precipitate în bilă au fost numite de mai multe nume, cum ar fi nămol biliar, nămol vezicii biliare, microlithiasis, și pseudolithiasis. Nămolul biliar este cel mai bine diagnosticat prin examinarea microscopică a unui eșantion proaspăt de bilă a vezicii biliare.1 din punct de vedere biochimic, nămolul este compus din granule de bilirubinat de calciu și cristale de colesterol monohidrat încorporate în gelul de mucus. Aceste precipitate de calciu, cu cristale de colesterol de 50 sau mai mult în diametru, produc ecourile ultrasonice caracteristice în nămol. Gelul mucin deformabil reprezintă caracteristicile sale unice de stratificare și curgere.2 nămolul biliar a fost descris pentru prima dată în anii 1970 odată cu apariția ultrasonografiei și descris ca ecouri de nivel scăzut care strat în porțiunea dependentă a vezicii biliare fără umbrire acustică. Este în esență un diagnostic ultrasonografic, dar sensibilitatea de numai 55%, iar pacienții cu nămol au adesea rezultate normale ale testelor. Examinarea microscopică a conținutului vezicii biliare este considerată standardul de aur pentru diagnosticarea nămolului biliar.3 Bila vezicii biliare poate fi obținută în momentul endoscopiei sau prin aspirația tubului nazogastric al conținutului duodenal după perfuzarea colecistochininei pentru a promova golirea vezicii biliare. Bila hepatică poate fi colectată de la pacienții cu duct biliar comun prin drenajul tubului T după colecistectomie și coledochotomie în colelitiază și/sau coledocholitiază. Acest model poate da bilă hepatică pură pentru evaluare pentru o perioadă destul de lungă de timp.4 trebuie subliniată importanța vezicii biliare în patogeneza nămolului biliar și ulterior a calculilor biliari. S-au observat hiper secreție de Mucus și metaplazie epitelială glandulară timpurie în nămolul care conține vezica biliară. Metaplazia epitelială glandulară conduce la o creștere a conținutului de mucus al bilei vezicii biliare, care, la rândul său, are ca rezultat nucleația cristalelor de colesterol și formarea ulterioară a calculilor biliari. Un studiu de fluorescență imună a nămolului biliar la pacienții cu colesterol sau calculi biliari amestecați a demonstrat că, după ultracentrifugarea bilei vezicii biliare, sedimentul purificat a apărut ca un amestec de agregate veziculare și particule de pigment care au fost legate printr-o matrice de gel de mucină care conține cristale de colesterol. În timp ce fracțiunea polipeptidică anionică și amino peptidaza au fost asociate pigmenților, IgA a fost răspândită uniform în părțile cristaline ale structurilor „asemănătoare miezului”, iar albumina, când a fost prezentă, a apărut ca pete mici localizate aleatoriu.5 principalul mecanism patogen implicat în formarea nămolului este probabil dismotilitatea vezicii biliare, iar la pacienții selectați S-a demonstrat că măsurile menite să mențină contracțiile adecvate ale vezicii biliare împiedică în mod eficient dezvoltarea nămolului.6 hipomotilitatea vezicii biliare găsită la pacienții cu nutriție parenterală totală prelungită și cu leziuni mari ale măduvei spinării predispune formarea nămolului biliar. Cursul clinic al nămolului biliar variază de la rezoluția completă până la progresia până la formarea calculilor biliari. Poate provoca complicații asociate de obicei cu calculi biliari, cum ar fi dureri biliare, colecistită acută și pancreatită acută. Prevalența globală a nămolului în populația generală este relativ scăzută. Cu toate acestea, mai multe afecțiuni clinice sunt asociate cu o prevalență deosebit de ridicată a nămolului biliar, inclusiv sarcina, pierderea rapidă în greutate, nutriția parenterală totală (TPN), terapia cu octreotide, măduva osoasă sau transplantul de organe solide.6 Ceftriaxona este una dintre cele mai frecvent utilizate cefalosporine parenterale de generația a 3-a, deoarece are un spectru larg de activitate antimicrobiană, un timp de înjumătățire plasmatică lung care permite administrarea o dată pe zi și poate chiar pătrunde în bariera hematoencefalică. Ceftriaxona ar putea avea complicații potențiale și acestea sunt nămol biliar sau litiază biliară și chiar precipitații ale tractului urinar, dar aceste complicații pot fi reversibile la întreruperea tratamentului cu ceftriaxonă.7 istoricul natural al nămolului depinde de factorii de risc predispozanți. În studiul prospectiv al pacienților care au primit TPN, 6% pacienți au dezvoltat nămol în 3 săptămâni, 50% până la 4 până la 6 săptămâni și după 6 săptămâni aspectul său a fost universal, dar semnificativ nămolul s-a rezolvat odată cu reinstituirea hrănirii orale la toți pacienții până la sfârșitul 4 săptămâni.8 de asemenea, nămolul biliar a apărut cel mai frecvent în timpul sarcinii, dar a fost în general asimptomatic și adesea a dispărut spontan după naștere.9 în pancreatita acută recurentă inexplicabilă, nămolul biliar a fost implicat ca etiologie la până la două treimi de pacienți.10 Lee și colab.2 studiat evoluția naturală a nămolului vezicii biliare la pacienți, urmat până la 3ani a concluzionat că nămolul a dispărut spontan la 50% dintre pacienți și a rămas asimptomatic la alți 20%; 5% până la 15% dintre pacienți au dezvoltat calculi biliari și 10% până la 15% dintre pacienți au dezvoltat simptome variind de la dureri biliare severe la cu sau fără pancreatită acută recurentă.2

ca atare nămolul biliar este considerat precursor al calculilor biliari; prin urmare, tratamentul nămolului biliar este, de asemenea, similar cu bolile de calculi biliari. Dacă nămolul biliar este o constatare incidentală a ultrasonografiei făcută din alte motive, pacientului trebuie să i se ofere un tratament în așteptare cu scanări ultrasonografice de urmărire. Pacienții care prezintă complicații sau simptome severe trebuie tratați corespunzător. Colecistectomia este tratamentul standard definitiv și de aur pentru nămolul biliar simptomatic. La pacienții cu pancreatită sau colangită care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale, sfincterotomia este o alternativă rezonabilă la colecistectomie.3 Se demonstrează deja că conținutul de colesterol și modelul de distribuție a mucinei și a diferitelor proteine sunt similare în sedimentele „nămolului” biliar cu cel din colesterol și calculi biliari mixte. Acest lucru sugerează că „nămolul” biliar reprezintă un stadiu incipient de formare a calculilor biliari la acești pacienți.5 deoarece este precursor al calculilor biliari, mai devreme sau mai târziu, poate provoca complicații și justifică colecistectomia, prin urmare tratamentul este esențial pentru a evita operația. Principalul tratament medical non-invaziv non-chirurgical pentru calculii biliari de colesterol este încă reprezentat de litoliza orală cu acizi biliari. Prima dizolvare reușită și documentată a calculilor biliari de colesterol a fost realizată în 1972 prin administrarea orală de acid chenodeoxicolic (CDCA), un acid tri hidroxi biliar primar. Utilizarea CDCA datorită creșterii dependente de doză a aminotransferazelor, creșterii colesterolului seric cu lipoproteine cu densitate scăzută și dezvoltării diareei induse de sare biliară, a ridicat îngrijorări. Deoarece acidul ursodeoxicolic mai hidrofil (UDCA) părea a fi la fel de eficient în dizolvarea calculilor biliari, dar practic lipsit de efecte secundare, a înlocuit rapid CDCA și reprezintă cea mai răspândită experiență înregistrată în literatură.11 UDCA a fost, de asemenea, luată în considerare pentru tratarea pacienților cu nămol biliar. Efectul benefic al UDCA în această afecțiune a fost demonstrat într-un studiu clinic în care pancreatita acută idiopatică a fost legată de calculi biliari microscopici sau nămol biliar. În acest studiu, administrarea UDCA în decurs de 3 până la 6 luni a prevenit recurența calculilor biliari și mai multe episoade de pancreatită pe parcursul unei urmăriri de 44 de luni.12

nămolul biliar care conține excesul de colesterol creează un mediu permisiv în vezica biliară modificând echilibrul normal între acizii biliari hidrofobi și mecanismele de protecție ale vezicii biliare. Acizii biliari stimulează formarea speciilor reactive de oxigen, capabile să inițieze procese inflamatorii și colecistită. Astfel, UDCA, prin reducerea excesului de colesterol și „neutralizarea” acizilor biliari hidrofobi, restabilește echilibrul dintre factorii biliari agresivi și mecanismele de protecție ale vezicii biliare.13 dăm UDCA 10-15mg / kg greutate corporală / zi în 2 doze divizate pentru o perioadă de 4 până la 6 săptămâni.

Didenko și colab.14 rolul stabilit al infecției cu salmonella în nămolul biliar prin metodele de microscopie luminoasă și citochimie imună studiile de interacțiune dintre S. typhimurium și componentele biliare corpusculare au fost investigate în modelul experimental „bacterii biliare”.14 S-a demonstrat că rezultatele acestei interacțiuni au fost formarea nămolului bacterio-biliar. Matricea polizaharidelor muco extracelulare bacteriene și flagelul joacă un rol crucial în mecanismul de formare a nămolului.14 puține studii ultrasonografice au confirmat, de asemenea, asocierea pozitivă între Salmonella și formațiunile de nămol biliar la diferite subseturi de pacienți.15,16 luând în considerare acest fapt, am folosit pentru a oferi pacienților noștri ampicilină orală într-o doză de 500 mg trice zilnic timp de cel puțin trei până la patru săptămâni, deoarece ampicilina nu este doar un medicament rentabil, ci oferă și beneficii multiple. Ea influențează dramatic compoziția lipidelor biliare direct. Inhibă secreția biliară a fosfolipidelor și a colesterolului, dar nu și a sării biliare și, prin urmare, reduce procentul molar de colesterol din bilă. În plus, Ampicilina este un coleretic puternic, crescând volumul bilei cu 100%. Deoarece secreția totală de sare biliară a rămas constantă în timp ce volumul bilei a crescut, concentrația de sare biliară biliară a scăzut cu 50% în timpul administrării ampicilinei. Inhibarea secreției lipidelor biliare și modificările volumului biliar sunt legate de nivelurile de ampicilină biliară și sunt complet reversibile după întreruperea tratamentului cu ampicilină. Creșterea volumului biliar observată în timpul unei perfuzii cu ampicilină este probabil rezultatul unei colereze osmotice.17

În epoca medicamentelor tradiționale din India, Ayurveda are o moștenire foarte bogată pentru a trata diferite boli, inclusiv icterul de mii de ani. Plantele medicinale cu modul de acțiune hepatobiliar rămân agenți terapeutici esențiali pentru tratamentul colestazei. Acestea sunt notate ca colagogi (care promovează fluxul de bilă din ficat și vezica biliară în intestine) și coleretice (creșterea producției de bilă). Una dintre cele mai bine studiate colagogi este silimarina din ciulinul de lapte Silybum marianum, care este un amestec de patru flavonolignani izomerici; silibinin (componenta cea mai activă), izosilibinin, silydianin și silychristin.18 silimarina induce producția hepatică de acizi biliari și colereză dependentă de acidul biliar, dar nu afectează fluxul biliar independent de acidul biliar.19 compușii metabolici secundari din plante cu modul de acțiune colagogic sunt agenți terapeutici importanți pentru tratamentul colestazei și tulburărilor hepatobiliare. Colagogii din plante vizează diferite componente ale sistemului complex de producție și secreție a bilei și își exercită acțiunea prin diverse căi, cum ar fi contracția vezicii biliare dependente de colecistokinină și independentă, reglarea în sus a sintezei acidului biliar, stimularea pompei de export a sării biliare, sistemul transportor de proteine cu rezistență la mai multe medicamente și fluxul biliar osmotic.20

În clasice ayurvedice un număr bun de medicamente și formulările lor au fost menționate pentru tratamentul icterului. Phalatrikadi kvatha( decoct), una dintre cele mai importante formulări de prestigiu, menționată în diferite clasice ayurvedice, a fost folosită cu succes din perioada antică.21 conține opt ingrediente vegetale în raporturi diferite.21 Srivastava și colab.4 a evaluat proprietatea antioxidantă a phalatrikadi kvatha, în care probele de bilă au fost analizate la intervale diferite, iar studiul arată că medicamentul scade semnificativ stresul oxidativ în bilă. Deoarece leziunea radicalilor liberi se dovedește a fi implicată în formarea pietrelor biliare, reducerea formării radicalilor liberi (stresul oxidativ) îmbunătățește biochimia bilei și astfel previne formarea pietrei.4 oferim fie decoct proaspăt într-o doză de 20 ml de două ori pe zi, fie sub formă condensată sub formă de tabletă într-o doză de 500 mg de trei ori pe zi.în concluzie, pacienților cu nămol biliar asimptomatic și necomplicat trebuie să li se ofere șansa de a se recupera de la boala lor, oferindu-le „regimul Srivastava pentru nămolul biliar” care conține ampicilină orală, UDCA și Phaltrikadi Kvatha (decoct) sau Ghanbati (tabletă) timp de minimum 45 de zile, restricție de grăsimi dietetice, aport de apă din abundență și evitarea tuturor posibililor factori confuzi ai bolilor biliare. La majoritatea pacienților, nămolul biliar dispare și vezica biliară apare complet normală în ultrasonografie (Figura 1) (Figura 2). Colecistectomia laparoscopică rămâne tratamentul standard de aur pentru nămolul biliar complicat. În opinia noastră, ar trebui să încercăm să evităm colecistectomia în cazurile asimptomatice și chiar ușoare simptomatice, deoarece majoritatea pacienților dau un răspuns acceptabil la managementul conservator. Prin aceasta nu numai că putem evita povara chirurgicală inutilă costisitoare pentru sistemul de sănătate, dar și să economisim stresul pacienților noștri și nu în ultimul rând vezica biliară săracă. De asemenea, dorim ca cercetătorii să reflecteze în continuare studii concludente de cercetare care să ne permită o mai bună înțelegere a patogenezei nămolului biliar și elucidarea în continuare a mecanismului de acțiune al acestor preparate ayurvedice la nivel molecular pentru baza științifică a tratamentului. Am conceput regimul nostru pe baza cercetărilor științifice disponibile și a literaturii tradiționale ayurvedice și am constatat că abordarea integrată a medicinei funcționează minunat și este nevoie de timp.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.