acesta a fost un caz al fenomenului R-on-T cauzat de subsensarea firului de stimulare la un singur pacient. În special, valul T a urmat QRS-ul PVC-ului. Înțelegerea acestui fenomen necesită răspunsuri la două întrebări: în primul rând, de ce nu au fost inhibate vârfurile de stimulare? În al doilea rând, ceea ce a cauzat PVCs?

ritmul R-on-T la acest pacient a avut loc în ciuda scăderii pragului de simț la 2 mV, sugerând că este puțin probabil ca simpla subsensing să explice acest fenomen. Scăderea pragului de simț chiar mai mult decât în acest caz nu este un management rezonabil în ritmul epicardic temporar pentru pacienții cu întârziere AV prelungită. La fel ca acest pacient, cazurile severe de bloc AV necesită ritm ventricular pentru a menține un debit cardiac suficient, deoarece contracțiile lor ventriculare sunt prea rare pentru a face acest lucru; prin urmare, pragurile de detectare excesiv de scăzute nu sunt o opțiune. Numerele de detectare a pragului scăzut determină stimulatorul cardiac să simtă factori externi, cum ar fi stimularea electrică a bisturiului sau schimbarea posturală. Dacă ritmul este inhibat excesiv, pacienții suferă de bradicardie critică și sindrom cu ieșire redusă.

dispersia duratei potențialului de acțiune și neomogenitatea electrică în miocard pot explica subsensarea . Formele de undă de tensiune electrică pe care le detectează stimulatoarele cardiace nu sunt egale cu cele identificate prin electrocardiografia de suprafață. Electrocardiografia de suprafață reflectă activitatea electrică a întregii inimi, în timp ce electrodul stimulatorului cardiac intră în contact direct cu mușchiul cardiac extern și simte doar excitația electrică a celulelor înconjurătoare. Electrocardiografia de suprafață este legată de spațiu, iar firele epicardice sunt legate de factori liniari sau punctuali. Cu țesut fibros sau necrotic peri-plumb, stimulatoarele cardiace nu pot detecta depolarizarea în ciuda undelor QRS care apar pe monitorul ECG. De asemenea, literatura oferă puține informații despre cele mai bune locații pentru ritmul epicardic. În cazul prezentat, electrodul epicardic temporar a fost plasat pe RV anterior, care este cea mai utilizată locație pentru implantarea firelor datorită accesului ușor. Cu toate acestea, un studiu a raportat că locația anterioară a RV oferă praguri de detectare și stimulare sub-optime .

în cazul prezentat, valul QRS sub licență a fost un PVC larg; prin urmare, lățimea QRS ar putea fi un factor care contribuie. Dacă dispozitivul recunoaște unda R prin rata de rotire, care este coeficientul de tensiune în timp, un QRS larg poate afecta detectarea exactă a tensiunii R. Durata undei QRS ar fi mai lungă, iar rata de rotire ar fi mai mică, în ciuda faptului că are aceeași tensiune de undă R. Prin urmare, dispozitivele temporare de stimulare epicardică stabilite la un prag valabil din punct de vedere clinic pot să nu detecteze unde QRS anormal de largi fără omisiune.

am asigurat managementul anestezic pentru a preveni aritmiile la acest pacient. Am menținut volumul intravascular, preîncărcarea, postîncărcarea, ritmul cardiac și forța contractilă în limite normale, referindu-ne la TEE, tensiunea arterială arterială, presiunea arterială pulmonară, presiunea venoasă centrală, debitul cardiac și saturația mixtă a sângelui venos în oxigen prin cateterul Swan-Ganz. Nu am folosit cantități excesive de catecolamine și s-au injectat doar 3 mcg/kg/min dopamină. De asemenea, am menținut electroliții și temperatura corpului pacientului la niveluri normale. Panta ECG ST ridicată încet până la închiderea sternală. TEE efectuate după cele două episoade Vf au arătat o contracție slabă a segmentelor de perfuzie ale arterei coronare drepte (RCA), adesea cauzate de ischemia RCA. Aerul Intracardiac a fost îndepărtat cu atenție și a existat o probabilitate mică de apariție a spasmului coronarian sau a tamponadei pericardice parțiale. Sângerarea în sau în jurul firelor de stimulare epicardică tinde să apară în perioada postoperatorie imediată și a fost raportată formarea hematomului pericardic în jurul firelor de stimulare epicardică . De asemenea, a fost raportat infarctul miocardic legat de firul de stimulare epicardică în sine . Ipoteza că perfuzia ischemică RCA a indus PVC frecvente este rezonabilă.

În urma acestui caz, am revizuit înregistrările anestezice din ultimii 7 ani și am găsit un caz de Vf rezultat din fenomenul de undă R-on-T; cu toate acestea, am ajuns la concluzia că cauza R-on-T în acest caz a fost un prag de detectare excesiv de ridicat. De asemenea, UNDERSENSED QRS unda a fost una după o undă P.

acest caz a fost prima noastră experiență de Vf cauzată de fenomenul „R pe valul PVC t”. Unii autori sugerează că utilizarea de rutină a firelor temporare de stimulare epicardică după operația valvei este necesară numai pentru pacienții cu risc ridicat . În plus față de ritmul R-on-T, complicațiile majore ale firelor epicardice includ infecția, leziunile miocardice, perforarea, tamponada și întreruperea anastomozelor coronariene . Inserția poate prelungi timpul operativ și crește riscul de sângerare, iar pacienții sunt, de asemenea, expuși riscului de aritmii ventriculare în timpul îndepărtării firelor de stimulare epicardică . Prin urmare, este important să se ia în considerare riscurile utilizării ritmului epicardic temporar.