examinarea sistemului vizual poate fi o abilitate dificilă pentru studenții la medicină, totuși este o sarcină care este frecvent testată în examene. Acesta este al doilea dintr-o serie de articole din două părți, care împreună au ca scop îmbunătățirea înțelegerii componentelor individuale ale examenului vizual și apoi oferă o structură care le leagă împreună într-un mod metodic.

articolul precedent s-a axat pe primele trei aspecte ale examinării: acuitatea vizuală, câmpurile vizuale și mișcările ochilor. Acest articol se va concentra pe componentele rămase: Cazare, elevi, fundoscopie și teste suplimentare.

acomodare

(nervul cranian III)

testarea reflexului de acomodare rezultă frumos din mișcările ochilor. Cereți pacientului să se concentreze în continuare pe vârful degetului arătător și să-l miște încet spre el, urmărind vârful nasului. Trebuie să le urmăriți elevii pentru a vă asigura că îi vedeți constrânși pe măsură ce degetul se apropie.

elevi

(nervii cranieni II și III)

următorul pas al testului sistemului vizual îl reprezintă elevii. Dacă nu ați făcut deja un comentariu despre dimensiunea și forma lor, atunci puteți face acest lucru acum. Este mai ușor pentru această parte să vă lăsați scaunul și să vă ghemuiți / stați doar într-o parte a pacientului cu lanterna stiloului în mână.

cereți pacientului să privească înainte la un anumit punct pe care îl oferiți, de exemplu un cârlig de perdea sau colțul unei uși. Explicați că aveți de gând să strălucească lumina ta mici în fiecare dintre ochii lor de două ori la rândul său, și că acestea ar trebui să continue să aștept cu nerăbdare la punctul lor în timpul acestui test.

„punctul cheie este de a obține pacientul confortabil și relaxat.”

apropiindu-vă, de exemplu, de partea stângă a pacientului, străluciți-vă lumina o dată în ochiul stâng. Când faceți acest lucru, trebuie să vă uitați la ochiul stâng și să vă asigurați că elevul se contractă ca răspuns la lumină. Apoi, străluciți din nou lumina spre ochiul stâng, dar de data aceasta trebuie să vă uitați la ochiul drept și să vă asigurați că pupila din dreapta se contractă și atunci când străluciți lumina spre pupila stângă. Prima lumină verifică reflexul direct, adică răspunsul elevului afectat direct de fasciculul de lumină. A doua lumină este verificarea reflexului consensual, adică răspunsul ochiului drept atunci când străluciți lumina în ochiul stâng. La un pacient normal, ochii vor lucra împreună, astfel încât ambii să răspundă în mod egal la o sursă de lumină, chiar dacă doar unul dintre ochi este expus la aceasta.

oamenii găsesc clasic acest subiect dificil de înțeles, dar dacă îl descompuneți și îl înțelegeți, testul poate fi destul de util în situații clinice.

luați în considerare următoarele scenarii:

1. Luminați ochiul drept. Ochiul drept se contractă, dar ochiul stâng nu. Știm că ochiul drept nu are nicio problemă în senzație, deoarece am văzut că reacționează la stimul și acest lucru ne spune, de asemenea, că ochiul drept are răspunsuri motorii normale. Prin urmare, putem deduce că există o problemă cu calea motorie în ochiul stâng, deoarece nu a reacționat la stimul.
2. strălucești o lumină în ochiul drept. Ambii elevi se contractă. Strălucești o lumină în ochiul stâng și nici nu te constrângi. Acest lucru indică faptul că defectul este senzorial în ochiul stâng, deoarece știți deja din răspunsul la lumina strălucită în ochiul drept că căile motorii către fiecare ochi funcționează.

ultimul test pentru elevi este căutarea unui defect pupilar aferent relativ (RAPD), folosind testul luminii oscilante. Pentru a face acest lucru, acum vă străluciți lumina pe fiecare ochi, pe rând, mișcându-vă înainte și înapoi între ei. Acest lucru vă evidențiază dacă există o problemă cu unul dintre ochi care nu este suficient de evidentă pentru a fi preluată la testele reflexe directe și consensuale. Conceptul de aici este că, dacă strălucești o lumină în ambii ochi unul după altul într-un individ normal, elevii se vor constrânge în mod egal la ambele surse de lumină, datorită căilor reflexe directe și consensuale.

răspunsul patologic pe care îl căutăm în acest test este că, la mutarea luminii de la un ochi la altul, pupilele vor părea să se dilate atunci când lumina este strălucită în ochiul afectat. Acest lucru se datorează faptului că reflexul direct din ochiul afectat este perturbat într-un fel, determinând determinarea sursei de lumină ca fiind mai slabă decât cea strălucită în ochiul bun. Pupilele încă se contractă, dar într-o măsură mai mică, astfel încât, legănând o lumină de la un ochi la altul, pupilele vor părea de fapt să se dilate. Să punem în practică această teorie: un pacient cu nevrită optică la ochiul drept este supus unui test de lumină oscilantă. Când strălucești lumina în ochiul stâng, ambii ochi se contractă. Când mutați lumina spre ochiul drept, ambii pupile par să se dilate, iar apoi, mutând lumina înapoi spre ochiul stâng, pupilele se contractă din nou. În acest exemplu, un defect al ochiului drept înseamnă că reflexul direct este împiedicat, astfel încât, în comparație cu lumina percepută de ochiul stâng, sursa ochiului drept pare inferioară și, prin urmare, pupilele nu se contractă la fel de mult.acesta este un test complicat pentru a ajunge la trântă cu, dar încercați și să se concentreze pe principiile de bază și, sperăm, cu practica va deveni mai clar.

Fundoscopie

(nervul cranian II)

În acest moment aproape că ați terminat examinarea sistemului vizual de departe, chiar în spatele ochiului. Fundul este ultimul pas. Dacă vi se cere să examinați toți nervii cranieni, această parte a examinării este adesea transmisă pentru a economisi timp. Cu toate acestea, ea poate veni ca o stație de la sine și este o abilitate foarte util pentru a avea ca un medic junior, precum și mai târziu în viață, dacă doriți să lucreze în medicina acuta sau practica generala.

dacă sunteți presat de timp, asigurați-vă că explicați că, în mod ideal, doriți să finalizați examinarea vizualizând fundul cu ajutorul unui oftalmoscop direct. În acest moment, examinatorul vă poate spune că acest lucru nu este necesar și puteți respira un oftat de ușurare.

dacă vi se cere să continuați, punctul cheie este de a obține pacientul confortabil și relaxat. Așezați-le pe un scaun într-un spațiu care vă permite o mulțime de spațiu pentru a sta pe ambele părți ale acestora. Explicați-i pacientului că veți folosi o lumină pentru a privi în spatele ochiului. Cereți pacientului să se concentreze asupra unui anumit punct din distanță (șina cortinei sau colțul ușii de mai devreme). Cereți-le să se concentreze în continuare asupra acestui punct, chiar dacă vă împiedicați.

este frumos să avertizați pacientul că va trebui să vă apropiați destul de mult de fața lor pentru a putea vedea în interiorul pupilelor foarte mici până la partea din spate a ochiului și să-i asigurați că vă veți așeza mâna pe frunte, astfel încât să nu fie nevoiți să vă faceți griji că bateți capete. Ca o curtoazie, și pentru a arăta examinator dumneavoastră că sunteți de gândire despre confortul pacientului ar trebui să avertizeze pacientul că lumina strălucitoare le poate provoca unele disconfort, și dacă în orice moment se simt ca și cum au nevoie de o pauză de la lumina ei ar trebui să știi. În cele din urmă, asigurați-vă că pacientul este fericit pentru tine de a dim / stinge luminile pentru tine pentru a obține o vedere mai bună a ochiului cu lanterna.

în majoritatea situațiilor de examen pacientul va avea deja pupilele dilatate de examinator sau, uneori, dilatarea nu va fi o opțiune. În orice caz, merită menționat examinatorului că, în mod ideal, ați dilata ochii cu picături midriatice, de exemplu tropicamidă dacă pacientul nu a avut anterior efecte adverse și dacă nu se știe că prezintă risc de glaucom cu închidere cu unghi acut. Pentru a arăta cu adevărat că vă gândiți, ar trebui să întrebați pacientul cum intenționează să călătorească acasă după examinare, deoarece nu va fi sigur pentru ei să se conducă singuri ore întregi după ce elevii lor au fost dilatați.

amintiți-vă

tropicamida deschide ochiul

când pacientul este pregătit porniți oftalmoscopul și stați la aproximativ un metru distanță de pacient, la un unghi de 45 de grade distanță de acesta. Dacă începeți cu ochiul drept, țineți oftalmoscopul în mâna dreaptă și priviți-l cu ochiul drept la ochiul drept.

amintiți-vă

dreapta dreapta dreapta și stânga stânga

primul lucru pe care îl căutați este o strălucire roșie peste ochiul pacientului. Aceasta se numește reflexul roșu. Aceasta reprezintă reflectarea sursei de lumină de pe spatele retinei de culoare roșie a pacientului. Dacă există patologie care împiedică călătoria sursei de lumină prin ochi, atunci reflexul roșu va fi diminuat sau absent. Cea mai frecventă cauză a acestui lucru este o cataractă.

după ce ați stabilit reflexul roșu muta încet spre pacientul dumneavoastră. Când sunteți suficient de aproape, așezați mâna stângă pe fruntea pacientului pentru a preveni ciocnirea capetelor. Deplasați-vă încet mai aproape de ochi, menținându-vă unghiul de 45 de grade până când sunteți suficient de aproape încât să puteți vedea retina. Deplasarea din acest unghi ar trebui să vă concentreze direct asupra nervului optic.

dacă puteți observa nervul optic, ar trebui să comentați cele trei Cs: culoare, contur și dimensiune cupă:

Culoare: un disc optic sănătos trebuie să fie de culoare Roz. Dacă discul pare a fi palid, vă puteți îngrijora de patologie, cum ar fi nevrita optică sau glaucomul.

contur: ar trebui să comentați conturul discului, care ar trebui să fie neted și bine definit. Dacă marginile sunt nediscriminate sau neclare, acest lucru ar putea indica edem papilar (umflarea capului nervului optic).

Dimensiunea Cupei: capul nervului optic poate fi gândit ca asemănător unei gogoși: are o margine exterioară (numită disc) care înconjoară un inel interior (cupa). Ar trebui să comentați raportul ceașcă:disc, ceea ce înseamnă dimensiunea Cupei interioare în raport cu discul exterior. Acest lucru poate fi considerat mai simplu gândindu-se la el ca la o gogoașă și, astfel, la dimensiunea găurii din centru în raport cu gogoasa din jurul marginii. Raportul ideal ceașcă: disc este raportat a fi 0,3, ceea ce înseamnă că gaura din Centrul gogoșei reprezintă trei zecimi din întreaga gogoașă. Cu cât Cupa din mijloc devine mai mare în raport cu discul, cu atât nervul optic este mai puțin sănătos. La persoanele care suferă de glaucom, există o creștere treptată a raportului ceașcă: disc.

dacă nu puteți găsi discul inițial, dar puteți vedea unele vase de sânge, acestea vă pot fi utile pentru a vă ajuta să localizați discul. Dacă luați în considerare partea din spate a ochiului ca un copac, iar capul nervului optic este trunchiul copacului, vasele de sânge se întind de-a lungul retinei din nervul optic ca ramurile unui copac. Acest lucru este util, deoarece dacă urmăriți navele înapoi spre ramurile lor principale, veți ajunge în cele din urmă înapoi pe disc.

odată ce ați aruncat o privire la capul nervului optic, este important să examinați restul retinei. Puteți comenta vasele în sine și dacă acestea prezintă semne de retinopatie proliferativă (creșterea vaselor noi, friabile, sinuoase ca răspuns la ischemie), ciupire venoasă (semn de hipertensiune arterială) sau cheaguri. Puteți observa hemoragii retiniene sau semne de retinopatie diabetică (pete de perete de bumbac). Este important să verificați toate cele patru cadrane ale retinei într-o manieră metodică pentru a vă asigura că nu sunt ratate zone. Când vă îndreptați spre periferii, poate doriți să cereți pacientului să privească în sus, în jos, la stânga și la dreapta pentru a vă ajuta să vedeți un pic mai departe. Aveți grijă la urmele de arsură de la terapia cu laser de pe marginea retinei, care ar putea indica tratament pentru retinopatia proliferativă.

partea finală a examinării fundului ar trebui să evalueze macula. Ar trebui să cereți pacientului să privească acum direct în lumina voastră, deoarece acest lucru plasează macula în vederea directă a oftalmoscopului. Este important să lăsați această parte până la sfârșit, deoarece este incomod pentru pacient și îi va lăsa temporar orbiți după aceea, astfel este puțin probabil să se poată concentra cu ușurință. Macula poate fi afectată de modificări legate de vârstă, cunoscute sub numele de degenerescență maculară legată de vârstă. Acest lucru vine în două forme, umed și uscat. Tipul uscat este asociat cu drusen-depozite albe lăptoase pe macular. Tipul umed este semnificat de scurgerea de lichid și sânge din noile vase de sânge fragile care se formează sub macula.

amintiți-vă

1. oftalmoscopia este o abilitate practică dificilă și una cu care studenții la medicină se luptă notoriu pentru a ajunge la trântă. Într-adevăr nu există nici un alt mod de a stăpâni decât practica la fel de mult ca tine poate.

2. poate fi foarte tentant să fabricați ceea ce vedeți atunci când de fapt nu puteți vedea nimic. Încercați să vă amintiți dacă faceți acest lucru, că lumina voastră vă poate da examinatorului, deoarece ei pot vedea unde strălucește. Dacă îl pot vedea strălucind pe nasul pacientului în timp ce descrieți frumos detaliile discului optic al pacientului, probabil că nu vor fi prea impresionați.

3. dacă într-adevăr se luptă pentru a vedea ceva, și timpul se scurge, mulțumesc pacientului și opri examinarea acestora. Explicați examinatorului că, din păcate, vă luptați să vizualizați fundul acestui pacient, dar în mod ideal doriți să examinați… și vorbiți – le prin toate cele de mai sus.

teste suplimentare

există două domenii suplimentare de examinare a sistemului vizual pe care ați putea dori să le includeți sau să le menționați. Primul este testarea vederii culorilor, care are ca scop identificarea pacienților care suferă de diferite forme de daltonism. Un instrument comun pentru testarea vederii culorilor în practica clinică este testul Ishihara, care constă dintr-o broșură în care fiecare pagină are un număr centrat pe un fundal colorat. Cereți pacientului să întoarcă fiecare pagină și să precizeze numărul pe care îl văd în centru. Este posibil ca diagrama Ishihara să nu fie furnizată în examinarea dvs., caz în care ați putea menționa imediat după ce ați testat acuitatea vizuală sau la sfârșit când vorbiți despre lucruri suplimentare pe care doriți să le faceți dacă timpul și resursele ar fi disponibile.

a doua zonă pe care ați putea dori să o includeți sau să o menționați în timpul examinării sistemului vizual este testarea sensibilității la contrast. Sensibilitatea la Contrast este capacitatea de a distinge între întuneric și lumină. Instrumentul utilizat în practica oftalmică este de obicei diagrama de sensibilitate a contrastului Pelli Robson. Acest lucru este similar ca aspect cu graficul Snellen, cu excepția faptului că toate literele au aceeași dimensiune și diferă în contrast, astfel încât literele din partea de sus sunt întunecate, iar cele din partea de jos sunt deschise. Acest test poate fi inclus dacă pacienții se plâng de căderi, în special în condiții de lumină slabă sau dacă au dificultăți de vedere în timp ce conduc noaptea. Un rezultat slab în testarea sensibilității la contrast poate indica patologia subiacentă a retinei, a bolii cataractei sau a glaucomului.

concluzie

examinarea sistemului vizual are mai multe componente și poate fi dificil să le amintim și să le testăm într-o manieră fluidă, în special în situații de înaltă presiune, cum ar fi examenele de școală medicală. Acest articol a fost al doilea dintr-o serie de două părți și a explicat examinarea cazării, elevilor, fundoscopiei și testelor suplimentare. Se speră că studenții medicali și medicii juniori care citesc acest articol din două părți vor fi câștigat o mai bună înțelegere a componentelor individuale ale examinării sistemului vizual și a modului de grupare a acestora pentru a forma o abordare structurată.

declarație de interese concurente: niciuna declarată.