umflarea sau edemul nervului Optic poate fi o constatare intimidantă în clinica primară de îngrijire a ochilor. Diagnosticul unui nerv optic umflat se bazează pe diagnosticul clinic, dar importanța unui istoric cuprinzător al cazului nu poate fi supraestimată.

istoria oculară
în timpul istoriei, trebuie adresate multe întrebări importante pentru a ajuta la determinarea etiologiei edemului nervului optic. Clinicianul ar trebui să înceapă prin a întreba dacă starea este o problemă cu una sau două globule oculare.

edemul nervului optic Bilateral este o urgență medicală.

înrudite: Umflarea nervului Optic un semn de neruoretinită cu zgârieturi de pisică

debutul și severitatea pierderii vederii și a simptomelor sunt indicii importante de luat în considerare. Debutul Rapid este caracteristic neuropatiei optice ischemice, cauzelor inflamatorii și traumatice și nevritei optice.

un debut treptat în timp este tipic pentru cauzele compresive, ereditare, toxice și nutriționale.

un alt simptom important: durerea asociată cu mișcările ochilor. Dacă este prezent, este diferențial distinctiv pentru nevrita optică.

istoria sistemică
un istoric detaliat al sănătății sistemice este important. Diabetul, hipertensiunea, colesterolul ridicat și istoricul pentru a fi tratat sau a avea malignitate sau boală autoimună sunt esențiale pentru a înțelege riscurile potențiale asociate cu edemul nervului optic.

medicamentele actuale și anterioare pot fi indicii, deoarece multe pot fi direct sau indirect toxice pentru nervul optic. Aceste medicamente includ tetraciclină, ciclosporină, metotrexat, etambutol, amiodaronă, alcool și tutun, pentru a numi câteva.în cele din urmă, revizuirea stării generale de sănătate a pacientului, inclusiv greutatea, obiceiurile alimentare și activitățile sociale, cum ar fi băutul, fumatul și drogurile ilegale, va ajuta la asigurarea unei imagini generale a sănătății, știind că cauzele toxice și nutriționale se află în paradigma diagnosticului diferențial.

examen clinic
examenul clinic de ochi este a doua etapă a procesului. Cu orice boală a nervului optic, ODs ar trebui să acorde o atenție deosebită mai multor elemente de examen.

elementele importante ale examenului includ:• acuitatea vizuală subiectivă și obiectivă• pupilele• mușchii extra-oculari• vederea culorilor• sensibilitatea la Contrast• testarea câmpului vizual• observarea camerei anterioare și posterioare * observarea nervului Optic acuitatea vizuală poate fi normală sau afectată, iar subiectiv un pacient se poate plânge de litere neclare sau umbre în jurul literelor și de o scădere generală a clarității.

Testarea elevilor este extrem de importantă în evaluarea bolii nervului optic. Un defect pupilar aferent relativ (RAPD) poate fi detectat efectuând testul pupilei penlight swinging efectuat într-o cameră întunecată pentru a evalua amplitudinea completă a răspunsului pupilar.

testarea viziunii culorilor și a desaturării culorilor poate fi efectuată cu plăci de culoare Ishihara și sticlă cu capac roșu. Dischromatopsia, sau capacitatea de a percepe culorile ca fiind anormale, este un indicator sensibil al bolii nervului optic.

înrudit: examenul nervului Optic cheie pentru evaluare

în timpul examenului fundului dilatat, clinicianul ar trebui să caute dovezi ale celulelor din camera anterioară și vitroasă. Acest lucru ar indica faptul că umflarea discului este secundară unui proces uveitic.

la evaluarea nervului optic, vizualizările stereoscopice ale discului oferă calitatea și detaliile necesare pentru a determina edemul discului de la înălțime. Nervul optic va apărea ridicat și hiperemic, cu margini încețoșate care ascund vasele peripapilare pe măsură ce părăsesc discul.

este important să se evalueze pulsația venoasă spontană (20% din populația normală)-nu se va vedea dacă există umflături.

un alt semn clinic de căutat este flambarea sau pliurile retiniene ale aspectului temporal al discului, cunoscute și sub numele de linii Paton.

dacă se suspectează edem al nervului optic, metoda standard de clasificare a edemului discului prin oftalmoscopie este scala Frisc7 n modificată. Este o scară ordinală cu evaluare subiectivă și grade variind de la 0 (fără edem) la 5 (grad sever de edem) cu constatări caracteristice pentru fiecare grad.1

testarea suplimentară crucială pentru diagnosticarea corectă a umflăturii nervului optic sunt testarea câmpului vizual (VF) și tomografia de coerență optică (OCT).2

Related: 6 capcane OCT pentru a evita

testarea VF poate fi confruntare, cinetică (Goldmann) sau perimetrie statică automată (Humphrey). Defectele VF iau mai multe modele: centrale, arcuite, altitudinale și generalizate. Modelele specifice pot ajuta clinicianul să se coreleze cu diagnostice specifice.

OCT folosește lumina pentru a furniza imagini la nivelul micronilor și este o alternativă obiectivă, neinvazivă, pentru a analiza capul nervului optic și pentru a cuantifica starea stratului de fibre nervoase retiniene (rnfl). Elevarea RNFL este comparată cu valorile normative legate de vârstă pentru a ajuta la confirmarea constatărilor deja vizualizate ale oftalmoscopiei Frisc7 n scale.1

umflarea bilaterală a nervului optic
Papilledema este dobândită umflarea bilaterală a nervului optic datorită creșterii presiunii intracraniene secundare creșterii lichidului spinal cerebral (LCR), care are implicații etiologice specifice. Papilledema este o adevărată urgență oculară, deoarece poate apărea din spațiul structural ocupând leziuni precum tumori mari, hidrocefalie, anomalii vasculare, tromboză sinusală venoasă cerebrală și fistule arteriovenoase.3,4

datorită acestor patologii, este imperativ să se înceapă procesul de neuroimagistică, inclusiv imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) cu contrast al creierului, orbitei și nervului optic și venografia prin rezonanță magnetică (MRV) a creierului.

o trimitere la neurooftalmologie este justificată pentru a evalua și gestiona constatările din rezultatele neuroimagistice. Dacă neuroimagistica este negativă, este important să urmăriți puncția lombară pentru a măsura presiunea de deschidere și biochimia, microbiologia și citologia LCR.

notă papilledema la populația pediatrică poate include, dar fără a se limita la sindromul Guillain-Barre, spina bifida, hidrocefalie, traumă/hemoragie subdurală și meningită.5,6

înrudit: OCT în boala oculară pediatrică

după excluderea condițiilor care pot pune viața în pericol și a unui LCR normal, determinați dacă presiunea de deschidere asupra puncției lombare este ridicată (>20cm H20).

de asemenea, este important să rețineți că criteriile dandy modificate nu sunt încă îndeplinite. Acest mandat de criterii de diagnostic pentru identificarea altor cauze potențiale este necesar-hipertensiunea intracraniană idiopatică (IIH) este un diagnostic de excludere odată ce toate celelalte cauze potențiale au fost excluse.*

cele mai frecvente simptome care prezintă sunt cefaleea, care apare la mai mult de 90% dintre pacienți, precum și tinitusul pulsatil, fotopsia și durerea retrobulbară.8,9 tratamentul de primă linie pentru IIH trebuie să se concentreze asupra pierderii în greutate și a managementului cu un neuro oftalmolog pentru a reduce LCR cu un inhibitor oral de anhidrază carbonică, cum ar fi acetazolamida, combinat cu o dietă cu conținut scăzut de sodiu, așa cum este descris în iihtt.10

la pacienții cu edem papilar brusc și sever care pot prezenta risc de pierdere ireversibilă a vederii, poate fi necesară de urgență intervenția chirurgicală, cum ar fi fenestrarea tecii nervului optic și manevrarea lichidului cefalorahidian.11 vezi figurile 1-4 pentru un exemplu de pacient cu umflarea nervului optic de la IIH.

este esențial să excludem pseudo papilema, o creștere benignă a capului nervului optic cu o afecțiune anormală subiacentă (vezi Tabelul 1). Aceste anomalii includ capul nervului optic drusen (ONHD), discurile aglomerate congenitale și discurile malinserate.

ONHD este cea mai frecventă cauză, reprezentând 75% din anomaliile discului diagnostic clinic.12 canalul scleral și discul optic al ochilor cu drusen sunt mult mai mici decât media, prezentând astfel un aspect ridicat.

Related: cazul marginilor neclare ale discului

OCT poate ajuta la diferențierea discului drusen de edem. Edemul discului are un contur neted al discului intern și demonstrează un spațiu hipo-reflectorizant în formă de V între retina senzorială și RPE în comparație cu aspectul nodular găsit cu discul drusen.13

discurile aglomerate congenitale sunt rezultatul unui număr normal de axoni retinieni care trec printr-un mic foramen scleral posterior, cu aspectul rezultat al unui cap nervos optic dens ambalat pe măsură ce axonii ies din glob. Un disc malinserat se datorează inserției oblice a nervului pe glob; în primul rând porțiunea nazală este ridicată cu porțiunea temporală deprimată, oferindu-i un aspect umflat.14

umflarea unilaterală a nervului optic
umflarea unilaterală a nervului optic poate fi cauzată de diferite procese patogene, inclusiv cauze demielinizante, vasculare, compresive, inflamatorii, infecțioase, infiltrative, toxice, nutriționale și ereditare. (a se vedea Figura 5)

nevrită demielinizantă sau optică (ON): Istoricul pierderii bruște a vederii la un ochi și durerea asociată cu mișcarea ochilor, istoricul anterior al simptomelor neurologice, cum ar fi parestezia, slăbiciunea membrelor, ataxia, parestezia cronică a brațului și diminuarea vederii după o creștere a temperaturii corpului, cum ar fi după exercițiu sau un duș fierbinte (fenomenul Uhthoff) este foarte frecvent.

ON se îmbunătățește în 90% din cazuri pe parcursul mai multor săptămâni până la o acuitate aproape normală. Un RMN cerebral este necesar pentru a identifica prezența leziunilor materiei albe pentru a confirma diagnosticul.15

neuropatie optică ischemică arteritică (AION): Prezența pierderii vizuale tranzitorii anterioare, a diplopiei, a durerii temporale, a claudicației maxilarului, a oboselii, a pierderii în greutate și a mialgiilor este puternic sugestivă pentru AION datorită arteritei cu celule gigantice (GCA).

GCA provoacă doar 6% din neuropatia optică ischemică, dar este devastator din punct de vedere vizual-un diagnostic rapid poate iniția tratamentul și poate preveni pierderea visonului în ochiul lateral. Alte cauze includ poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener și tulburările țesuturilor conjunctive.15

AIONUL non-arteritic este de obicei mai puțin sever și cea mai frecventă cauză a edemului nervului optic unilateral la acei>50 de ani. De obicei, asociat cu circulația sanguină slabă la nervul optic și asociat cu diabetul zaharat, glaucomul, hipercolesterolemia și istoricul consumului de droguri.16

compresiv: leziunile orbitei și, mai puțin frecvent, canalul optic pot duce la afectarea nervului optic, iar pierderea vizuală este de obicei treptată și progresivă. Cauzele frecvente includ gliomul optic, meningiomul, lympangioamele, adenoamele hipofizare, craniofirangioamele și orbitopatia lui Grave. RMN și CT ale creierului și orbitei sunt cruciale pentru diagnostic.17,18

inflamator: o varietate de tulburări sistemice auto-imune pot provoca umflarea nervului optic. Acestea includ sarcoidoza, boala lui Bechet, lupusul eritematos sistemic, sindromul SJ al lui Gren, granulomatoza lui Wegener și sifilisul. Laborator pentru fiecare diagnostic ar trebui să fie incluse în workup pe acești pacienți.19,20

infiltrativ: Nervul optic poate fi infiltrat de tumori secundare și malignități, inclusiv metastaze, carcinoame, leucemie, limfom și mielom multiplu. Pacienții cu antecedente de cancer și edem al nervului optic dobândit trebuie considerați canceroși până la dovedirea contrariului. Neuroimagistica trebuie comandată pentru a ajuta la determinarea diagnosticului corect.21,22

infecțioase: infecțiile bacteriene, virale și fungice pot duce la boli ale nervului optic și edem. Cele mai frecvente cauze sunt toxoplasmoza, Bartonella (boala zgârieturilor de pisică) și boala Lyme. Testele de laborator și istoricul bun al cazurilor sunt importante în izolarea agentului patogen cauzal.23,24

nutritive / toxice: diverse medicamente, toxine și deficiențe nutriționale pot duce la boli ale nervului optic. Acestea imită de obicei și provoacă un IIH secundar. Acestea includ tetracicline, vitamina A, amiodaronă și litiu.

ereditar: neuropatia optică ereditară care determină umflarea discurilor este neuropatia optică ereditară a lui Leber și apare de obicei între 15 și 35 de ani.27 testarea genetică și consilierea trebuie luate în considerare dacă aceasta este cauza suspectată a neuropatiei optice.

1. Scott C, Kardon R, Lee a, Frisin N L, Wall M. diagnosticul și clasificarea papiledemului la pacienții cu presiune intracraniană crescută utilizând tomografia de coerență optică vs evaluarea clinică a experților utilizând o scală Clinică de stadializare. Arch Ophthalmol. 2010 iunie;128 (6):705-11.
2. Behbehani R. abordarea clinică a neuropatiilor optice. Clin Ophthalmol. 2007 septembrie;1(3):233-46.
3. Friedman DI. Edem papilar. În: Miller NR, Newman NJ. Neuro-Oftalmolgia clinică a lui Walsh și Hoyt, ediția a 6-a. Baltimore: Lippincott Williams și Wilkins, 2005:237-291.
4. Friedman D, Jacobson D. hipertensiune intracraniană idiopatică. J Neurooftalmol. 2004 Iunie; 24 (2): 138-45.
5. Avery R. interpretarea măsurătorilor presiunii de deschidere a puncției lombare la copii. J Neurooftalmol. 2014 Septembrie; 34 (3): 284-7.
6. Shah A, Szirth B, Sheng I, Xia T, Khouri AS. Disc Optic drusen la un copil: diagnostic folosind instrumente imagistice neinvazive. Optom Vis Sci. 2013 octombrie; 90 (10): e269-73.
7. Panoul A, Miller N, Burdon M și colab. Ghidul de supraviețuire neuro-oftalmologie. Mosby; 2007.
8. Carta A, Bertuzzi F, Cologno D, Giorgi C, Montanari E, Tedesco S. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): Descriptive epidemiology, clinical features, and visual outcome in parma, italy, 1990 to 1999. Eur J Ophthalmol. 2004 Jan-Feb;14(1):48-54.
9. Keltner JL, Johnson CA, Cello KE, Wall M; NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group. Baseline visual field findings in the Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial (IIHTT). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Apr 29;55(5):3200-7.
10. Comitetul de Sub-studiu OCT pentru grupul de studiu pentru hipertensiunea intracraniană idiopatică nordică, Auinger P, Durbin M, Feldon S, Garvin M, Kardon R, Keltner J, Kupersmith MJ, Sibony P, Plumb K, Wang JK, Werner JS. Măsurători OCT în studiul idiopatic de tratament al hipertensiunii intracraniene, partea II: corelații și relația cu caracteristicile clinice. Invest Oftalmol Vis Sci. 2014 Noiembrie 4; 55 (12):8173-9.
11. Alsuhaibani AH, Carter KD, Nerad JA, Lee AG. Efectul fenestrației tecii nervului optic asupra papilemului ochilor operați și contralaterali neoperați în hipertensiunea intracraniană idiopatică. Oftalmologie. 2011 februarie;118 (2): 412-4.
12. Auw-Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Discul Optic Drusen. Surv Oftalmol. 2002 Noiembrie-Decembrie; 47 (6):515-32.
13. Johnson LN, Diehl ML, Hamm CW, Sommerville DN, Petroski GF. Diferențierea edemului discului optic de capul nervului optic drusen pe tomografia de coerență optică.
Arch Ophthalmol. 2009 ianuarie;127 (1): 45-9
14. Benjamin I, Alexander LJ. Anomalii congenitale și dobândite ale capului nervului optic. În: îngrijirea primară a segmentului Posterior. A 3 – a Ed New York: McGraw-Hill. 2002:209-315.
15. Beck RW. Tratamentul nevrită optică trial: rezultate de urmărire de trei ani. Arch Ophthalmol. 1995 februarie;113 (2): 136-7.
16. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. manifestări oculare ale arteritei celulare gigantice. Am J Oftalmol. 1998 Aprilie; 125 (4):509-20.
17. Miller NR, Newman NJ, Biousse V, și colab. (eds). Neuro-Oftalmologia clinică a lui Walsh și Hoyt: elementele esențiale. A 2-a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
18. Lee AG. Managementul neurooftalmologic al glioamelor căii optice.
Neurochirurgie Focus. 2007; 23(5): E1.
19. Jabs DA, Miller NR, Newman SA, Johnson MA, Stevens MB. Neuropatia optică în lupusul eritematos sistemic. Arch Ophthalmol. 1986 Aprilie; 104 (4):564-8.
20. Kansu T, Kirkali P, Kansu E, Zileli T. neuropatia optică în boala Beh7 et. J Clin Neuroophthalmol. 1989 Decembrie; 9 (4): 277-80.
21. Brown GC, Shields JA, Augsburger JJ, Serota FT, Koch P. neuropatie optică leucemică.
Int Oftalmol. 1981 Mar;3 (2): 111-6.
22. van Oostenbrugge RJ, Twijnstra A. prezentarea caracteristicilor și valorii procedurilor de diagnostic în metastazele leptomeningeale. Neurologie. 1999 Iulie 22; 53 (2): 382-5.
23. Eckert GU, Melamed J, Menegaz B. modificări ale nervului Optic în toxoplasmoza oculară. Ochi (Lond). 2007 iunie; 21 (6):746-51.
24. Murakami K, Tsukahara M, Tsuneoka H, Iino H, Ishida C, Tsujino K, Umeda a, Furuya T, Kawauchi s, Sasaki K. boala zgârieturilor pisicii: analiza a 130 de cazuri seropozitive. J Infecta Chemother. 2002 decembrie; 8 (4): 349-52.
25. DeVita EG, Miao M, Sadun AA. Neuropatia optică în tuberculoza renală tratată cu etambutol. J Clin Neuroophthalmol. 1987 Iunie;7 (2): 77-86.
26. Rizzo JF, 3, Lessell S. ambliopia tutunului. Am J Oftalmol. 1993 iulie 15; 116 (1):84-7.
27. Votruba M, Thiselton D, Bhattacharya SS. Morfologia discului Optic la pacienții cu atrofie optică dominantă autosomală OPA1. Br J Oftalmol. 2003 ianuarie; 87 (1):48-53.