cât de des vi s-a spus să mâncați mai multe proteine și mai puțini carbohidrați pentru a rămâne sănătoși? Aceasta nu este o cultură alimentară emergentă, ci mai degrabă o dogmă predominantă în societatea noastră. Medicii, dieteticienii și alți profesioniști din domeniul sănătății ne spun în mod constant despre avantajele unei diete bogate în proteine (HPD), cum ar fi pierderea rapidă în greutate, arderea caloriilor, diminuarea poftei de mâncare, prevenirea obezității, gestionarea sindromului metabolic și tratarea diabetului. Acest crez contemporan a mers atât de departe încât ne simțim continuu presați să mâncăm mai multe proteine și mai puțini carbohidrați, inclusiv și mai puține fructe și legume. Ne simțim obligați să mâncăm doar chiftele de carne ale sandvișului și să lăsăm în urmă chifla atunci când mâncăm în fața altora, altfel s-ar putea să pierdem credibilitatea în rândul prietenilor și colegilor. Dacă cineva îndrăznește să recomande o dietă cu conținut scăzut de proteine (LPD) sau, chiar mai rău, să sugereze că HPD poate provoca daune, atunci ar fi considerată o aberație gravă pentru sănătate și un tabu.

dieta bogată în proteine este o nutriție adecvată din punct de vedere biologic pentru fiziologia umană? Timp de aproximativ 10 000 de ani, de la sfârșitul Epocii paleolitice până după Al Doilea Război Mondial, omenirea a mâncat o dietă cu consum redus de energie nu >2500 cal/zi în medie, cu proteine care conțin <10-15% din energia totală . În epoca agriculturii vechi de 10 secole, aportul total de proteine al strămoșilor noștri a fost <1 g/kg greutate corporală/zi, cel mai probabil în intervalul 0,6-0,8 g/kg/zi. Carbohidrații și grăsimile pe bază de plante au furnizat >85% din aportul zilnic de energie dietetică. Obezitatea nu a fost niciodată o problemă, iar diabetul de tip 2 a fost o boală rară până de curând, adică încă din anii 1960. pe măsură ce prosperitatea economică postbelică a înflorit pe tot globul în anii 1970 și ulterior, din ce în ce mai mulți carbohidrați procesați și mai multe grăsimi pe bază de animale au intrat în dieta noastră zilnică. Pandemia mondială de obezitate și diabet a urmat, mai întâi în țările dezvoltate, urmată de țările în curs de dezvoltare și economiile emergente. Nici o regiune de pe pământ nu a fost scutită de ravagiile supranutriției. Pentru a ne salva de un destin obez și diabetic, am acceptat datele emergente care sugerează că putem pierde în greutate consumând mai multe proteine. Ulterior, au apărut regimuri bogate în proteine, cum ar fi dietele Atkins, Zone, South Beach și ketogenice, în care aportul zilnic de proteine a crescut la 20-25% sau mai mult din aportul zilnic total de energie. Ni se spune că obținerea unei cantități mari de proteine este renașterea spiritului nostru ancestral vânător–culegător și ne va ajuta să ne menținem masa musculară slabă și să reducem masa de grăsime. Această tendință a dus la ingestia de mai multă carne și alte alimente pe bază de animale, iar cultura bogată în proteine a apărut ca modul preferat, sănătos și sigur de a mânca în zorii secolului 21.este HPD sigur pentru sănătatea rinichilor sau nu? Dovezile sugerează că ingestia unei mese bogate în proteine duce la creșterea ratei de filtrare glomerulară (GFR), rezultând ‘hiperfiltrare glomerulară’ ca urmare a creșterii aminoacizilor, ceea ce duce la dilatarea arteriolului ‘aferent’ și la creșterea presiunii intraglomerulare. Invers, un aport mai mic de proteine dietetice duce la o mai mare constricție a arteriolului aferent, rezultând scăderea presiunii intraglomerulare și scăderea GFR, așa cum se arată în Figura 1. Prin urmare , LPD este recomandat celor cu boală renală cronică (CKD) sau cu risc de CKD, cum ar fi pacienții diabetici sau obezi cu microalbuminurie și chiar cei cu un rinichi solitar, având date consistente atât în modele animale, cât și în studii umane de fiziologie glomerulară. În acest scop, datele emergente la indivizi și populații sugerează că hiperfiltrarea glomerulară asociată cu o dietă bogată în proteine poate duce la un risc mai mare de CKD de novo sau poate accelera progresia CKD preexistentă. În timp ce persoanele cu rinichi sănătoși intacte nu pot fi afectate de acest impact dăunător al HPD, cei cu dotare limitată a nefronului și cu risc de CKD pot fi mai vulnerabili, cum ar fi persoanele diabetice și obeze, precum și cei cu rezervă renală redusă, cum ar fi rinichi solitari sau stadii anterioare ale CKD.

în acest număr al transplantului de dializă nefrologică, există două studii care sugerează potențialul rău al aportului ridicat de proteine dietetice (DPI) asupra sănătății rinichilor la populații mari. În primul studiu, Esmeijer și colab. a analizat datele dietetice și renale din cohorta Alfa Omega, care este un studiu prospectiv pe 4837 de pacienți olandezi cu vârste cuprinse între 60 și 80 de ani cu antecedente de infarct miocardic, după ce subiecții au luat parte la un studiu clinic cu doze mici de acizi grași omega-3 . Esmeijer și colab. a studiat 2255 de pacienți cu probe de sânge disponibile la momentul inițial și după 41 de luni de urmărire și a examinat, de asemenea, datele dietetice dintr-un chestionar de frecvență alimentară validat de biomarker pentru 203 articole, determinând valorile estimate ale GFR (eGFR) utilizând măsuri serice de cistatină C și creatinină. În timp ce valoarea medie inițială a eGFR a fost de 79-82 mL/min/1,73 m2, anchetatorii au constatat că pentru fiecare 0,1 g/kg greutate corporală ideală pe zi (g/kg/zi) DPI mai mare, scăderea anuală a GFR a fost accelerată cu -0,12 mL/min/1,73 m2/an. Analizele spline cubice restricționate au arătat o asociere strict liniară, astfel încât cu cât DPI este mai mic, cu atât rata eGFR scade în timp. Analizele suplimentare au arătat că pacienții cu un aport zilnic total de proteine 1,2 g/kg și zi au avut o scădere anuală a funcției renale de 2 ori mai rapidă comparativ cu <0,8 g/kg și zi, adică o scădere de -1.60 comparativ cu -0,84 mL/min/1,73 m2, respectiv. Aceste date nu au găsit o superioritate a proteinelor pe bază de plante față de animale, ceea ce poate fi legat de faptul că două treimi din proteina medie ingerată a fost pe bază de animale, făcând analizele diferențiale mai puțin fiabile. Este important de reținut că persoanele cu DPI mai mare comparativ cu DPI mai mic>1,2 comparativ cu<0,8 g/kg/zi au avut un RFGe mai mare comparativ cu RFGe mai mic, de 82 XCT 18 comparativ cu 75 XT 19 mL/min/1,73 m2, respectiv . Acest lucru are sens, având în vedere că aportul mai mare de proteine crește GFR pe termen scurt, în timp ce accelerează pierderea funcției renale pe termen lung, deși regresia la medie poate să nu fie complet exclusă.

în celălalt studiu realizat de Jhee și colab. în 9226 Sud-Coreeni dintr-o mare cohortă națională contemporană (2001-14), probabilitatea ajustată multivariată de hiperfiltrare renală a fost de 3,5 ori mai mare în cea mai mare față de cea mai mică quartilă a DPI. Ca și în studiul olandez realizat de Esmeijer și colab. , în studiul coreean, pierderea funcției renale a fost mai rapidă în quartilele superioare ale DPI, iar persoanele cu cel mai mare aport de proteine quartile au prezentat un risc de 1,3 ori mai mare de scădere mai rapidă a funcției renale în timp. Jhee și colab. au luat două măsuri suplimentare pentru a-și fundamenta constatările. În primul rând, au împărțit cohorta în cei cu și fără hiperfiltrare renală și au constatat că scăderea mai rapidă a funcției renale s-a întâmplat doar în rândul celor cu hiperfiltrare preexistentă. În al doilea rând, ei și-au reexaminat analizele într-o altă cohortă, chiar mai mare, de 40 113 persoane din Studiul Național de sănătate și Nutriție din Coreea (2008-15) și au constatat că cuartila proteică dietetică mai mare a prezentat un risc mai mare de hiperfiltrare renală. De remarcat, Jhee și colab. hiperfiltrarea renală definită ca eGFR cu reziduuri ajustate mai mari decât percentila 95 și scăderea rapidă a funcției renale ca rată de declin în eGFR >3 mL/min/1,73 m2/an. Aceste definiții sunt arbitrare bazate pe populație și, din nou, o regresie la medie poate fi un motiv potențial în spatele acestor constatări. Cu toate acestea, asocierea inițială a hiperfiltrației renale cu un aport mai mare de proteine are sens (vezi Figura 1), iar scăderea mai rapidă a eGFR în ultimul grup este plauzibilă din punct de vedere biologic.

există și alte studii similare care au sugerat efectele dăunătoare ale unui HPD asupra sănătății rinichilor . Un studiu recent a arătat că în rândul afro-americanilor cu diabet zaharat, aportul mai mare de proteine ca procent din aportul total de energie a fost asociat cu o scădere mai mare a eGFR . Un studiu de cohorta mare de la 1800 de adulți sănătoși a arătat că cea mai mare față de cea mai mică tertilă a HPD cu conținut scăzut de carbohidrați a fost asociată cu un risc cu 48% mai mare de CKD incidentă. În ceea ce privește ce tipuri de proteine sunt mai sigure pentru rinichi, adică proteine pe bază de plante versus animale, au existat dezbateri în curs . Un studiu recent a sugerat că carnea roșie și procesată sunt asociate cu un risc mai mare de CKD, în timp ce nucile, produsele lactate cu conținut scăzut de grăsimi și leguminoasele par a fi protectoare împotriva dezvoltării CKD . Există studii care sugerează că un aport mai mic de alimente pe bază de carne și animale poate fi mai benefic pentru sănătatea renală și cardiovasculară, având în vedere că aportul de grăsimi animale este asociat cu albuminuria și având în vedere că alte componente legate de carne, cum ar fi colina și carnitina, sunt transformate de flora intestinală în trimetilamină (TMA) și N – oxid de TMA, care sunt asociate cu ateroscleroza și fibroza renală .

în ceea ce privește dacă un LPD cu cea mai mare parte a proteinei pe bază de plante este adecvat , este important să rețineți că alocația dietetică recomandată (ADR) pentru proteine este 0.8 g/kg și zi și că necesarul estimat este probabil chiar mai mic, adică 0,6 g/kg și zi, pe baza studiilor metabolice, cu condiția să se asigure aminoacizi esențiali adecvați, în timp ce în mod tradițional un LPD pentru gestionarea CKD este definit ca proteină zilnică în intervalul 0,6–0,8 g/kg și zi . Cu toate acestea, majoritatea adulților din societățile occidentale mănâncă 1,0–1,4 g/kg/zi de proteine . În timp ce majoritatea liniilor directoare recomandă ca 10-15% din energie să fie derivată din proteine, ceea ce este în concordanță cu ADR de 0.8 g/kg/zi DPI, un aport mai mare de proteine dietetice, în cazul în care aportul de proteine poate fi de până la 20-25% sau mai mult din sursa totală de energie, nu ar trebui prescris pacienților cu IRC sau persoanelor cu risc crescut de IRC, cu excepția cazului în care există circumstanțe excepționale care ar necesita aportul de cantități mari de proteine pentru perioade limitate de timp, cum ar fi gestionarea corectivă temporară pentru risipa de energie proteică (PEW) . DPI recomandat pentru diferite etape ale CKD este prezentat în tabelul 1 . Aportul de proteine țintă pentru stadiile CKD 3B, 4 și 5, precum și cele cu proteinurie substanțială este recomandat să fie de 0,6–0,8 g/kg și zi, în timp ce pentru persoanele fără CKD, dar cu un rinichi solitar sau cu risc ridicat de CKD, trebuie evitat aportul ridicat de proteine >1,0 g/kg și zi. Într-adevăr, un studiu observațional prospectiv recent realizat de Metzger și colab. a arătat că cu cât DPI este mai mic, chiar mai mic de 0,6 g/kg și zi, cu atât progresia către boala renală în stadiu final este mai lentă, ceea ce înseamnă că este posibil să nu existe un loc de transpirație clar în intervalul recomandat de aport scăzut de proteine. Cu toate acestea, este important să rețineți că la pacienții cu CKD, PEW, care este adesea anunțată de pierderea poftei de mâncare și reducerea neintenționată a ingestiei alimentare, inclusiv aportul redus de proteine, poate fi asociată cu rezultatul CKD mai rău, inclusiv progresia CKD mai rapidă, așa cum se arată într-un studiu recent din Coreea de Sud . Această asociere observațională este diferită de impactul cauzal al unui regim LPD implementat proactiv asupra progresiei CKD. Prin urmare, în timpul unui episod PEW, o DPL pentru gestionarea CKD ar trebui oprită temporar (Tabelul 1).

studiile lui Jhee și colab. și Esmeijer și colab. ar trebui să fie calificat pentru natura lor epidemiologică, având în vedere că asocierea nu echivalează cu cauzalitatea. Utilizarea unui chestionar de frecvență alimentară în ambele studii este o altă limitare, deoarece aceste chestionare tind să subestimeze aportul mediu zilnic de nutrienți, deși clasarea subiecților în aportul lor alimentar, cum ar fi sub formă de quartile de proteine dietetice, este un remediu eficient pentru acest neajuns. Mai mult, hiperfiltrarea glomerulară nu poate fi detectată în mod fiabil de valorile eGFR. Fără a aduce atingere acestor limitări, aceste studii sugerează că un DPI ridicat poate avea efecte dăunătoare asupra sănătății rinichilor în populația generală, în special a celor cu hiperfiltrare preexistentă sau cu alți factori de risc, cum ar fi un istoric anterior de boli cardiovasculare, așa cum a fost cazul studiului Alfa Omega . Având în vedere aceste date și alte date, este timpul să dezlănțuiți tabu-ul și să faceți clar și clar că o dietă bogată în proteine nu este la fel de sigură pe cât se pretinde, deoarece poate compromite sănătatea rinichilor și poate duce la o scădere mai rapidă a funcției renale la persoanele sau populațiile cu risc ridicat de CKD. În timp ce sunt necesare mai multe studii pentru a arunca o lumină mai mare și, deși ne așteptăm ca discuțiile să continue pe acest subiect și pe alte subiecte tabu , este prudent să evităm recomandarea aportului ridicat de proteine pentru pierderea în greutate la pacienții obezi sau diabetici sau la cei cu evenimente cardiovasculare anterioare sau un rinichi solitar dacă sănătatea rinichilor nu poate fi protejată în mod adecvat.

declarație privind conflictul de interese

niciuna declarată relevantă pentru acest articol.

(A se vedea articole conexe de Jhee și colab. Dieta bogata in proteine cu hiperfiltrare renală este asociată cu rata de declin rapid al funcției renale: un studiu de cohortă prospectiv bazat pe comunitate. Transplant de apelare Nephrol 2020; 35: și Esmeijer și colab. Aportul de proteine dietetice și scăderea funcției renale după infarctul miocardic: cohorta Alfa Omega. Nefrol Dial Transplant 2020; 35:)

3

5

7

8

9

10

11

12

14

15

17