US Pharm. 2012;37(9):56-60.

infecțiile necomplicate ale tractului urinar (UTI) sunt unul dintre cele mai frecvente motive pentru utilizarea antibioticelor în rândul femeilor altfel sănătoase.1 În 2011, Societatea de Boli Infecțioase din America(IDSA) a publicat o actualizare a orientărilor sale de practică clinică pentru tratamentul UTI necomplicate (adică cistita).Au trecut 1 doisprezece ani de la publicarea orientărilor inițiale și nu în mod surprinzător, au existat o serie de modificări în recomandările privind tratamentul. O astfel de schimbare în practica actuală justifică revizuirea diagnosticului și tratamentului adecvat al acestei probleme comune de sănătate a femeilor.

Fiziopatologie

UTI se dezvolta fie prin ascendent sau descendent bacterianinvaziune în tractul urinar. Modul mai comun de infecție estecalea ascendentă, unde flora fecală are acces la tractul urinar prin colonizarea uretrei. Rareori, o UTI apare prin intermediulcalea descendentă. Infecțiile descendente sunt rezultatulrăspândirea hematogenă a bacteriilor dintr-o sursă primară situată în altă parte în organism.2 de departe, cel mai frecvent uropatogen identificat în UTI necomplicate este Escherichia coli, reprezentând aproximativ 85% din toate cazurile. Restul de 15% sunt cauzate în principal de speciile Staphylococcus saprophyticus și Klebsiella și Proteus.1

semnele și simptomele unei itu variază în funcție de amploarea infecției. UTI mai mici pot implica uretra, vezica urinara si/sau prostata (la barbati) si tind sa prezinte simptome localizate, cum ar fi disurie, frecventa urinara, urgenta si durere suprapubica sau greutate.3A UTI care se extinde la ureter sau rinichi (adică. pielonefrita) de multe oriimplică semne și simptome mai sistemice, cum ar fi leucocitoză,febră, frisoane, dureri abdominale, dureri de flanc și greață/vărsături. Anumite pacientpopulațiile pot prezenta atipic. De exemplu, pacienții vârstnici sunt mai puțin susceptibili de a avea simptome urinare și sunt mai predispuși să prezinte o stare mentală modificată, modificări ale obiceiurilor alimentare și plângeri gastro-intestinale.2

diagnostic

există o serie de instrumente de diagnosticare care pot fiutilizate pentru a confirma un diagnostic de UTI. În ambulatoriu, cel mai convenabil instrument este joja de urină, care oferă două repere importante pentru detectarea UTI—esteraza leucocitelor și nitritul. Leucociteesteraza indică celulele albe din sânge în urină (piurie).Nitritul indică bacteriurie și are o specificitate mai mare pentru UTI decât esteraza leucocitelor (95% -98% față de 59% -96%).4 cu toate acestea, sensibilitatea este limitată de bacteriile care nu reduc nitrații, cum ar fi S saprophyticus și Enterococcus și Pseudomonasspecii. Metoda cea mai fiabilă pentru confirmarea UTI este urinacultură. Metoda preferată pentru colectare este curățarea midstream, deoarece este cea mai puțin invazivă. Limita tradițională pentrubacteriuria semnificativă în acest caz este de 105 CFU/mL, deși unele surse citează 102 CFU/mL ca diagnostic pentru un pacient simptomatic.2,3

UTI sunt clasificate fie ca complicate, fie ca necompletate. Ceea ce distinge o UTI complicată este prezența anomaliilor astructurale sau funcționale în tractul urinar. În mod implicit,sunt considerate infecții la bărbați, copii și femei însărcinatecomplicate, deoarece majoritatea acestor cazuri implică un anumit tip de normalitate urologică. Alte caracteristici care denotă o infecție complicatăinclud afecțiuni imunosupresoare, diabet, cateterism, transplant renal și vezică neurogenă.1-3 În consecință, UTI necomplicate apar la femelele sănătoase, adulte, care nu sunt însărcinate.

tratamentul itu inferior

în orientările originale IDSA din 1999, tratamentul recomandat pentru itu inferior necomplicat în Statele Unite a fost în primul rând trimetoprim-sulfametoxazol (tmp-SMX).5 de la acel moment, noi date clinice și un accent mai mare pe potențialul de antibiotice de a propaga rezistența antimicrobiană (adică., „collateraldamage”) a condus la o serie de modificări în recomandările de tratamentîn cadrul actualizării ghidului (tabelul 1).1 în plus față de TMP-SMX, nitrofurantoina și fosfomicina sunt acum, de asemenea, luate în considerareopțiuni adecvate de tratament empiric datorită eficienței lor rezonabile și riscului scăzut de daune colaterale.1 fluorochinolonele și beta-lactamele rămân opțiuni alternative de tratament din cauza preocupărilor legate de rezistența antimicrobiană și, respectiv, de eficacitatea inferioară.

TMP-SMX: În general, studiile clinice forutis evaluează două rezultate primare, rezoluția bacteriuriei(vindecarea microbiologică) și rezoluția simptomelor (vindecarea clinică).Mai multe studii susțin eficacitatea TMP-SMX în cistită necomplicată, cu o rată estimată de vindecare clinică de 93%.1în plus, TMP-SMX menține eficacitatea rezonabilă la rate de rezistență de 14% până la 15%. Într-un studiu, TMP-SMX a fost neinferior ciprofloxacinei, în ciuda unei rate de rezistență de 15%, cu o rată de vindecare clinică de 86%.6 Un alt studiu care a comparat tmp-SMX cu nitrofurantoina a avut o rezistență similară și o rată de vindecare clinică pentru tmp-SMX de 79%.7NU este surprinzător faptul că pacienții tratați cu TMP-SMX cu un uropatogensensibil la antibiotic au avut o rată de vindecare clinică mult mai mare decât cei cu un organism rezistent. Cu toate acestea, este de remarcat faptul că rata de vindecare clinică a fost încă 41% la acei pacienți cu un agent patogen rezistent la TMP-SMX, reflectând probabil rezoluția spontană prin intermediul mecanismelor de apărare a gazdei.

un avantaj pe care TMP-SMX îl are față de alte antibiotice este o dovadă suficientă din datele clinice, in vitro și matematice de modelare pentru a susține un prag de rezistență de 20% sub care antibioticul este încă considerat adecvat pentru utilizarea empirică.1 Această recomandare poate fi mai practică de implementat în spital, deoarece antibiogramele comunitare (rapoartele de sensibilitate la antibiotice) nu sunt adesea disponibile, iar ghidurile IDSA avertizează împotriva extrapolării antibiogramelor spitalicești la modelele de rezistență din comunitate. Cu toate acestea,un studiu care examinează rezistența antimicrobiană a e coli în rândul izolatelor urinare ambulatorii a relevat mai multe regiuni din SUA în care rezistența la tmp-SMX a depășit 20%, 8 ceea ce pune sub semnul întrebării oportunitatea acestui antibiotic pentru tratamentul empiric în ambulatoriu.

există mai multe capcane pentru utilizarea TMP-SMX. Intoleranțala medicamente sulfa este destul de comună, cu aproximativ 3% din spitalinpacienții care se confruntă cu o erupție de droguri.9 Mai puțin frecvente, dar încă îngrijorătoare, sunt sindromul de hipersensibilitate la medicamente, care poate implica anomalii hematologice, disfuncție renală și reacții cutanate care pun viața în pericol, cum ar fi sindromul Stevens-Johnson. Insuficiența renală esteo altă problemă care poate interzice utilizarea acestui agent, în primul rând datorităîngrijorare pentru provocarea hiperkaliemiei. Pentru pacienții tratați cu warfarină, TMP-SMX prezintă o interacțiune semnificativă atât prin modificarea legării proteinelor, cât și prin inhibarea metabolismului warfarinei și evitarea utilizării chiar pe termen scurt poate fi recomandabilă pentru a evita prelungirea potențial dramatică a raportului normalizat internațional (INR).

nitrofurantoina: în IDSAguidelines anterioare, nitrofurantoina a avut dovezi insuficiente pentru a sprijini utilizarea sa încistită necomplicată. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, o serie de studii clinice au evidențiat rate excelente de vindecare microbiologică și clinică cu acest agent, cu o rată globală estimată de vindecare clinică de 93%.1 în mod tradițional, nitrofurantoina a fost utilizată pentru un total de 7 zile, dar literatura recentă indică un curs de 5 zile către benoninferior la tmp-SMX, cu o rată de vindecare clinică de 84%.7 deși datele privind beneficiile clinice lipsesc la diferite niveluri de rezistență, datele de supraveghere din SUA indică rezistența E coli la nitrofurantoină la 0% până la 5%.8

capcanele asociate cu utilizarea nitrofurantoinei sunt în mare parte legate de pierderea eficacității în stabilirea disfuncției renale. Clearance-ul ascreatininei (CrCl) scade, excreția urinară a nitrofurantoinei este redusă, cu puțin sau deloc excreție care apare atunci când CrCl scade sub 20 mL/min.10 Cu toate acestea, există dovezi minime pentru a delimita nivelul disfuncției renale care neagă eficacitatea clinică a medicamentului. Mai multe referințe recomandă evitareanitrofurantoina la pacienții cu un CrCl mai mic de 50 până la 60 mL/min din cauza unui risc crescut de neurotoxicitate și toxicitate pulmonară.11,12 este discutabil dacă acest lucru reprezintă sau nu o preocupare relevantă pentru cursurile scurte utilizate inUTIs, deoarece aceste toxicități rare sunt de obicei observate după acumularea în urma utilizării cronice.13

fosfomicina: fosfomicina este un derivat al acidului afosfonic și în prezent singurul antibiotic din clasa sa. O cantitate mică de dovezi sugerează că are o eficacitate clinică comparabilă cu nitrofurantoina (90% față de 95%), deși cu o rată de vindecare microbiologică mai mică (78% față de 86%).14 comoditatea sa ca un regim cu doză unică îl face un tratament deosebit de atractiv din perspectiva aderenței la medicamente.

principalele dezavantaje ale fosfomicinei sunt legate de costuri șidisponibilitate. În ciuda faptului că este cel mai scurt tratament pentru UTI, este cel mai scump la aproximativ 40 până la 50 USD pentru o singură doză. Mai mult decât atât, cu UTI ca singura indicație în SUA și foarte recentendorsement de utilizarea sa de către IDSA, disponibilitatea fosfomicina lafarmaciile comunitare este variabilă. În cele din urmă, testarea susceptibilității acestui antibiotic nu este efectuată în mod obișnuit, ceea ce face ca supravegherea ratelor de rezistență să fie o provocare. Cu toate acestea,rezistența E coli la fosfomicină în Europa a rămas scăzută în ciuda utilizării frecvente a acestui agent, 15 sugerând că este posibil ca testarea de rutină să nu fie necesară.

fluorochinolone: numeroase studii au demonstrat eficacitatea fluorochinolonelor la producerea atât a vindecării microbiologice, cât și clinice în tratamentul UTI necomplicate.1 cu ciprofloxacină și levofloxacină ambele disponibile ca formulări generice, această clasă de antibiotice reprezintă o opțiune de tratament aneficace și ieftină. În ciuda acestor avantaje, IDSA a recomandat rezervarea utilizării acestor agenți ca alternativă mai degrabă decât ca opțiune de tratament preferată, datorită înclinației lor ridicate pentru daunele colaterale. Utilizarea fluorochinolonei este direct corelată curezistența la fluorochinolonă, iar ratele de rezistență la spital sunt în creștere. Un studiu care a examinat ratele de rezistență în spitale pe parcursul a 10 ani a constatat o scădere relativă globală de 25% a susceptibilității la Pseudomonas aeruginosa și o scădere de 7% a susceptibilității E coli la fluorochinolone.16 în cadrul comunității, S. U. A. datele de supraveghere indică faptul că rezistența globală la E coli la fluorochinolone este destul de scăzută (~5%).8CU toate acestea, este necesară prudență în interpretarea ratelor naționale de rezistențădatorită variațiilor regionale semnificative. De fapt, același studiu surveyillancestudy a constatat rate de rezistență la fluorochinolone la 11% și 20% în regiunile Mid-Atlantic și, respectiv, vest-sud-central.

există, de asemenea, o preocupare pentru dezvoltarea claselor de antibiotice tononquinolone de rezistență. De exemplu,expunerea la fluorochinolonăeste un factor de risc independent pentru e coli producătoare de beta-lactamază cu spectru extins(ESBL), 17 și a fost, de asemenea, asociat cu izolarea Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA).18 prin urmare, se recomandă să se rezerve utilizarea acestei clase pentru infecții mai grave pentru care se justifică acoperirea cu spectru larg.

Beta-lactame: există o lipsă de dovezi de înaltă calitate cu beta-lactame în tratamentul UTI inferior necomplicat. Cele mai multe studii sunt fie sub putere, fie folosesc un braț comparator inadecvat. Studii până în prezent de calitate rezonabilăsugerează inferioritatea beta-lactamelor la fluorochinolone.1 deși un studiu mic care a comparat cefpodoxima cu tmp-SMX a sugerat rate de vindecare comparabile,19 Un studiu mai recent cu această cefalosporină a dus la rate de vindecare clinice inferioare comparativ cu ciprofloxacina (82% față de 93%).20în plus, există preocupări similare pentru daunele colaterale cu cefalosporinele de generația a treia ca și pentru fluorochinolone, în special în ceea ce privește rezistența la ESBL.17 prima generațiecefalosporinele, pe de altă parte, pot avea o înclinație mai mică pentrudeteriorarea colaterală și sunt necesare studii clinice pentru a explora eficacitatea lor în UTI necomplicate.

tratamentul pielonefritei

ghidurile IDSA separă recomandările antibiotice pentru pielonefrită în tratamentul ambulatoriu și internat (tabelele 2 și 3).Indiferent de locația tratamentului, o cultură de urină ar trebui întotdeaunasă fie trimis pentru a evalua adecvarea terapiei empirice și pentru a permitetreamlining atunci când este posibil. Pentru tratamentul ambulatoriu, fluorochinolonele au cele mai multe date pentru a susține utilizarea empirică.1Această clasă de antibiotice este singura aprobată de liniile directoare pentrutratamentul ambulatoriupiric. Există o lipsă de literatură curegard la agenți alternativi.

Un studiu a constatat că TMP-SMX este inferior ciprofloxacinei (vindecare clinică de 83% față de 95%).21cu toate acestea,rata de vindecare pentru tmp-SMX în special la pacienții cu izolate sensibile a fost apropiată de cea a ciprofloxacinei (92%), indicând TMP-SMX ca opțiune de tratament acceptabilă atunci când agentul patogen este cunoscut a fi sensibil. Izolatele rezistente la TMP-SMX au fost mult mai puțin susceptibile de a fi tratate eficient cu tmp-SMX, cu o rată de vindecare clinică de numai 35%. Cu toate acestea, pacienții din brațul TMP-SMX care au primit o doză de ceftriaxonă la începutul tratamentului au avut rate de vindecare microbiologice semnificativ mai mari și, prin urmare, se recomandă administrarea unei doze unice a unui antibiotic IV atunci când TMP-SMX este utilizat empiric.21 în mod similar, se recomandă administrarea unei doze IV de antibiotice în plus față de tratamentul cu fluorochinolonă orală atunci când rezistențele locale depășesc 10%, deși această recomandare se bazează exclusiv pe expertiză.

de la ghidurile anterioare, nu a fost publicată nicio nouă literatură clinică care să examineze rolul beta-lactamelor în pielonefrită.Astfel, recomandările actuale se bazează pe limitate și depășiteliteratură, mai ales cu aminopeniciline (de exemplu, amoxicilină). Deoarece aceste date au demonstrat eficacitate inferioară și rate mai mari de recidivădecât terapia standard, beta-lactamele rămân o opțiune alternativă de tratament.1

tratamentul spitalicesc este rezervat pacienților cupelonefrita severă și / sau incapacitatea de a tolera medicamentele orale.Datorită absenței literaturii clinice, recomandările pentrutratamentul intern se bazează în mare parte pe opinia experților și includ o varietate largă de antimicrobiene IV cu spectru larg (tabelul 3). În acest caz, ratele locale de rezistență și factorii de risc individuali ai pacienților pentru agenții patogeni rezistenți la medicamente ar trebui luați în considerare atunci când se determină un agent empiric adecvat.1

concluzie

în timp ce apariția noilor orientări IDSA a extins opțiunile de tratament disponibile pentru UTI mai mici la femei, fiecare antibiotic are propriile sale avantaje și capcane, necesitând terapie adaptată la pacientul individual. Atunci când este posibil, fluorochinolonele trebuie evitate pentru a diminua potențialul de daune colaterale. Opțiunile de tratament bazate pe dovezi pentru pielonefrită rămân limitate, subliniind importanța utilizării unei antibiograme spitalicești sau comunitare, atunci când sunt disponibile, pentru a ghida tratamentul empiric.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG și colab. Ghiduri internaționale de practică clinică pentru tratamentul cistitei și pielonefritei acute necomplicate la femei: o actualizare din 2010 a Societății de Boli Infecțioase din America și a Societății Europene pentru Microbiologie și Boli Infecțioase. Clin Infectează Dis. 2011; 52: e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC și colab. Farmacoterapia: O Abordare Fiziopatologică. Ediția a 7-a. New York, NY:companiile McGraw-Hill; 2008: 1899-1910.
|3. Lane DR, Takhar SS. Diagnosticul și gestionarea infecțiilor tractului urinar și a pielonefritei. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laborator în diagnosticul și gestionarea infecțiilor tractului urinar. Med Clin Nord Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn e, Hebel JR, și colab. Linii directoare pentrutratamentul antimicrobian al cistitei bacteriene acute necomplicate și al pielonefritei acute la femei. Clin Infectează Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A, și colab.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: rezultatele finale ale Alianței colaborative pentru infecția tractului urinar din America de Nord (NAUTICA). Int J Agenți Antimicrob. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Considerații la prescrierea trimetoprim-sulfametoxazolului. Poate Med Assoc J. 2011; 183:1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ‘ Dell RM. Excreția urinară a acidului nalidixic, sulfametizolului și nitrofurantoinei la pacienții cu funcție renală redusă. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T și colab. De asemenea, este important să se ia în considerare administrarea orală a medicamentelor pe cale renală în cazul adulților mai în vârstă. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA și colab. Prescrierea medicamentelor în insuficiența renală. Philadelphia, PA: Colegiul American al medicilor; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van hal PT, den Bakker MA. Fibroza pulmonară indusă de nitrofurantoină: un raport de caz. J Rapoarte De Caz Med. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Compararea fosfomicinei cu doză unică și a cursului de nitrofurantoină de 7 zile la pacienții de sex feminin cu infecții ale tractului urinar necomplicat. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, și colab.Studiu de supraveghere în Europa și Brazilia privind aspectele clinice și epidemiologia rezistenței antimicrobiene la femeile cu cistită (ARESC):implicații pentru terapia empirică. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP și colab.Relația dintre utilizarea fluorochinolonei și modificările susceptibilităților la fluorochinolone ale agenților patogeni selectați în 10 spitale de predare din Statele Unite, 1991-2000. Clin Infectează Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM și colab. Infecții comunitare cauzate de Escherichia coli producătoare de lactamază cu spectru extins, cu spectru larg. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.