcare către viziuni mai orientate biologic asupra bolilor mintale, în concordanță cu o abordare medicală a diagnosticelor și o evitare a principiilor freudiene care au fost predominante în psihiatrie până în acest moment. Edițiile ulterioare ale reviziilor DSM continuă tradiția stabilită de DSM – III.

DSM-III-R

În 1987, APA a publicat o ediție revizuită a DSM-III care a redenumit și reorganizat anumite categorii și a făcut modificări în criteriile de diagnostic ale altora. DSM-III-r conținea 292 de categorii de diagnostic și a eliminat o serie de diagnostice controversate, inclusiv homosexualitatea ego-distonică. Interesant este că acest manual a fost semnificativ mai lung decât alte manuale (567 de pagini).

au fost continuate eforturile de a face categoriile de diagnostic pur descriptive, de a enumera simptome specifice, spre deosebire de utilizarea descrierilor în proză și de a se concentra asupra fiabilității diagnosticelor. O problemă majoră cu edițiile anterioare ale DSM a fost fiabilitatea categoriilor de diagnosticare. Aceasta se referă la capacitatea diferiților Clinicieni din diferite domenii care dau aceleiași persoane același diagnostic psihiatric ca urmare a utilizării DSM. Concentrarea asupra fiabilității diagnosticului a început cu DSM-III și a continuat în DSM-III-R. Înainte de aceste ediții, nu era neobișnuit ca doi psihiatri diferiți care evaluau același individ să dea diagnostice total diferite. Aceasta a fost o critică majoră a edițiilor anterioare ale DSM.

• DSM-IV

  până în anii 1990, a fost stabilit modelul de dezvoltare a categoriilor de diagnostic și a criteriilor lor de diagnostic. Revizuirea în 1994, DSM-IV a fost publicat, enumerând 297 de tulburări diferite pe 886 de pagini. Cealaltă schimbare majoră față de DSM-III-R a fost adăugarea termenului de diagnostic descriptiv semnificație clinică. Acest criteriu a indicat că simptomele afișate de persoană trebuie să ducă la „suferință sau afectare semnificativă clinic în domenii sociale, profesionale sau în alte domenii importante de funcționare” pentru ca acestea să primească un diagnostic specific. Alte modificări și diagnostice minore au fost șterse sau eliminate.

• DSM-IV-TR

  În 2000, DSM-IV-TR a fost publicat. Categoriile de diagnostic din această revizuire au rămas în esență aceleași, iar secțiunile de text care descriu anumite aspecte ale criteriilor de diagnostic au fost actualizate și revizuite. În plus, manualul a folosit un sistem de diagnostic axial în cinci părți care a încorporat mai multe dimensiuni diferite ale diagnosticelor, inclusiv:

  • axa I: sindroamele clinice
  • Axa II: Tulburări de personalitate și dezvoltare (retard mental)
  • Axa III: condiții medicale generale
  • Axa IV: probleme psihosociale și de mediu
  • Axa V: evaluarea globală a funcționării (evaluată pe o scară de 0-100)

DSM-5

În 2013, a fost lansat DSM-5, care a avut o serie de modificări semnificative. De exemplu, o serie de tulburări au fost șterse (de exemplu, subseturi de tulburare a spectrului autist, cum ar fi sindromul Asperger, autismul clasic, sindromul Rett etc., în favoarea unui diagnostic general); cele cinci subtipuri tradiționale de schizofrenie au fost șterse; schizofrenia a fost conceptualizată ca o tulburare singulară; și alte tulburări au primit propria lor categorie (de exemplu, tulburare de stres posttraumatic) sau s-au schimbat semnificativ (de exemplu, tulburare de somatizare). O serie dintre aceste modificări au fost foarte controversate, cum ar fi desemnarea unei tulburări de deces.

utilizarea sistemului de diagnostic axial în DSM-IV-TR a fost, de asemenea, abandonată. Revizuirea mult așteptată a stârnit destul de multe controverse, iar o serie de organizații, inclusiv Institutul Național de sănătate mintală, au promis să înceapă cercetările pentru a-și dezvolta propriul sistem de diagnostic pentru bolile mintale.

Probleme generale cu seria DSM

cărți întregi au fost scrise criticând seria DSM. Urmează descrierile unora dintre criticile majore.

• procesul de determinare a unui diagnostic specific, selectarea criteriilor de diagnostic și evaluarea informațiilor este efectuat de un comitet, spre deosebire de utilizarea dovezilor sau testelor medicale reale. De exemplu, aproape toate criteriile de diagnostic din toate edițiile DSM sunt observații comportamentale și nu rezultate formale ale testelor biologice sau medicale. În ciuda numeroaselor încercări de a face aceste criterii de diagnostic obiective, acestea sunt descrieri care sunt în întregime subiective și necesită multă interpretare din partea clinicianului. Institutul Național de sănătate mintală a propus cercetări pentru a dezvolta markeri biologici specifici sau teste biologice pentru identificarea tulburărilor de sănătate mintală.
• componența comisiilor în trecut a fost suspect, deși în ediția actuală, acest lucru nu poate fi la fel de mare de o problemă. Mulți dintre membrii comitetului care au contribuit la categoriile de diagnostic și la edițiile anterioare au avut legături semnificative cu industria farmacologică. Aceasta a fost o critică majoră a edițiilor anterioare ale DSM, dar nu este la fel de importantă o critică a DSM-5.
• concentrarea asupra fiabilității este problematică. În primul rând, fiabilitatea reală a categoriilor de diagnosticare DSM este relativ slabă, chiar dacă Comitetul s-a concentrat pe fiabilitatea categoriilor. În al doilea rând, concentrarea asupra fiabilității nu garantează că categoriile de diagnosticare sunt valabile. Validitatea se referă la veridicitatea unei probleme. Există multe critici cu privire la validitatea reală a multor categorii de diagnostic din DSM
• DSM patologizează multe comportamente normale. Aceasta este o critică care a fost în curs de desfășurare de la începutul seriei. De exemplu, în DSM-5, destul de multă controversă a fost generată de noțiunea de tulburare de deces. Mulți indivizi cred că clasificarea doliului ca o potențială boală mintală a fost inadecvată.
• alegerea numărului de criterii de diagnostic care ar trebui utilizate pentru a satisface diagnosticul real pare a fi relativ arbitrară. Unele diagnostice au necesitat patru criterii de diagnostic, unele cinci, altele două etc. Criticii se gândesc dacă diferența dintre a avea trei criterii de diagnostic în comparație cu patru criterii de diagnostic se bazează de fapt pe orice presupuneri semnificative.
• persoanele care primesc același diagnostic pot avea prezentări total diferite. Deoarece doar un anumit număr de criterii de diagnostic trebuie îndeplinite pentru a primi un diagnostic (de ex., patru din nouă criterii de diagnostic totale), există o serie de scenarii diferite în care persoanele care primesc exact aceeași etichetă de diagnostic au prezentări clar diferite. Acest lucru nu are sens conceptual.
• în cele din urmă, desemnarea tulburărilor mintale în categorii care se exclud reciproc nu este în concordanță cu înțelegerea comportamentului uman. După cum se dovedește, așa-numitele categorii de diagnostic care se exclud reciproc din seria DSM nu se exclud reciproc, iar alte abordări mai funcționale pentru anumite categorii de diagnostic, cum ar fi tulburările de personalitate, au fost sugerate, dar nu au fost puse în aplicare de comitete. Conceptualizarea bolilor mintale de către comitete și APA nu este adesea în concordanță cu o mare parte din cercetările din domeniu, chiar dacă comitetele care formează diagnosticele revizuiesc această cercetare și o folosesc pentru a-și dezvolta criteriile și categoriile de diagnostic. Încercarea de a clasifica tulburările mentale în același mod în care sunt clasificate bolile fizice poate să nu fie o abordare validă.

concluzii

DSM a fost dezvoltat ca un manual de diagnostic pentru clasificarea diferitelor forme de boli mintale și pentru a oferi criterii obiective de diagnostic utilizate în identificarea acestora în domeniu. DSM a suferit o serie de revizuiri diferite și, în cea mai mare parte, seria DSM rămâne extrem de criticată, în ciuda faptului că este încă „singurul joc din oraș.”Alte organizații, cum ar fi Institutul Național de sănătate mintală, au decis să încerce să-și dezvolte propria schemă de diagnostic pentru bolile mintale ca urmare a nemulțumirii lor față de DSM; cu toate acestea, orice nouă abordare a diagnosticării bolilor mintale este cel mai probabil departe. Clinicienii de sănătate mintală vor continua să utilizeze DSM-5 în ciuda rezervelor sau preocupărilor actuale.