bătăile ectopice provenite din orificiul sau manșonul miocardic din interiorul venelor pulmonare (PVs) pot iniția fibrilația atrială (AF).1 eliminarea acestor focare a fost raportată a fi eficientă în prevenirea recurențelor AF2; cu toate acestea, în ciuda eficacității lor pe termen scurt, există mai multe limitări cu tehnicile de ablație focală. Prin urmare, strategia de ablație s-a schimbat în izolarea electrică a PVs din atriul stâng prin crearea unor linii segmentate sau complete de bloc la ostia lor.3 recent, ca alternativă la această abordare ghidată electrofiziologic, a fost propusă o abordare anatomică care utilizează ghidarea electroanatomică 3D4 pentru a efectua ablația circumferențială prin radiofrecvență a PV ostia. Punctul final al acestei din urmă tehnici este scăderea bruscă a potențialelor bipolare din interiorul leziunilor. Scopul studiului nostru a fost de a evalua dacă izolarea fotovoltaică se realizează cu abordarea anatomică și dacă izolarea fotovoltaică este necesară pentru a obține libertatea Clinică de aritmie.

metode

populație de pacienți

cincizeci și unu de pacienți consecutivi supuși ablației cateterului de radiofrecvență pentru AF paroxistică sau persistentă au fost înrolați în studiu. Criteriile de includere au fost (1) Af simptomatică, refractară la medicamente, în ciuda utilizării a cel puțin 2 medicamente antiaritmice; (2) AF paroxistică cu episoade documentate, lunare, susținute; sau (3) AF persistentă la pacienții care au suferit deja cardioversii electrice de la 3 la sută.

Protocolul de studiu

toți pacienții și-au dat consimțământul scris și informat pentru a participa la studiu. Toți pacienții au fost tratați cu anticoagulare orală (warfarină sodică) timp de cel puțin 4 săptămâni înainte de ablația cateterului și au fost supuși ablației în timp ce primeau cea mai bună terapie antiaritmică, care a fost continuată timp de cel puțin 7 luni. După această perioadă, decizia de a continua medicamentele antiaritmice sa bazat nu numai pe apariția AF, ci și pe prezența altor aritmii simptomatice (adică bătăi ectopice) sau boli de inimă. Examenul clinic și ECG cu 12 plumb au fost programate la 7, 14 și 28 de zile după externarea din spital și apoi în fiecare lună timp de 12 luni. Ecocardiografia și monitorizarea Holter au fost programate la 30 de zile și apoi la fiecare 3 luni. Pacienții au fost instruiți să obțină o înregistrare ECG dacă au apărut palpitații simptomatice.

procedura de cartografiere și ablație

două catetere cvadripolare au fost plasate în vârful ventriculului drept și sinusul coronarian. Atriul stâng și PVs au fost explorate cu o abordare transseptală. Hărțile atriului stâng 3D în timp real au fost reconstruite cu un sistem de navigație nonfluoroscopic (CARTO, Biosense Webster). PV ostia au fost identificate prin vizualizarea fluoroscopică a vârfului cateterului care intră în silueta cardiacă cu scăderea simultană a impedanței și apariția potențialului atrial. La pacienții cu ritm sinusal la începutul procedurii, hărțile au fost dobândite în timpul stimulării sinusului coronarian. La pacienții cu AF, au fost obținute hărți pentru a evalua amplitudinea electrogramelor atriale locale. Cardioversia electrică pentru restabilirea ritmului sinusal a fost efectuată, la sfârșitul cartografierii, pentru a permite manevre de stimulare. Impulsurile de radiofrecvență au fost livrate cu un cateter cu vârf de 8 mm, cu o reglare a temperaturii de 60 C și energie de radiofrecvență de până la 100 W, până când amplitudinea electrogramei locale a fost redusă cu 80% până la 120 de secunde. Liniile de ablație au constat din leziuni focale contigue desfășurate la o distanță de 5 mm de ostia PVs, creând o linie circumferențială de bloc de conducere în jurul fiecărui PV. Dacă două PVs par să împartă același ostium sau au două ostia prea aproape pentru a fi izolate separat, ne-am referit la unul și nu la două PVs. Remaparea a fost efectuată la toți pacienții în ritm sinusal, cu harta de preablare utilizată pentru achiziționarea de puncte noi. Au fost prelevate minimum 5 puncte pentru fiecare linie circumferențială. Punctul final al procedurii de ablație a fost înregistrarea potențialelor bipolare de la vârf la vârf (<0,1 MV) în interiorul leziunii, așa cum este determinat de analiza electrogramelor locale și hărțile de tensiune. Pentru a evalua conexiunea atrium–PV stâng, stimularea electrică la o amplitudine de 2 mA plus pragul de stimulare și o durată de 2 ms a fost efectuată în interiorul liniei circumferențiale de ablație. Izolarea PV a fost caracterizată de un stimul electric care a fost capabil să depolarizeze fibrele locale, dar nu a fost condus prin atriu, așa cum este înregistrat în interiorul sinusului coronarian (Figura 1).

analiza statistică

variabilele continue sunt exprimate ca valori medii ale SD-ului de la sută și au fost comparate cu testul T al unui elev cu 2 cozi pentru date împerecheate și nepereche. O valoare a lui P <0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Datele de supraviețuire fără AF au fost analizate cu analiza Kaplan-Meier.

rezultate

caracteristicile pacienților

au fost înrolați douăzeci și nouă de bărbați și 22 de femei, cu o vârstă medie de 60,3 x 11 ani. Dintre pacienți, 23 au avut AF paroxistică și 28 Af persistentă. Durata medie a AF a fost de 5,4 int. 3,5 ani, iar numărul mediu de medicamente antiaritmice ineficiente utilizate anterior a fost de 2,9 int.0,8. Majoritatea pacienților (78,4%) au avut o boală cardiacă subiacentă: 29 au avut hipertensiune arterială, 7 au avut boală coronariană și 4 au avut boală valvulară. Diametrul mediu al atriului stâng a fost de 50,4 5,3 mm, iar fracția medie de ejecție a ventriculului stâng a fost de 49.8±7.8%.

procedura de cartografiere și ablație

numărul mediu de PV ostia separat cartografiat per pacient a fost de 4 0,5 (5 PV ostia la 6 pacienți, 4 din 40 pacienți și 3 din 5 pacienți). Din 151 PVs, 135 au fost înconjurate individual, în timp ce în restul de 16, o singură leziune a înconjurat două PVs. Durata medie a procedurii a fost de 145 x36 (interval, 63-238) min, cu un timp fluoroscopic mediu de 26 x17 (interval, 6-79) min și un număr mediu de impulsuri de radiofrecvență per pacient de 72 x15 (interval, 43-105). Numărul mediu de ostia fotovoltaică separată la care s-a atins punctul final de ablație a fost de 3,6 0,9 la sută pe pacient (5 Ostia fotovoltaică la 5 pacienți, 4 la 28 pacienți, 3 la 11 pacienți și 2 la 7 pacienți). Numărul mediu de PVs izolate per pacient a fost de 1,6% 1,3% (4 PVs la 4 pacienți, 3 din 5 pacienți, 2 din 19 pacienți, 1 din 14 pacienți și fără PV la 9 pacienți). În timpul procedurii au fost observate două complicații majore: un atac ischemic tranzitor și o perforație cardiacă.

rezultatul clinic

în prima lună de urmărire, 12 din 51 de pacienți (23, 5%) au prezentat o recurență a AF. Dintre cei 12, doar 5 pacienți au necesitat cardioversie electrică pentru a restabili ritmul sinusal. Dacă luăm în considerare urmărirea după prima lună, într-o perioadă de 16,6 3,9 (interval, 11 până la 25) luni, 41 de pacienți (80,4%) au fost lipsiți de aritmii atriale (Figura 2) (83% dintre pacienții cu AF paroxistică și 79% dintre pacienții cu AF persistentă; P=NS). Dintre cei 51 de pacienți, 32 au fost tratați anterior cu terapie antiaritmică ineficientă (16 pacienți au avut blocante de blocante, 13 amiodaronă, 7 flecainidă și 5 verapamil), în timp ce 19 au fost lipsiți de orice terapie antiaritmică. Atunci când pacienții cu (n=10) și fără (n=41) AF recurență au fost analizate, nici o diferență semnificativă a fost observată în numărul de PVs mapate (4±0.7 versus 4±0.4), adică numărul de PVs în care ablația punctul final a fost atins (3.4±1.2 versus 3.7±0.8), și numărul de PVs izolate (1.5±1.4 vs 1.6±1). De remarcat, deși la 29 din 41 de pacienți (71%) fără recurență AF, punctul final de ablație a fost atins în toate PVs cartografiate, a fost posibil să se demonstreze izolarea tuturor PVs mapate la numai 2 pacienți. Pe de altă parte, la 7 din 10 pacienți (70%) cu recurențe AF, punctul final de ablație a fost atins în toate PVs cartografiate, în timp ce un pacient a avut toate PVs izolate.

discuție

constatările noastre arată că este posibil, cu utilizarea unei abordări anatomice pure, să se prevină AF în>80% dintre pacienții care suferă ablație prin cateter. Deși impulsurile de radiofrecvență au fost livrate în jurul PV ostia, doar 40% din PVs mapate au fost izolate electric de atriul stâng. Deoarece doar 2 din 41 de pacienți fără recurență AF în timpul urmăririi au avut toate PVs cartografiate izolate, rezultatele noastre arată că izolarea tuturor PVs nu este necesară pentru prevenirea recurenței AF. Pe de altă parte, absența recurențelor AF la 6 din 9 pacienți (66%) la care nu a fost izolat PV sugerează că izolarea PV nu este un factor determinant primar al succesului clinic.

ha Inktssaguerre et al3 a demonstrat că deconectarea PV ostia prin utilizarea ablației perimetrice parțiale este asociată cu succesul clinic la pacienții cu AF paroxistică care suferă ablație prin cateter. Date similare au fost raportate de Pappone și colab., 4 care au folosit o abordare anatomică pură pentru a efectua izolarea fotovoltaică. Deși au subliniat că proporția PVs cu leziuni complete a fost similară între pacienții cu și fără recurență, nu au fost disponibile date despre conducerea atriului PV–stâng. În activitatea noastră, demonstrăm că, folosind o abordare anatomică, izolarea fotovoltaică nu este crucială în determinarea succesului clinic. Constatările noastre sunt confirmate de experiențe chirurgicale în care >70% dintre pacienți nu aveau AF și în care crioablația intraoperatoră5 sau radiofrecvența6 au fost utilizate pentru a conecta și nu pentru a izola PVs.

diferite ipoteze pot justifica succesul clinic observat la livrarea radiofrecvenței în zona din jurul PV ostia fără a le izola: (1) modificarea substratului tahicardiei PV7 sau a „undelor mamă”, 8 făcând căile de reintrare necorespunzătoare; (2) un efect denervant care duce la o predominanță parasimpatică9; (3) deteriorarea ligamentului Marshall sau a mănunchiului Bachmann, care sunt implicate în inițierea și menținerea AF10,11; sau (4) promovarea remodelării electroanatomice atriale care implică peretele posterior al atriului stâng până la punctul în care substratul pentru AF nu mai este prezent.9

studiul de față are o limitare importantă: Mulți pacienți au fost tratați cu un medicament antiaritmic în timpul urmăririi. Este posibil ca medicamentele să nu fi fost necesare dacă izolarea ar fi fost completă.

note de subsol