Eficacitatea acupuncturii în tratamentul durerii cauzate de osteoartrita genunchiului | atenci Inktsn Primaria
introducere
localizarea cea mai frecventă a osteoartritei, o boală foarte răspândită, este articulația genunchiului.1 Caracteristicile clinice ale artritei articulației genunchiului dau naștere la o dizabilitate funcțională a membrelor inferioare, ceea ce afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacienților. Unul dintre obiectivele principale ale tratamentului artritei este ameliorarea durerii. Cu toate acestea, tratamentul convențional cu analgezice și antiinflamatoare este adesea ineficient și este frecvent legat de apariția efectelor secundare grave.2,3
acupunctura, principala ramură a medicinei tradiționale chineze, este o terapie bazată pe principii legate de filosofia chineză antică și concepe boala ca un dezechilibru între forțele yin și yang. Deși mecanismele exacte responsabile de acțiunea terapeutică a acupuncturii rămân necunoscute, multe studii au arătat clar că această terapie induce modificări fiziologice capabile să contribuie la ameliorarea durerii.4-9
deși eficacitatea acupuncturii în mai multe boli a făcut obiectul unor revizuiri sistematice, astfel de studii nu au analizat eficacitatea acesteia în controlul durerii artritei articulației genunchiului. Această revizuire sistematică a fost întreprinsă pentru a clarifica dacă acupunctura este un tratament eficient pentru durerea legată de osteoartrita genunchiului.
metode
selecția studiului
studiile pe care le-am examinat au comparat următoarele:
1. Acupunctura versus nici un tratament.
A) acupunctura plus tratament standard sau medicamente versus tratament standard sau medicamente singure.
b) acupunctura singur comparativ cu un grup care nu a primit nici un tratament.
2. Acupunctura comparativ cu placebo sau acupunctura falsă.
A) acupunctura comparativ cu acupunctura placebo (plasarea acului pe suprafața pielii fără penetrare).
b) acupunctura în comparație cu acupunctura falsă (plasarea acelor pe puncte false în apropierea punctului de acupunctură adevărat).
3. Acupunctura versus tratamentul convențional.
singurele tipuri de studii incluse în prezenta revizuire au fost studiile clinice randomizate, controlate (TCR). Toate celelalte tipuri de studii au fost excluse.
am ales RCT-uri care au studiat persoanele la care osteoartrita genunchiului a fost diagnosticată pe baza caracteristicilor clinice și radiologice, indiferent de durata bolii. Studiile clinice randomizate care au investigat efectele acupuncturii asupra artritei în alte locații decât genunchiul au fost excluse.
articolele care au raportat tehnici de acupunctură bazate pe inserarea acelor au fost incluse indiferent dacă acele au fost inserate în punctele clasice de-a lungul meridianelor utilizate în medicina clasică chineză sau în alte puncte din afara meridianelor (utilizate în acupunctura modernă). Nu am luat în considerare tehnica utilizată pentru stimularea acelor (manuală, electrică etc.), deși am exclus din prezenta revizuire acele studii în care acele nu au fost introduse efectiv, de exemplu, acupresura și terapiile cu laser.
am inclus doar acele TCR care au utilizat cel puțin una dintre măsurile primare de rezultat luate în considerare aici: intensitatea durerii (scala analogică vizuală, VAS) o măsură globală (îmbunătățirea globală, proporția pacienților care s-au recuperat, rechemarea subiectivă a simptomelor) și starea funcțională (indicele WOMAC).
ca măsuri secundare de rezultat am folosit măsuri fiziologice obiective (gama de mișcare a articulației genunchiului, forța musculară, timp pentru a parcurge o anumită distanță, timp pentru a urca un anumit număr de pași), starea generală de sănătate (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, profilul impactului bolii) și alte informații, cum ar fi medicamentele necesare și efectele secundare.
localizarea și selecția studiilor
studiile clinice randomizate care îndeplineau criteriile de includere au fost identificate după cum este descris mai jos:
căutare computerizată a bazei de date MedLine (1966-2000) și domeniul medicinii complementare din Biblioteca Cochrane (2000, Volumul 1) cu cuvintele cheie studiu randomizat controlat, studiu clinic controlat, metodă dublu-orb, metodă single-orb, studiu clinic, uman, artroză, osteoartrită, gonartroză, genunchi, acupunctură, durere.
analiza referințelor citate în studiile identificate în etapa precedentă.
un recenzent (L. G. O.) a dezvoltat strategiile de căutare pentru MedLine și Biblioteca Cochrane și a înregistrat într-un fișier care poate fi citit de PC autorul, titlul, cuvintele cheie și rezumatul tuturor articolelor identificate. Mai târziu, alți doi recenzori (A. F. I. și B. G. R.) au analizat aceste informații pentru a identifica studiile care ar putea îndeplini criteriile noastre de includere. Textul integral al articolelor care au raportat aceste studii a fost obținut, iar aceiași recenzori le-au verificat independent în funcție de criteriile noastre de selecție. Metoda consensului a fost utilizată pentru a rezolva dezacordurile privind includerea în eșantionul final al RCT-urilor și un al treilea recenzor (A. G. G.) a fost consultat atunci când nu s-a ajuns la un consens.
Evaluarea calității metodologice
calitatea metodologică a fiecărui CTR a fost evaluată independent de către doi recenzori care au fost orbi în ceea ce privește autorii, afilierile și revista. Informațiile despre autori, afilieri și jurnal au fost mascate de o persoană neimplicată în revizuirea efectivă a textelor. Consensul a fost folosit pentru a rezolva dezacordurile și, atunci când dezacordul a persistat, a fost consultat un al treilea recenzor.
calitatea metodologică a fiecărui TCR a fost evaluată cu lista de verificare recomandată în Ghidul pentru revizuirile sistematice ale Cochrane Collaboration Back Review Group. Am folosit doar cele zece caracteristici care se refereau la validitatea internă (criteriile B1, B2, C, E, F, G, H, I, L și n)10 (Tabelul 1).
extragerea datelor
doi recenzori au extras date pentru măsurile de rezultat primar și secundar. De asemenea, am înregistrat date privind caracteristicile populației studiate (durata durerii cauzate de artrită, vârstă, sex) și tehnica acupuncturii și intervențiile de referință (tipul intervenției, frecvența, intensitatea, durata și localizarea).
analiza datelor
pentru toate studiile am evaluat omogenitatea, descrierea metodelor și prezentarea rezultatelor. Deoarece studiile au diferit în ceea ce privește durata bolii, tipul de acupunctură utilizat și indicatorii de rezultat, analiza statistică cu date cumulate a fost considerată inadecvată și am optat pentru o revizuire calitativă care vizează atribuirea nivelurilor de dovezi eficacității acupuncturii pe baza calității metodologice și a rezultatelor diferitelor studii.
nivelul 1: dovezi puternice, furnizate de constatări consecvente în mai multe RCT-uri de înaltă calitate.
nivelul 2: dovezi moderate, furnizate de constatări consecvente într-un RCT de înaltă calitate și unul sau mai multe RCT de calitate scăzută.
nivelul 3: dovezi limitate, furnizate de constatări consecvente în unul sau mai multe RCT de calitate scăzută.
nivelul 4: nu există dovezi, dacă nu s-au găsit CRC relevante sau dacă rezultatele din cadrul studiilor au fost contradictorii.
un RCT a fost considerat de înaltă calitate atunci când mai mult de cinci din cele 10 criterii de validare au fost marcate ca fiind pozitive. Literatura de specialitate a fost considerată contradictorie atunci când constatarea unui indicator specific de rezultat a fost considerată clar pozitivă în unele studii, dar clar negativă în altele, în cel puțin o treime din studii.
rezultatele fiecărui studiu au fost evaluate de recenzori orbi ca fiind pozitive, neutre, negative sau neclare (dacă rezultatele au fost slab prezentate sau dacă a fost detectată o eroare semnificativă în proiectarea studiului).
rezultate
căutarea MedLine a identificat șapte studii potențial eligibile,dintre care 11-17 două s-au dovedit a fi același raport în limba Engleză11 și Daneză.17 alte două studii au fost excluse deoarece erau în Germană15 și rusă, 16 deoarece niciunul dintre recenzori nu a putut citi aceste limbi. Am ajuns la concluzia că rezumatul studiului German nu a furnizat suficiente date pentru a decide dacă îndeplinește criteriile noastre de selecție pentru includere. Rezumatul studiului rus a indicat că acest studiu nu a investigat artrita doar la genunchi și, prin urmare, am considerat că aproape sigur nu îndeplinea criteriile noastre de includere. După ce au studiat cele patru articole rămase, 11-14 ambii recenzori au fost de acord că toți sunt eligibili pentru includere.
căutarea în domeniul medicinii complementare din Biblioteca Cochrane a identificat două studii suplimentare care ar fi putut fi adecvate pentru includere.18,19 examinarea textului integral ne-a determinat să excludem ambele studii, deoarece au investigat artrita în alte câteva locații în afară de genunchi.
nu au fost identificate alte studii adecvate pentru includere din listele de referință ale articolelor examinate.recenzorii nu au fost de acord cu privire la 12 din cele 40 de scoruri (30%). După întâlnirea de consens, scorurile 9 au rămas nerezolvate. Un al treilea recenzor a decis rezultatul final pe baza observațiilor furnizate de ambii recenzori care nu au fost de acord. S-a constatat că un singur studiu este de înaltă calitate, cu un scor pozitiv pe mai mult de 50% din elementele listei de verificare. Tabelul 1 rezumă rezultatele evaluării metodologice a calității fiecărui RCT.
criteriile care au primit cele mai slabe scoruri au fost B1, B2, e și G și, prin urmare, concluzionăm că metodele de randomizare nu au fost descrise în mod adecvat, furnizorii de servicii medicale nu au fost orbiți și au fost furnizate informații insuficiente cu privire la respectarea tratamentului.două studii au comparat acupunctura și îngrijirea standard.11,13 un studiu a comparat acupunctura și un placebo, 14 și un alt RCT au comparat efectele acupuncturii reale și false.12
numai unul dintre TCR a specificat setarea studiului (spital).14 acreditarea sau certificarea acupuncturistului a fost raportată într-un singur RCT.12
doar unul din cele patru CTR nu a observat durata bolii.12 Dimensiuni ale eșantioanelor au fost mici, variind de la 32 la 100 de pacienți, iar informațiile de bază privind vârsta și sexul participanților au fost furnizate în toate cele patru studii.
fiecare studiu a folosit diferite puncte de acupunctură, iar durata și frecvența tratamentului au diferit, de asemenea, între studii. În două studii acele au fost stimulate până la obținerea senzației Teh Chi, 11, 13 și într-un studiu a fost introdusă întreaga lungime a acului dacă efectul Teh Chi nu a fost atins.12
Tabelul 2 rezumă caracteristicile fiecărui studiu inclus în analiza sistematică. După sinteza celor mai bune dovezi, rezultatele pentru fiecare tip de comparație au fost descrise mai jos:
acupunctura versus nici un tratament
am identificat două studii care au comparat acupunctura plus tratamentul standard față de tratamentul standard singur.11,13 ambele studii au constatat că tratamentul combinat a controlat durerea semnificativ mai bine decât tratamentul convențional. Doar un singur RCT a fost de înaltă calitate.13 am ajuns la concluzia că există dovezi moderate pentru eficacitatea tratamentului cu acupunctura versus nici un tratament.
acupunctura versus placebo sau acupunctura simulată
am identificat un studiu care a comparat acupunctura versus placebo,14 și un alt studiu care a comparat eficacitatea acupuncturii reale versus acupunctura simulată.12 studiul anterior a fost de slabă calitate și a arătat că acupunctura a îmbunătățit simptomele semnificativ mai mult decât placebo. Ultimul studiu a fost, de asemenea, de slabă calitate, iar rezultatele nu au arătat nicio diferență semnificativă statistic între acupunctura reală și cea falsă, deși rezultatele au fost mai bune cu acupunctura reală. Din acest studiu am ajuns la concluzia că nu există dovezi că acupunctura reală a fost mai eficientă decât placebo sau acupunctura falsă.
acupunctura versus tratamentul convențional
nu am găsit nici un RCT care să compare acupunctura și tratamentul convențional și nu avem informații care să ne permită să tragem concluzii despre aceste studii.
discuție
/div>
această revizuire a examinat patru RCT-uri. Numărul criteriilor de valabilitate internă care au fost marcate ca pozitive în evaluarea calității metodologice a fost scăzut. Un singur studiu a primit un scor pozitiv pe mai mult de 50% din criterii și ar putea fi considerat de înaltă calitate.13
deși ne-ar fi plăcut să includem cât mai multe RCT-uri în studiul nostru, este posibil să fi omis, fără îndoială, unele studii relevante. Lipsa noastră de cunoaștere a altor limbi decât engleza și spaniola ne-a împiedicat să analizăm două studii care ar fi putut fi incluse. În plus, numărul de reviste publicate în alte limbi decât engleza și acoperite în bazele de date MEDLINE și Cochrane Library este mic, un factor care ar fi putut duce la excluderea altor RCT importante. Este posibil ca acest lucru să fi influențat revizuirea noastră, deoarece există dovezi că omiterea studiilor în alte limbi decât engleza poate modifica semnificativ rezultatele revizuirilor sistematice.20-22 în studiile viitoare intenționăm să efectuăm o revizuire a tuturor RCT-urilor situate indiferent de limba de publicare. De asemenea, intenționăm să consultăm alte baze de date importante, cum ar fi Embase, pentru a analiza cât mai multe RCT-uri.
calitatea metodologică a CRC incluse în prezenta revizuire a fost destul de slabă. Am definit calitatea metodologică pe baza criteriilor de valabilitate internă care au vizat caracteristicile studiului, eventual legate de prejudecățile de selecție, performanță, uzură și detectare. Includerea RCT-urilor de calitate slabă în revizuirea noastră ar putea fi presupusă a fi părtinitoare rezultatele noastre. Cu toate acestea, în analiza noastră a celor mai bune dovezi, dovezi puternice ar putea fi furnizate numai de RCT-uri de înaltă calitate, un factor care exclude, în mare măsură, această posibilă sursă de părtinire. Deși nivelurile de dovezi pe care le-am stabilit au fost arbitrare, nu credem că un sistem de rating diferit ar fi condus la constatări diferite.
decizia de a utiliza mai degrabă analiza celor mai bune dovezi decât meta-analiza s-a bazat pe eterogenitatea CRC în caracteristicile clinice: studiile au diferit foarte mult în ceea ce privește durata bolii, tipul de acupunctură, durata urmăririi și măsurile de rezultat. Din cauza lipsei consensului cu privire la cea mai bună modalitate de a evalua puterea dovezilor, nivelurile de dovezi pe care le-am stabilit aici au fost arbitrare. Deși considerăm că este puțin probabil, un sistem diferit de evaluare a nivelurilor de dovezi ar fi putut produce rezultate diferite.
punctele de inserție utilizate, frecvența tratamentului și durata tratamentului au fost descrise în toate TCR analizate aici; cu toate acestea, am constatat că protocoalele de tratament diferă semnificativ. Niciunul dintre studii nu a descris adaptarea tratamentului la un anumit individ simptome unul dintre principiile fundamentale ale medicinei tradiționale chineze. În două din cele patru Ctr, apariția efectului Teh Chi nu a fost necesară la grupul de pacienți tratați cu acupunctură.12,14 deși nu s-a dovedit și nu s-a ajuns la un consens în această privință, mulți acupuncturiști susțin că apariția Teh Chi (senzație de sensibilitate, furnicături, crampe, înțepături, căldură, iritație sau amorțeală la locul inserției acului și a zonei înconjurătoare), cu sau fără manipularea acelor, este necesară pentru a obține efecte terapeutice optime.
doar unul dintre cele patru studii a remarcat dacă acupuncturistul a fost certificat sau licențiat,12 și niciunul dintre studii nu a remarcat câți ani de experiență au avut practicienii. Fără îndoială, diferențele în formare și experiență poate au redus calitatea de tratament acupunctura, și, prin urmare, poate au avut un efect nefavorabil asupra rezultatelor.
unul dintre avantajele acupuncturii este incidența scăzută a efectelor secundare în comparație cu alte intervenții medicale. Trei dintre cele patru studii din prezenta revizuire au raportat efecte secundare: două studii nu au găsit efecte secundare,13,14, în timp ce al treilea studiu a remarcat că efectele secundare au fost neglijabile.11
rezultatele prezentei analize sistematice arată că există dovezi moderate pentru eficacitatea acupuncturii atunci când este utilizată în plus față de tratamentul convențional pentru durerea cauzată de osteoartrita genunchiului. Acest rezultat poate fi explicat prin efectul placebo marcat al acupuncturii.
niciunul dintre TCR-urile incluse în prezenta revizuire nu a fost conceput într-o manieră care să ofere dovezi clare împotriva efectului placebo puternic al acupuncturii în grupul de control. Mai mult, majoritatea studiilor au avut deficiențe metodologice grave. RCT-urile viitoare ar trebui să fie proiectate astfel încât să: A) să compare acupunctura reală și acupunctura falsă sau o altă tehnică care simulează acupunctura; B) să controleze mai eficient efectul Chi, C) să utilizeze dimensiuni adecvate ale eșantionului; D) să utilizeze alocarea aleatorie orbită în mod corespunzător; e) să evalueze retragerile și abandonul în mod corespunzător cu analiza intenției de a trata; F) să utilizeze tratamente valide, individualizate și G) să includă urmărirea pe termen scurt și pe termen lung.
Leave a Reply