prezentare clinică și anatomie pertinentă

gingiva face parte din mucoasa masticatorie care oferă un mecanism intern de apărare împotriva agenților patogeni și a stresului mecanic. Este compus dintr-un țesut fibros dens, vascular, cu un epiteliu scuamos stratificat keratinizat. Gingiva se extinde de la creasta alveolară și septa osoasă interdentară până la joncțiunea mucogingivală.1 trecerea de la gingie la mucoasa alveolară la joncțiunea mucogingivală este marcată de o schimbare a culorii și a mobilității țesuturilor. Osul alveolar subiacent oferă suport pentru dinții existenți, iar marginea inferioară arbitrară este vârful rădăcinii dinților. Se bazează pe prezența dinților pentru dezvoltarea și menținerea masei osoase.

gingiva a fost în mod tradițional subdivizată în gingie liberă, atașată și interdentară. Gingia atașată este strâns legată de periost și de dentiție. Gingia liberă este acea porțiune a gingiei neatașate în jurul regiunii cervicale a fiecărui dinte; gingia interdentară (papila) umple spațiul dintre ele. Lamina propria dens colagenă a gingiei este compusă din aparatul de fibre supra-alveolare, alimentarea cu sânge, vasele limfatice și nervii. Limfocitele, celulele plasmatice și macrofagele pot fi identificate în lamina propria, unde apără organismul împotriva provocării microbiene constante din flora orală și ajută la vindecarea mucoasei masticatorii din trauma cronică.1 aparatul cu fibre supragingivale conține colagen de tip I și III și oferă un cadru dens pentru atașarea gingiei la dinți și OS. Acesta reprezintă rigiditatea gingiei și rezistența biomecanică.1

alimentarea arterială a gingiei mandibulare provine din ramurile perforante ale arterei alveolare inferioare și ale arterei linguale. Alimentarea venoasă este predominant din venele bucale și linguale, care se scurg în plexul venos pterygoid. Drenajul limfatic al gingiei mandibulare labiale și bucale posterior este în nodurile submandibulare și anterior în ganglionii limfatici submentari. Drenajul limfatic al gingiei linguale este la ganglionii limfatici jugulodigastrici fie direct, fie indirect prin nodurile submandibulare.

carcinoamele oromandibulare timpurii pot fi prezente în gingie. Se crede că gingia reprezintă un loc neobișnuit pentru malignitățile cavității bucale. Carcinoamele gingivale reprezintă 5,6% din toate afecțiunile maligne ale cavității bucale și 6,4% din carcinoamele cu celule scuamoase orale.2 carcinoamele gingivale sunt mai frecvente în alveola mandibulară3 și sunt asociate cu o populație de pacienți puțin mai în vârstă, fără factori de risc în comparație cu celelalte locuri ale cavității bucale.4,5 vârsta medie la momentul diagnosticului este de 69 de ani,2 și carcinomul gingival pare a fi mai frecvent în alveolul edentulos. Această caracteristică particulară ar putea fi secundară pierderii progresive a dinților din cauza bolii dentare și nu dintr-o creștere a potențialului de transformare malignă a gingiei atașate în alveola edentată.3 s-a constatat că prezența sau absența dentiției nu afectează incidența invaziei osoase, care, atunci când este prezentă, are un impact asupra supraviețuirii.6 carcinoamele gingivale au un comportament clinic distinct în comparație cu alte locuri mai frecvente ale cavității bucale. Mecanismul exact din spatele acestui lucru nu este complet înțeles, dar tipul de epiteliu oral din care se dezvoltă carcinomul cavității bucale pare să influențeze comportamentul și prognosticul său clinic.7 carcinoamele cavității bucale care provin din epiteliul keratinizat sunt mai frecvente la femei3,7 fără factori de risc. De asemenea, atunci când se compară carcinoamele orale care se dezvoltă în epiteliul neceratinizat, keratinizat și al limbii, carcinoamele epiteliului neceratinizat au un stadiu mai scăzut al bolii și tind să fie bine diferențiate. Prin urmare, pacienții cu carcinoame epiteliale orale neceratinizate au o rată de supraviețuire mai bună în comparație cu cei proveniți din epiteliul keratinizat.7

carcinoamele gingivale pot reprezenta o boală insidioasă, deoarece aspectul lor clinic nu seamănă de obicei cu cel al unui neoplasm malign. Acestea sunt adesea diagnosticate greșit ca o leziune infecțioasă, traumatică sau inflamatorie. Carcinoamele încep de obicei ca un plasture roșu sau alb, fără caracteristici ulcerative sau asemănătoare masei.5,7 din această cauză, ele sunt de obicei confundate cu gingivita, boala parodontală, un abces dentar sau răni de proteză. Acest diagnostic greșit duce ocazional la proceduri invazive, cum ar fi extracția dinților sau chiuretajul, care întârzie tratamentul definitiv al unei leziuni deja prezente de câteva luni până la peste un an.8 pacienții pot avea dureri, ulcerații, dinți pierduți, vindecarea întârziată a unei prize de extracție sau proteze necorespunzătoare. Dintre acestea, cel mai frecvent simptom este durerea, urmată de dentiția liberă și o proteză necorespunzătoare.6 o revizuire timpurie a 606 carcinoame gingivale a raportat că stomatologii au fost primii practicieni care au văzut și diagnosticat peste 60% dintre pacienții cu carcinoame gingivale.9

Mai multe studii au stabilit relația dintre extracția dinților și prezența invaziei osoase medulare și rezultatele slabe la pacienții cu carcinoame gingivale.9-13 Suzuki și colegii au descoperit că incidența ganglionilor limfatici pozitivi a fost mai mare la pacienții supuși unei extracții în comparație cu grupul care nu a fost extractiv. Nu este surprinzător că rata de supraviețuire de 5 ani a fost, de asemenea, mai slabă în grupul de extracție decât în grupul de control.11 au fost propuse două teorii pentru mecanismul invaziei osoase după o extracție dentară12 primul este că tumoarea provine din epiteliul gingival și celulele se răspândesc prin orificiul dintelui și invadează osul spongios odată ce dintele a fost extras și bariera fizică este îndepărtată. A doua teorie este că tumora provine din epiteliul gingival, pătrunde prin spațiul ligamentului parodontal și duce la distrugerea osoasă ulterioară. Suportul dintelui este apoi compromis de această distrugere osoasă, ducând la mobilitate și necesitatea unei extracții. Rolul întârzierii diagnosticului la pacienții supuși unei extracții și rezultatul general nu poate fi ignorat. Intervalul mediu dintre o extracție și diagnosticul unui carcinom gingival a fost estimat la 63 de zile.11 de asemenea, trebuie luat în considerare faptul că pacienții cu invazie osoasă medulară care necesită o extracție dentară ar putea avea o boală mai agresivă, demonstrată prin infiltrarea tumorii și distrugerea oaselor.

gingia are de obicei o grosime de 1 până la 3 mm; din cauza proximității osoase și a lipsei barierelor anatomice, chiar și carcinoamele gingivale mici pot demonstra invazia osoasă la momentul evaluării inițiale. Există invazie corticală la aproximativ o treime dintre pacienți și invazie anuloasă la 12% dintre pacienții cu carcinom gingival.6,10 invazia osoasă poate fi dificil de evaluat la examenul clinic datorită atașării ferme a laminei propria la osul subiacent. Invazia perineurală se poate manifesta ca durere facială sau parestezii ale nervului alveolar inferior și distribuția nervului mental. Un studiu retrospectiv la 155 de pacienți netratați anterior cu carcinom gingival mandibular a demonstrat că limfadenopatia cervicală evidentă clinic poate fi găsită la 18,7% la prezentarea inițială. De asemenea, 15% dintre pacienții cu examinări clinice negative ale gâtului au prezentat metastaze nodale oculte, oferind o rată totală de metastaze cervicale de 25% la pacienții cu carcinoame gingivale mandibulare.14