discuție

diabetul a fost clasificat pe baza caracteristicilor clinice și de laborator specifice, în două tipuri majore: diabetul de tip 1 denumit anterior diabet zaharat cu debut juvenil sau dependent de insulină și diabetul de tip 2, denumit anterior diabet zaharat cu debut de maturitate sau non-dependent de insulină (12). Diabetul de tip 1 rezultă dintr-o distrugere imună mediată celular a celulelor B ale pancreasului(13).Diabetul zaharat de tip 2 descrie în principal persoanele cu rezistență la insulină cu deficit relativ de insulină(14,15). DKA a fost raportată a fi prima manifestare a bolii, în special la copii și adolescenți cu DM de tip 1 (16). În DM de tip 1 există o tendință de cetoză, în timp ce în DM de tip 2 apare atunci când există o pierdere substanțială a funcției celulare, astfel încât pacientul are nevoie de administrare pe termen lung a insulinei (17).

observațiile noastre confirmă faptul că DKA poate apărea și la pacienții cu DM de tip 2. Pacienții cu DKA și antecedente de boală au reprezentat 53% din populația studiată. De asemenea, s-a constatat că pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au avut valori de laborator diferite la admitere cu DKA mai puțin severă și o tendință de niveluri normale de potasiu plasmatic comparativ cu pacienții cu DM de tip 1 (Tabelul 5).

pacienții cu DM nou diagnosticat, care prezintă cu DKA în camera de urgență au, de asemenea, valori biochimice diferite de cele cu antecedente cunoscute de diabet (16,17,18) (Tabelul 4). Acești pacienți sunt grav deshidratați (valori crescute ale BUN și creatininei) și par să prezinte hiperglicemie mai severă.

așa cum s-a arătat în studiul nostru, până la 25% din DKA au avut un eveniment precipitat neidentificat (1,18). Factorii precipitanți recunoscuți în mod obișnuit includ boli precum infecții, terapie inadecvată sau întreruperea tratamentului și diabet nou diagnosticat (17,18). Problemele psihologice și neconformitatea sunt, de asemenea, cunoscute a fi factori semnificativi, în special la pacienții cu episoade recurente de DKA. Se raportează că infecțiile reprezintă aproape 30% până la 40% din DKA și pot fi cel mai frecvent precipitat al DKA la populațiile albe (19,20). În seria noastră, 8% dintre pacienți au raportat omisiunea insulinei și a fost atribuită unei combinații de motive, care nu au fost identificate potențial din dosarele medicale. Majoritatea pacienților au raportat diverse cauze, cum ar fi disconfortul financiar și teama de hipoglicemie.

prezentarea clinică a DKA implică simptome de hiperglicemie (poliourie, polidipsie, scădere în greutate) și simptome legate de cetonemie (vărsături, oboseală, dureri abdominale și greață). Din datele din studiul de față rezultă că persoanele cu vărsături și dureri abdominale vizitează medicul mai frecvent decât pacienții cu simptome de diureză osmotică (Tabelul 2). Simptomele clasice ale DKA nu pot fi întotdeauna evidente.

rezultatele de laborator de la seria noastră de pacienți prezentate în tabelele 4 urmează modelul așteptat în DKA. Există dereglări severe ale apei și electroliților, ca urmare a deficitului de insulină, hiperglicemiei și cetonemiei. Epuizarea volumului datorată diurezei osmotice și glicozuriei duce la hiperglicemie marcată, deshidratare ușoară și o creștere a bunului și a creatininei. Acidoza metabolică din DKA se dezvoltă ca răspuns la nivelurile plasmatice crescute ale acizilor metabolici, cum ar fi acidul acetoatic și acidul B-hidroxibutiric.

chiar dacă valorile serice ale sodiului ar putea fi de așteptat să crească într-o stare deshidratată, ca o consecință a pierderii de apă și a hiperglicemiei, există o sită de apă din celule care tinde să reducă concentrația de sodiu (21). Potasiul pare a fi ridicat din cauza deficitului de insulină, a acidozei metabolice și a hiperosmolalității, dar este cunoscut faptul că potasiul este epuizat în DKA(22). Interesant este că doar 12% dintre pacienții noștri au avut nevoie de înlocuirea potasiului în timpul gestionării DKA.

analiza datelor arată că pacienții cu DM de tip 2 prezintă DKA moderată până la severă și 6% dintre aceștia dezvoltă hipokaliemie comparativ cu 13% dintre pacienții cu DM de tip 1 și hipokaliemie. Această constatare indică eșecul activității insulinei pentru a preveni DKA. Cu toate acestea, rezultatul unui număr mai mic de pacienți cu hipokaliemie în grupul DM de tip 2 subliniază faptul că insulina, care este un regulator puternic al concentrației plasmatice de potasiu, există în cantități suficiente pentru a împiedica evoluția bolii, dar nu suficient pentru a provoca hipokaliemie.

pacienții cu DM nou diagnosticat au avut DKA severă și o proporție mai mare de tulburări electrolitice comparativ cu pacienții din grupurile de DM de tip 2. În plus, diabeticii nou diagnosticați au fost sever deshidratați (creșterea bunului și a creatininei) și în marea lor majoritate au fost mai tineri decât pacienții cu DM de tip 2, dar mai în vârstă decât pacienții cu DM de tip 1. Pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticat au un sistem hormonal contrareglator mai intact decât pacienții cu antecedente de diabet, ceea ce poate provoca în cele din urmă o ketogeneză extinsă și o imagine mai severă a DKA. Hiperkaliemia a fost așteptată la ambele grupuri de indivizi, deoarece deficitul de insulină a fost prezent la ambele și s-a constatat mai mare în grupul mai acidotic (Tabelul 5). Normokalemia din grupul nou diagnosticat implică faptul că poate fi implicat un mecanism diferit, posibil asociat cu osmolaritatea.

durata tratamentului până la externarea din spital a fost similară la cele 3 loturi (10 XT 6 zile tip 1, 9,4 XT 7 zile tip 2, 9,6 XT 8 nou diagnosticate). Cu toate acestea, a fost raportată o perioadă mai extinsă de timp de la examinarea Departamentului de urgență până la analiza cetonelor urinare negative pentru pacienții cu DM de tip 2. O explicație plauzibilă pentru această întârziere poate fi dificultatea de a evalua prompt pacienții cu prezentare clinică atipică.

o rată a mortalității de 12% găsită în studiul nostru este relativ ridicată în comparație cu alte centre (23, 24, 25, 26). Vârsta a fost singurul predictor independent al mortalității într-o analiză multivariabilă (P < 0,01). Nici un deces nu a fost atribuit exclusiv tulburării metabolice a acidozei. Cele mai frecvente cauze au fost sepsisul urinar urmat de pneumonie. Trei dintre pacienții noștri au avut nevoie de livrare în unitatea de terapie intensivă, din cauza acidozei metabolice severe ireversibile.

în ultimele decenii, costul financiar al DKA a crescut conform studiilor recente din SUA (27) .Eforturile asociațiilor medicale și ale organizațiilor de îngrijire a sănătății ar trebui să se concentreze pe prevenirea DKA. Programele educaționale pentru pacienți trebuie să furnizeze instrucțiuni de utilizare a insulinei cu acțiune scurtă și a dietei specifice în cazul unei boli acute. Pacienții trebuie să înțeleagă că omiterea tratamentului cu insulină pune viața în pericol și trebuie să solicite o opinie profesională la începutul evoluției bolii. Toate acestea implică faptul că există întotdeauna disponibil un furnizor de servicii medicale care va ghida pacientul și familia sa în mod corespunzător.