definiție/descriere

fracturile de stres apar în oasele care suferă oboseală mecanică. Acestea sunt o consecință a depășirii sarcinilor submaximale repetitive, ceea ce creează un dezechilibru între resorbția osoasă și formarea osoasă. Fracturile încep de obicei în locuri cu mare stres; aceasta se numește „inițierea fisurii”. Dacă această fisură microscopică nu este capabilă să se vindece și este supusă unei încărcări ulterioare, microdamajul va crește și fisura se va mări. Această creștere a daunelor poate determina ruperea osului la nivel macroscopic.

Epidemiologie/etiologie

se estimează că 15-20% din leziunile excesive sunt fracturi de stres. Activitățile de impact cu încărcare repetitivă, cum ar fi marșul și alergarea, sunt asociate cu aceste tipuri de fracturi. Aproximativ 50% din fracturile de stres au loc în tibie; cu toate acestea, o fractură de stres poate apărea în orice os. Piciorul, în special cel de-al doilea metatarsal, este un alt loc comun pentru fracturile de stres. S-a raportat că femeile au un risc de 1,5 până la 12 ori mai mare de a obține o fractură de stres în comparație cu bărbații.

fracturile de stres se pot datora mai multor factori, inclusiv nivelul de activitate, calitatea oaselor, medicamentele antiinflamatorii, radiațiile,starea nutrițională, osteoporoza, hormonii dezechilibrați, privarea de somn și anomaliile de colagen. Frecvența fracturilor de stres depinde de compoziția osului, atașamentele musculare adiacente, vasculatura, factorii sistemici și modul de activitate atletică. Alte riscuri posibile includ vârsta, sexul, încălțămintea și regimul de antrenament. Sportivii de sex feminin de nivel înalt care sunt înclinați la Triada sportivilor (amenoree,tulburări de alimentație și osteoporoză) și sportivii de anduranță de sex masculin care au niveluri neobișnuit de scăzute de hormoni sexuali sunt, de asemenea, expuși riscului de fracturi de stres.

Din punct de vedere biomecanic, fracturile de stres pot fi o consecință a mușchilor obosiți, care determină apoi osul să primească forță excesivă. În plus, alinierea extremității inferioare a fost propusă pentru a juca un rol în riscul fracturilor de stres. Mai mult, studiile anterioare au arătat că tibiile înguste, un grad ridicat de rotație externă a șoldului, o gleznă varus și antepicior, hiperpronarea gleznei, pes cavus și discrepanța lungimii piciorului pot crește riscul unui sportiv pentru fracturi de stres. Dovezile sunt neconcludente pentru unii dintre acești factori.

prezentare clinică

prezentările clinice pot varia în rândul pacienților; prin urmare, obținerea unui istoric amănunțit este imperativă pentru a determina dacă un pacient poate avea o fractură de stres. Un pacient poate descrie simptomele lor pentru a obține progresiv mai rău în timp cu activitate, și nici un mecanism specific de prejudiciu. Inițial, durerea poate apărea numai în timpul activității, dar în cele din urmă devine constantă în timp. Este important să se ia în considerare faptul că pacienții nu pot menționa creșteri ale activității sau modificări ale activității care sunt constatări cheie pentru kinetoterapeutul. Pacienții pot prezenta edeme ușoare și eritem în zona durerii, sensibilitate focală/punctuală (acoperită de un singur deget), discrepanță de lungime a piciorului și durere crescută cu activități purtătoare de greutate care încurajează un mers antalgic. Un test de diapazon de-a lungul zonei durerii ar trebui să exacerbeze simptomele pacientului. Alergătorii, sportivii și membrii militari sunt frecvent afectați de fracturi de stres. Fără o odihnă suficientă între antrenamente sau competiții, pacienții prezintă un risc crescut. Tânăra sportivă este mai predispusă la fracturi de stres datorită triadei factorilor de risc din cadrul acestei populații, care sunt, de asemenea, în detrimentul masei osoase.

diagnosticul diferențial

diagnosticul diferențial va varia în funcție de localizarea durerii. Alte diagnostice posibile includ infecția, tumora, sindromul compartimentului, artrita, prinderea nervilor, sindromul de stres tibial medial și alte leziuni ale țesuturilor moi.

sindromul compartimentului se dezvoltă din presiunea din compartimentele musculare ale piciorului inferior, care sunt împărțite prin straturi fasciale. Presiunea din compartimente poate rezulta din creșterea cererii de oxigen și a fluxului sanguin ulterior către mușchiul exercitat. Pacienții pot prezenta crampe la nivelul picioarelor, etanșeitate musculară, durere severă, cădere a piciorului și parestezie a piciorului. Dacă sindromul compartimentului este considerat un episod acut, este o urgență medicală, iar fasciotomia chirurgicală este tratamentul preferat.

sindromul de stres tibial medial (MTSS) cuprinde periostită la joncțiunea treimilor medii și distale ale frontierei tibiale mediale. Acest sindrom poate rezulta din stresul de tracțiune al soleului, flexor digitorum longus sau fascia crurală profundă. Scanările osoase pot fi utilizate pentru a diagnostica MTSS și vor arăta o absorbție crescută a segmentelor mai lungi ale osului, comparativ cu zonele focale care apar cu fracturi de stres. În timpul examenului, pacienții cu MTSS pot prezenta sensibilitate difuză de-a lungul frontierei tibiale.

dacă se suspectează o fractură de stres după evaluarea inițială, terapeutul ar trebui să se refere la imagistica medicală pentru a exclude diagnosticul. Radiografiile sunt de obicei primul instrument utilizat, în ciuda sensibilității slabe pentru diagnosticarea fracturilor de stres. Fracturile de stres nu apar de obicei pe raze X timp de două până la șase săptămâni după leziune; când sunt vizibile, vor apărea ca linii radiolucente și pot avea îngroșare corticală. Imagistica standard de aur pentru fracturile de stres este scanarea osoasă; fracturile de stres sunt vizibile în 2-3 zile de la rănire.

examinare

la evaluarea unui adult cu o fractură de stres la extremitatea inferioară, este importantă o istorie amănunțită.

constatările istorice cheie ale unui individ cu o fractură de stres:

• durerea cu greutate
• creșterea recentă a activității (adică intensitate ridicată și/sau frecvență ridicată)
• debut treptat
• începe ca durere cu stres, progresând în cele din urmă la durere în repaus și în timpul nopții

în timpul examinării fizice, clinicianul va dori să adopte o abordare bazată pe depreciere. Aspectele importante ale evaluării vor include observarea posturii și biomecanicii, analiza mersului, discrepanța lungimii piciorului, sensibilitatea cu palparea și gama de mișcare. Pacienții cu fracturi de stres vor avea de obicei sensibilitate la palpare și edem în țesuturile moi din jur. Potrivit lui Hatch et al 2007, în timpul examinării fizice poate fi important să se efectueze toate următoarele: un ecran neurologic pentru senzație, un examen vascular (reumplere capilară și impulsuri de extremitate inferioară), inspectați pielea pentru deformare, edem sau echimoză și gama de mișcare pentru a determina dacă există o cantitate disproporționată de durere cu mișcarea. în ceea ce privește fracturile de stres navicular, care sunt unul dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi de stres ale piciorului, forma piciorului a fost implicată ca factor de risc, dar dovezile sunt inconsistente. Leziunile par să apară la pacienții cu pes planus, PES cavus și picioare normale.

Departamentul de radiologie al Centrului Medical Academic, Amsterdam& Spitalul Rijnland, Leiderdorp, Olanda. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) permisiunea acordată: 13 iulie 2011

Management Medical

există opțiuni de tratament Operative și neoperatorii pentru fracturile de stres ale piciorului și piciorului. Există mai mulți factori care contribuie la utilizarea sau nu a unei intervenții chirurgicale pentru a repara o fractură de stres. Un factor este locația-vascularizația regiunii va avea un impact asupra cât de bine se vindecă fractura de stres. Brockwell și colab identifică zonele cu „risc ridicat” ca talus, navicular, malleol medial, sesamoide hallux și baza celui de-al 5-lea os metatarsal. Deoarece aceste zone sunt considerate cu risc mai mare, intervenția chirurgicală este recomandată ca primă intervenție. Cu toate acestea, metatarsienii au o bună aprovizionare cu sânge și, prin urmare, este posibilă o formă mai conservatoare de tratament. Recomandările includ încetarea completă a activității care a provocat fractura de stres timp de 4-8 săptămâni, iar starea de greutate poate fi determinată de nivelul durerii pacientului. Pe de altă parte, fracturile de stres malleolar medial sunt considerate cu risc ridicat, datorită probabilității de progresie de la fractura de stres la fractura acută. Aceste fracturi pot fi tratate cu reducere deschisă și chirurgie de fixare internă, ceea ce duce la o recuperare mai rapidă decât cele 6-8 luni necesare printr-un tratament conservator.un alt factor de luat în considerare în managementul medical al fracturilor de stres este profilul pacientului. Uneori, cu sportivi de nivel înalt (o populație deosebit de expusă riscului pentru acest tip de leziune), intervenția chirurgicală este considerată o opțiune mai de dorit datorită intervalului de timp redus pentru a reveni la activitatea normală. Într-o revizuire sistematică efectuată de Torg și colab în 2010, cercetătorii nu au găsit nicio diferență semnificativă în rezultatele dintre intervenția chirurgicală și purtarea conservatoare fără greutate cu turnare. Cu toate acestea, un alt studiu a arătat o diferență în timpul mediu pentru sportivi pentru a reveni la sport, reabilitarea managementului conservator durând în medie 5,6 luni, spre deosebire de 3,8 luni după operație. Același studiu a constatat o rată de succes de 86% în vindecarea fracturilor de stres non-deplasate prin turnare și fără greutate timp de 6-8 săptămâni. În revizuirea Torg, s-a remarcat, de asemenea, că tratamentul conservator care a inclus un anumit grad de purtare a greutății (fie purtarea greutății cu repaus, fie limitarea activității) poate duce la re-rănire sau fractură sinceră. Într-un studiu realizat de Burne și colab în 2005, cercetătorii au concluzionat că „există dovezi limitate care să susțină intervenția chirurgicală ca primă linie de management.”Pentru chirurgie, este de asemenea important să se ia în considerare tipul de fractură de stres și dacă este deplasat, fragmentat sau dacă tratamentul conservator a fost deja încercat și a fost ineficient. Chirurgia constă de obicei în reducerea deschisă cu fixare internă cu un șurub și uneori include o grefă osoasă.

Managementul terapiei fizice

strategiile de terapie fizică includ educația pacientului și îndrumarea pentru modificarea activității.

tratamentul inițial ar trebui să fie reducerea tensiunilor anormale ale osului la un nivel în limite fiziologice normale, permițând vindecarea. Aceasta constă, de obicei, în scăderea sau lipsa greutății timp de 1-2 luni, în funcție de severitatea fracturii. Exercițiul acvatic, ciclismul și antrenamentul cu greutatea superioară a corpului permit extremității inferioare afectate să se odihnească în timp ce pacientul menține condiționarea aerobă. Odată ce zona afectată este lipsită de durere și curățată de medic, greutatea trebuie reintrodusă pentru a avea loc remodelarea osoasă. Odihna completă ar putea împiedica vindecarea corectă a oaselor și ar putea provoca atrofie musculară și decondiționare și ar trebui evitată. Folosind durerea sau disconfortul ca factor de ghidare în determinarea activităților adecvate și a încărcăturii de stres, pacientul poate traversa trenul sau poate efectua alte activități fizice pentru a menține sănătatea, menținând intensitatea sub cea care provoacă simptome. Cârjele sau alte dispozitive de asistență pot fi prescrise pentru a reduce greutatea sau pentru a corecta o șchiopătare. Extremitățile inferioare trebuie evaluate pentru aliniere, iar ortezele utilizate pentru a corecta factorii biomecanici predispozanți. O perioadă de odihnă relativă și modificarea activității este extrem de importantă pentru vindecare. Consolidarea progresivă a mușchilor va ajuta, de asemenea, pacientul să revină în siguranță la activitățile normale după ce fractura s-a vindecat și poate fi esențială pentru prevenirea recurenței.

educația pacientului

educația pacientului va ajuta pacientul să definească cauza fracturii de stres și să evite recurența. Alergarea este adesea cauza fracturii de stres și apare de obicei atunci când condițiile de antrenament sunt schimbate brusc, în special excesul de kilometraj.(nivelul dovezilor 2a) longevitatea antrenamentului (pe tot parcursul anului) este, de asemenea, corelată. Prin urmare, este important ca alergătorii să-și evalueze programul de antrenament și alți factori, cum ar fi tipul piciorului și suprafața de rulare. Într-un studiu al fracturilor de stres recurente, 60% dintre sportivii afectați au fost alergători; 40% dintre aceștia au avut picioare cavus, comparativ cu 13% în grupul de control al alergătorilor care nu au fost răniți. Deoarece nu există date prospective indică faptul că tratarea picioarelor cavus va reduce riscul de rănire, poate fi util pentru pacient să cunoască pur și simplu tipul de picior și corelația cu rănirea pentru îndrumarea personală a antrenamentului. Dovezi puternice pentru prevenirea rănirii la alergare există doar pentru controlul erorilor de antrenament, în principal prin limitarea kilometrajului total. Dovezile Moderate identifică picioarele cavus ca factor de risc, iar dovezile mai slabe identifică discrepanța lungimii piciorului. Ortezele pot reduce riscul fracturii de stres, dar studiile nu atrag o legătură identificabilă cu variații anatomice specifice. Alergătorii pot face, de asemenea, modificări ale lungimii pasului și ritmului de alergare pentru a reduce riscul de fractură de stres tibial prin scăderea magnitudinii tulpinii. Cu cât este mai mare lungimea pasului unei persoane și cu cât este mai rapidă viteza de rulare, cu atât este mai mare magnitudinea tulpinii pe tibie. O reducere de 10% a lungimii pasului și o reducere de 1 m/s a vitezei de rulare (ambele crescând numărul de pași pe milă) pot ajuta alergătorii să-și scadă probabilitatea de fractură de stres tibial. Educația pacienților pentru alergători ar trebui să se concentreze pe limitarea excesului de kilometraj și modificări bruște ale programelor de antrenament. Sunt recomandate programe de antrenament individualizate pentru a ajuta fiecare pacient să se adapteze la stresul alergării.

linia de fund

dacă este sau nu un alergător, pentru a preveni fractura de stres, pacientul ar trebui să crească treptat frecvența și intensitatea de exercițiu, și pentru a evita creșteri bruște în formare care pot copleși capacitatea osului de a repara ca răspuns la sarcină. Terapeutul fizic ar trebui să evalueze mișcările unui pacient de-a lungul întregului lanț cinetic pentru a ajuta la determinarea nevoilor lor particulare în modificarea activității.

resurse

Clinica Mayo informații despre fracturile de stres

sfaturi de alergare

linia de fund clinică

fracturile de stres sunt rezultatul excesului de sarcină pe os care apare în timpul activității. Acestea pot fi prevenite cu schimbări treptate de a exercita și de a desfășura activități cu moderare. Fracturile de stres sunt, în general, tratate cu lagăr fără greutate și repaus relativ. Cercetările emergente pot oferi mai multe dovezi pentru factorii care pot ajuta la provocarea sau prevenirea fracturilor de stres. Aceste zone includ încălțăminte minimalistă, anatomia piciorului și parametrii de antrenament.un studiu recent a fost publicat cu privire la doi alergători cu experiență care au făcut schimbarea la încălțăminte minimalistă și au dezvoltat fracturi de stres metatarsian. Datorită popularității crescânde a încălțămintei minimaliste sau care simulează desculț, acesta este un subiect în care sunt necesare cercetări suplimentare, pentru a determina riscurile și beneficiile potențiale ale utilizării acestui tip de încălțăminte de alergare.

1. 1.0 1.1 Edwards BM, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Efectele vitezei de rulare asupra unui model de fractură de stres probabilistic. Biomecanica Clinică. 2010;25:372-377.
2. 2, 0 2, 1 2, 2 2, 3 2, 4 2, 5 Maffulli n, Longo UG, Denaro V. fracturi de stres la nivelul gâtului femural. Tehnici Operative în medicina sportivă. 2009;17:90-93.
3. 3.0 3.1 Milner CE, Hamill J, Davis este. Cinematică distinctă a șoldului și a picioarelor din spate la alergătorii de sex feminin cu antecedente de fractură de stres Tibial. Jurnalul de terapie fizică ortopedică și sportivă. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Fractura de stres în combinație cu avulsia din tibie la un alergător de maraton: un raport de caz. Jurnalul Scandinav de Medicină și știință în sport. 2011;21:330-332.
5. Regina RM, Abbey AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Comparații de încărcare plantară între femeile cu antecedente de fracturi de stres metatarsian secundar și controale normale. Jurnalul American de Medicină Sportivă. 2009;37(2):390-395.
6. 6.0 6.1 Korpelainen R, Orava s, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. factori de risc pentru fracturile de stres recurente la sportivi. Societatea Americană de ortopedie pentru Medicină Sportivă. 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu s, Sennett B. fracturile de stres la sportivi: factori de risc, diagnostic și Management. Ortopedie. 2004;27(6):583-586.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Bettcher s, Asplund C. dureri de picior de efort. Terapia Atletică Astăzi. 2008;13(6):20-24.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. leziuni de stres osos ale extremității inferioare. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359-68.
10. 10.0 10.1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnosticul durerii genunchiului Medial: fractură de stres atipică despre articulația genunchiului. Jurnalul de terapie fizică ortopedică și sportivă. 2006;36(7):526-534.
11. 11.0 11.1 trapa R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnosticul și gestionarea fracturilor metatarsiene. Am Medic De Familie 2007; 76,817-26.
12. 12.0 12.1 Van der Velde G, Hsu W. fractura de stres tibial Posterior: un raport de trei cazuri. J Manipulative Physiol Ther 1999; 22: 341-6.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Duran-Stanton a, Kirk K. „fracturi martie” pe un recrut militar de sex feminin. Medicină Militară. 2011;176(1):53-55. (Nivelul dovezilor 3a)
14. Oddy M, Davies M. fracturi de stres ale navicularului. Oper Tech Sport Med 2009, 17:115-8.
15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Fracturi de stres ale piciorului și gleznei. Sport Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
16. Donley BG; Ilaslan H. fracturi de stres ale maleolului medial. Picior Glezna Clin. 2009;14(2):187-204
17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. Managementul fracturilor de stres navicular Tarsal tratament conservator Versus chirurgical: o Meta-analiză. Jurnalul American de Medicină Sportivă. 2010;38(5):1048-1053
18. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Rezultatul managementului conservator și chirurgical al fracturii de stres navicular la sportivi: optzeci și șase de cazuri dovedite cu tomografie computerizată. Jurnalul American de Medicină Sportivă. 1992;20(6):657-66
19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Tratamentul fracturilor de stres malleolar medial. Tehnici Operative în medicina sportivă. Aprilie 2009; 17 (2): 106-111. (Nivelul dovezilor 3b)
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 câmpuri KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Prevenirea rănilor de alergare. Rapoarte Actuale De Medicină Sportivă. Mai 2010; 9(3):176-182. (Nivelul dovezilor 2a)
21. 21.0 21.1 Edwards BM, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Efectele lungimii pasului și kilometrajul de rulare pe un model de fractură de stres probabilistic. Medicină și știință în sport și exerciții fizice. Decembrie 2009; 41(12):2177-2184. (Leven de dovezi 2b)
22. 22.0 22.1 Teyhen DS. Picioare, pantofi și leziuni: postură statică și dinamică a piciorului. PowerPoint. 2011. (Nivelul probelor 3b)
23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Desculț-simularea încălțămintei asociate cu vătămarea stresului metatarsian la 2 alergători. Ortopedie. 2011;34(7):320-323