Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

mesaj Urgent: condițiile medicale și psihiatrice subiacente pot întuneca judecata și pot duce la erori cognitive, ceea ce poate duce la erori medicale potențial grave.1

prezentarea cazului

o femeie de 31 de ani cu antecedente medicale semnificative pentru fibromialgie, migrene, tulburare bipolară și anxietate prezintă 2 ore de spasme bilaterale severe la nivelul gâtului, dureri la nivelul umărului și brațului stâng și dureri în piept care au început la scurt timp după ce a luat o nouă rețetă pentru olanzapină. Ea are, de asemenea, agravarea ei anxietate cronică și se referă simptome similare legate de fibromialgie ei în trecut. Ea cere ketorolac, deoarece acest lucru a funcționat pentru ea în trecut.

În plus:

• PMH: negativ
• PSH: negativ
• FH: negativ
• SH: Ea neagă consumul de droguri

asistenta afirmă că pacientul este un „călător frecvent” și sugerează să te uiți prin vizitele anterioare înainte de a lua o decizie cu privire la management și dispoziție. Revizuirea EMR indică faptul că pacientul a avut mai multe vizite pentru dureri de gât, dureri de spate, dureri de umăr și dureri articulare, întotdeauna cu o suprapunere de anxietate și ușurată cu ketorolac.

fizic

semne vitale

* puls: 65 bpm

* BP: 125/72

· RR: 18

· saturație de oxigen 99% pe aerul din cameră

General

· agitat și anxios

· probleme stând încă

· dificultate concentrându-se pe istoricul și fizic

gât

· Tender cu palparea musculare peste gât, partea superioară a spatelui și umerilor

piept

· tender perete toracic, pacientul se plânge că conduce ECG sunt doare ei și reproducerea durerii ei

plămâni

· clar până la auscultare

Inima

· ritm și ritm regulat

· nu s-au auzit murmure sau galopuri

abdomen

· extremități moi, fără tendință

· ton simetric, normal, normal gama de mișcare
neurologice

· alertă treaz și orientat

· examen motor non-focal

ECG: vezi Figura 1. ECG este interpretat ca ritm sinusal normal cu unde Q inferioare și modificări ST (conduce II, III, aVF) în ceea ce privește ischemia inferolaterală.

discuție

diagnosticul diferențial include ischemia miocardică, efectele cocainei, varianta normală, istoricul trecut al infarctului, miocardita și cardiomiopatia takotsubo. Scorul cardiac (h=istoric, E = ECG, a=Vârstă, r=factori de risc, t=troponină) este o modalitate rapidă și simplă de stratificare a riscului pacienților cu dureri toracice pentru sindromul coronarian acut, cu un scor scăzut (0,3) ceea ce face foarte puțin probabil riscul unui eveniment cardiac advers major (MACE).2

în timp ce tentant de a utiliza, nu avem un rezultat troponina; de notat, scorul nu trebuie utilizat cu constatările ECG de ischemie acută.

pacientul neagă consumul de droguri, dar chiar dacă cocaina este prezentă, aceasta poate indica în continuare ischemie datorată vasoconstricției și agregării plachetare crescute. Fără un ECG anterior, nu putem presupune o variantă normală și va trebui să presupunem că există ischemie acută.

undele Q pot indica un infarct anterior.

miocardita este un diagnostic dificil, deoarece simptomele inițiale pot fi subtile, uneori cu dureri toracice izolate și tahicardie. Cardiomiopatia Takotsubo (sindromul inimii rupte sau cardiomiopatia de stres) este o cardiomiopatie care apare în absența bolilor cardiace aterosclerotice.3 debutul apare frecvent în perioade de stres emoțional extrem, cum ar fi moartea unei rude apropiate, criza financiară sau osul rupt. Boala imită MI, dar arterele coronare nu au ocluzii. Creșterea catecolaminei este cauza suspectată a acestei tulburări. Pacienții sunt supuși acelorași complicații ca orice alt pacient cu infarct miocardic.

rezultat

în ciuda istoricului anterior al pacientului de fibromialgie și simptome de anxietate, ECG a fost foarte îngrijorător pentru ischemie; cu toate acestea, pacientul nu a fost dispus să rămână și a semnat împotriva sfaturilor medicale (după discuții și documentații adecvate).

două zile mai târziu, ea a mers la medicul ei de îngrijire primară cu plângeri similare, cu accent pe dureri de gât și umăr. Curios, nu a menționat durerea toracică. Se pare că furnizorul de asistență medicală primară nu s-a uitat la vizita anterioară sau la ECG și a asigurat-o pe pacient că va fi bine cu odihna și medicamentele obișnuite. A fost găsită moartă în casa ei mai târziu în acea zi.

pacientul a avut o autopsie, care a relevat o ruptură a ventriculului stâng cu o revărsare pericardică hemoragică. Microscopia pe miocard a fost în concordanță cu modificările inflamatorii datorate miocarditei. Arterele coronare erau curate. Ulterior s-a descoperit că pacientul a avut o infecție respiratorie superioară cu câteva săptămâni înainte, despre care patologul a considerat că ar fi putut fi cauza miocarditei.caracteristicile clinice ale miocarditei pot include dureri în piept, palpitații, dificultăți de respirație și oboseală, dar acesta este un diagnostic dificil, deoarece aceste constatări pot fi subtile. Pacienții pot prezenta tahicardie, hipotensiune arterială, semne de insuficiență cardiacă evidentă, cardiomegalie, bloc cardiac, aritmie și moarte subită cardiacă.4

cele mai frecvente cauze ale miocarditei includ infecția virală, infecția bacteriană, boala Lyme, cardiotoxinele, cocaina, reacțiile de hipersensibilitate și bolile inflamatorii sistemice.5

markerii inflamației, cum ar fi ESR și CRP, sunt de obicei crescuți, la fel ca și troponina. Ecocardiograma va dezvălui disfuncția miocardică focală sau globală și o fracție de ejecție redusă. Poate fi prezentă revărsarea pericardică.

deși nu este întotdeauna necesară, poate fi necesară o biopsie endomiocardică pentru stabilirea diagnosticului. Prognosticul depinde de severitatea bolii și de cauza care stă la baza acesteia. Transplantul poate salva vieți.

Debrief

acest pacient a fost un vizitator frecvent la îngrijiri urgente. Ea a prezentat de mai multe ori simptome similare, determinând atât furnizorul, cât și pacientul să creadă că simptomele ei au fost legate de o apariție a fibromialgiei. Simptomele suprapuse ale tulburării bipolare și anxietății și istoricul inițierii recente a olanzapinei au complicat și mai mult procesul de diagnosticare.

ar fi fost foarte ușor să respingă simptomele ei pe baza vizitelor sale anterioare, fibromialgie, olanzapina, sau anxietatea ei. Acest tip de eroare cognitivă constituie o eroare de probabilitate posterioară sau prejudecata „istoria se repetă”.1 în această eroare, personalul de îngrijire urgentă sau de urgență (precum și pacientul) poate estima probabilitatea bolii, în acest caz fibromialgie flare, pe baza vizitelor anterioare și diagnostic.

clinicianul inteligent trebuie să evalueze fiecare vizită ca o entitate separată, astfel încât patologia gravă care stă la baza să nu fie ratată. Istoricul medical trecut ar trebui folosit ca instrument pentru a ajuta la luarea deciziilor, dar nu pentru a-l ghida. De exemplu, pacienții cu migrene pot fi încă susceptibili la hemoragie subarahnoidă și trebuie evaluați cu atenție pentru alte cauze potențial mai grave de cefalee la fiecare vizită.

în acest caz, dacă acest furnizor ar fi diagnosticat pacientul cu fibromialgie sau simptome de anxietate și nu ar fi comandat un ECG, el sau ea ar fi ratat o afecțiune gravă care pune viața în pericol. Din păcate, identificarea ECG anormal nu a îmbunătățit rezultatul în acest caz.

1. Croskerry P. obținerea calității în luarea deciziilor clinice: strategii cognitive și detectarea prejudecăților. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, șase AJ, Kelder JC, și colab. O validare prospectivă a scorului cardiac pentru pacienții cu dureri toracice la Departamentul de urgență. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, și colab. Balonarea apicală a ventriculului stâng tranzitoriu fără stenoză a arterei coronare: un nou sindrom cardiac care imită infarctul miocardic acut. Angina pectorală-investigații de infarct miocardic în Japonia. J Sunt Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper Lt. miocardita. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, și colab. Stadiul actual al cunoștințelor privind etiologia, diagnosticul, managementul și terapia miocarditei: o declarație de poziție a grupului de lucru al Societății Europene de Cardiologie privind bolile miocardice și pericardice. Eur Inima J. 2013; 34 (33): 2636-2648.

Tracey Quail Davidoff, MD

Instructor clinic principal la Rochester Regional Health / Immediate Care, membru al consiliului Editorial al Journal of Urgent Care Medicine