Capnografia este o modalitate excelentă de a confirma plasarea dispozitivului căilor respiratorii și de a monitoriza ventilația, dar poate face mult mai mult. Dioxidul de Carbon (CO2) este un produs al metabolismului transportat prin perfuzie și expulzat prin ventilație. Monitorizarea formei de undă a dioxidului de carbon (EtCO2) vă permite să măsurați toate cele trei simultan, făcându-l cel mai important semn vital pe care îl utilizați.1

pentru a evalua metabolismul, ventilația și perfuzia unui pacient prin monitorizarea formei de undă EtCO2, trebuie să citiți PQRST: proper, quantity, rate, shape and trend.

Proper înseamnă că ar trebui să știți citirile normale pentru cantitatea, rata, forma și tendința EtCO2. În acest caz, normal înseamnă ceea ce găsim la o persoană sănătoasă, fără probleme de metabolism, ventilație sau perfuzie. Unul dintre lucrurile minunate despre EtCO2 este că, deși ratele de ventilație variază în funcție de vârstă, citirile normale pentru cantitate, formă și tendințe sunt aceleași pentru bărbații și femeile din toate grupele de vârstă, făcându-le ușor de reținut.

cantitate; valoarea țintă EtCO2 ar trebui să fie de 35-45 mmHg.

rata de ventilație ar trebui să fie de 12-20 respirații pe minut (bpm) pentru adulți dacă pacientul respiră singur și 10-12 bpm dacă îi ventilați. Copiii trebuie ventilați la o rată de 15-30 bpm; 25-50 bpm pentru sugari. Ventilarea prea rapidă nu va lăsa suficient CO2 să se acumuleze în Alveole, rezultând citiri EtCO2 mai mici. Ventilarea prea lentă va permite acumularea de CO2 suplimentar, rezultând citiri mai mari.

forma formei de undă ar trebui să fie în mod normal un dreptunghi cu colțuri rotunjite. Diferite forme de undă pot indica condiții diferite.

tendința cantității, ratei și formei EtCO2 ar trebui să fie stabilă sau îmbunătățită.

deși citirea formelor de undă EtCO2 poate fi ușoară, interpretarea a ceea ce vedeți necesită înțelegerea modului în care sunt produse formele de undă și numerele.

o formă de undă capnografică de maree finală măsoară și afișează cantitatea maximă de CO2 la sfârșitul expirației.

citirea valurilor

când vine vorba de capnografie, toată lumea cunoaște rata respiratorie normală a adulților de 12-20 respirații pe minut și majoritatea oamenilor știu sau învață rapid că cantitatea normală de CO2 expirat este de 35-45 mmHg. Ceea ce poate fi intimidant este ideea de a citi forma formei de undă, dar în practică nu este deloc dificil.

o formă de undă capnografică de maree finală este o măsurare grafică simplă a cantității de CO2 pe care o persoană o expiră. Forma normală de undă a capnografiei de maree este practic un dreptunghi rotunjit.2 (A se vedea Figura 1, p. 48.) Când o persoană respiră CO2, graficul crește. Când o persoană respiră, se întoarce în jos.

Faza 1 este inhalarea. Aceasta este linia de bază. Deoarece nici un CO2 nu se stinge atunci când un pacient respiră, linia de bază este de obicei zero.

Faza 2 este începutul expirării. CO2 începe să călătorească din Alveole prin spațiul mort anatomic al căilor respiratorii provocând o creștere rapidă a graficului ca CO2.

Faza 2 măsoară CO2 expirat din Alveole amestecat cu gazul care se afla în spațiul mort. Această parte a graficului crește pe măsură ce gazele CO2 mai concentrate din plămâni se ridică dincolo de senzor.

Faza 3 este atunci când senzorul primește gazul bogat în CO2 care a fost în Alveole. Deoarece aceasta este o cantitate destul de stabilă, graficul se nivelează într-un platou. Măsurarea la sfârșitul valului de respirație, măsurarea vârfului la sfârșitul Fazei 3, este citirea EtCO2.

după terminarea fazei 3, pacientul inhalează din nou, aducând aer curat pe lângă senzor, scăzând graficul înapoi la zero pentru a începe din nou la faza 1.

deși poate fi intimidant să încerci să memorezi ce reprezintă fiecare fază (și unghiurile dintre ele), te poți gândi la ea după cum urmează: partea stângă arată cât de repede și ușor se mișcă aerul din plămâni; partea dreaptă arată cât de repede și ușor intră aerul; partea de sus arată cât de ușor se golesc alveolele.

dacă tot ce am dori să citim din capnografie ar fi ventilația, acest lucru ar fi suficient, dar pentru a măsura indirect perfuzia și starea metabolică a unui pacient trebuie să înțelegem cum ajunge CO2 la plămâni pentru a fi expirat.

punerea presiunii

mulți factori afectează modul în care oxigenul intră în organism și CO2 iese; cu toate acestea, cea mai mare influență este presiunile parțiale ale acestor gaze.deși hemoglobina, mioglobina și alte substanțe chimice ale corpului joacă un rol în transportul gazelor, poate fi util să începeți prin a vă imagina doar presiunile parțiale care împing gazele dintr-o parte a corpului în alta.3

presiunea parțială normală a oxigenului din aerul ambiant este de aproximativ 104 mmHg. Acesta devine umidificat și absorbit de organism pe măsură ce este inhalat, aducând presiunea parțială până la 100 mmHg până când oxigenul ajunge în Alveole. Presiunea parțială a oxigenului din Alveole este cunoscută sub numele de PaO2.

oxigenul este apoi împins de la presiunea parțială de 100 mmHg în Alveole la presiunea parțială mai mică de 95 mmHg în capilarele care înconjoară alveolele. Oxigenul este transportat prin sistemul circulator, fiind absorbit pe parcurs.

în momentul în care oxigenul ajunge la sfârșitul călătoriei sale, are o presiune parțială de aproximativ 40 mmHg, încă suficient de mare pentru a-i permite să se deplaseze în mușchi și organe care au o presiune parțială mai mică de aproximativ 20 mmHg.4 (A se vedea Figura 2, p. 49.)

dacă organele funcționează normal, oxigenul este metabolizat, producând CO2 pe care îl vom măsura în cele din urmă. Deși călătoria înapoi implică CO2 care se deplasează în primul rând prin sistemul tampon al corpului ca bicarbonat (HCO3 -), mișcarea sa este încă în mare parte guvernată de presiuni parțiale.3

presiunea parțială a dioxidului de carbon (PCO2) pe măsură ce părăsește organele este de aproximativ 46 mmHg, suficient de mare pentru a-l împinge în capilarele care au o presiune parțială de numai 45 mmHg.4 CO2 călătorește prin circulația venoasă în mare parte neatinsă.

în cele din urmă se deplasează de la 45 mmHg la capilarele care înconjoară alveolele în Alveole. De la Alveole până la expirație, CO2 este de aproximativ 35-45 mmHg.4 la acest nivel va fi expirat și măsurat de senzorul EtCO2, anunțându-ne că metabolismul, perfuzia și ventilația pacientului funcționează corect, preluând oxigenul, transformându-l în CO2 și eliberându-l la o rată normală (sau nu).

dacă ar fi să știți încă un lucru despre transportul oxigenului și CO2, este că nivelul ridicat de CO2 reduce afinitatea hemoglobinei pentru oxigen. Denumit efectul Bohr, în timpul funcționării normale a corpului, acesta este un lucru bun (CO2 ridicat în mușchi și organe ajută la eliberarea hemoglobinei oxigenul necesar). Cu toate acestea, perioadele prelungite de CO2 ridicat și acidoza asociată îngreunează hemoglobina să preia și să transporte oxigenul. Aceasta poate fi văzută ca o deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei spre dreapta.4,5 (A se vedea Figura 3, p. 50.)

În schimb, dacă pacientul are CO2 scăzut, poate din cauza hiperventilației, va provoca o afinitate crescută pentru oxigen, permițând hemoglobinei să preia oxigenul mai ușor. Cu toate acestea, dacă CO2 scăzut este prelungit, hemoglobina poate să nu elibereze oxigenul în organe. Aceasta este denumită efectul Haldane și este văzută ca o deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei spre stânga. În acest caz, este posibil să aveți o citire „normală” a pulsului, chiar dacă organele nu primesc oxigenul, deoarece hemoglobina este saturată cu oxigen, dar acest oxigen rămâne „blocat” de hemoglobină.4,5 în acest fel, citirea EtCO2 vă poate ajuta să interpretați mai bine validitatea și semnificația altor semne vitale, cum ar fi pulsoximetria, tensiunea arterială și multe altele.

Oh! PQRST

acum că am tras cu ochiul în spatele cortinei cu privire la modul în care CO2 este produs în metabolism și transportat prin perfuzie, să folosim metoda PQRST (corectă, cantitate, rată, formă și tendință) la diferite tipuri de apeluri de urgență.

citim PQRST în ordine, întrebând: „Ce este potrivit?”Luați în considerare care este obiectivul dorit pentru acest pacient. „Care este cantitatea?””Este din cauza ratei?”Dacă da, încercați să corectați rata. „Acest lucru afectează forma?”Dacă da, corectați starea care cauzează forma neregulată. „Există o tendință?”Asigurați-vă că tendința este stabilă acolo unde doriți sau că se îmbunătățește. Dacă nu, luați în considerare schimbarea strategiei actuale de tratament.

mai jos sunt câteva exemple.

căi respiratorii avansate/intubație

p: ventilație. Confirmați plasarea dispozitivului avansat al căilor respiratorii.6,7

î: obiectivul este de 35-45 mmHg.

R: 10-12 bpm, ventilat.

S: aproape plat-line de apnee la forma de undă normală dreptunghi rotunjit EtCO2. (A se vedea figura 4a, p. 50.) Dacă partea superioară a formei este neregulată (de exemplu, ca două valuri EtCO2 diferite), poate indica o problemă cu plasarea tubului. (A se vedea figura 4b, p. 50.) Această formă poate indica o manșetă care se scurge, o plasare supraglotică sau un tub endotraheal în bronhia principală dreaptă. Această formă este produsă atunci când un plămân-adesea plămânul drept-se ventilează mai întâi, urmat de CO2 care scapă din plămânul stâng. Dacă forma de undă capătă o formă aproape normală (vezi figura 4c, p. 50), atunci plasarea căilor respiratorii avansate a avut succes.8

T: Q, R și S consistente cu fiecare respirație. Aveți grijă la o scădere bruscă care indică deplasarea dispozitivului căilor respiratorii și/sau stop cardiac. (A se vedea figura 4d, p. 50.)

stop Cardiac

P: Ventilație și perfuzie. Confirmarea CPR eficientă. Monitorizarea pentru revenirea circulației spontane (ROSC) sau pierderea circulației spontane.1,6,7,9

î: Scopul este> 10 mmHg în timpul CPR. Așteptați-vă să fie la fel de mare ca 60 mmHg atunci când ROSC este atins. (A se vedea Figura 5, p. 50.)

R: 10-12 bpm, ventilat.

S: formă de undă EtCO2 dreptunghiulară rotunjită în timpul CPR cu un vârf ridicat pe ROSC.

T: Q, R și S consistente cu fiecare respirație. Urmăriți un vârf brusc care indică ROSC sau o scădere bruscă care indică deplasarea dispozitivului căilor respiratorii și/sau reapariția stopului cardiac.

ventilație optimizată

P: ventilație. Poate include situații de hiperventilație, cum ar fi anxietatea, precum și stări de hipoventilație, cum ar fi supradozajul cu opiacee, accident vascular cerebral, convulsii sau leziuni ale capului.1,6,7

î: obiectivul este de 35-45 mmHg. Controlul folosind rata de ventilație. Dacă EtCO2 este scăzut (adică este suflat prea repede), începeți prin a ajuta pacientul să respire mai lent sau prin ventilare la 10-12 bpm. Dacă EtCO2 este ridicat (adică., acumulând prea mult între respirații), începeți prin ventilarea într-un ritm ușor mai rapid.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane ; 10-12 bpm, pentru ventilații artificiale.

S: formă de undă dreptunghiulară EtCO2 rotunjită. Ventilația mai rapidă va produce forme de undă care nu sunt la fel de largi sau la fel de înalte, deoarece expirarea rapidă nu durează atât de mult și conține mai puțin CO2. (A se vedea figura 6a, p. 51.) Ventilația mai lentă produce forme de undă mai largi și mai înalte, pe măsură ce expirația durează mai mult și se acumulează mai mult CO2 între respirații. (A se vedea figura 6b, p. 51.)

T: Q, R și S consistente cu fiecare respirație în tendință spre o ventilație optimă.

șoc

P: Metabolism și perfuzie. Pe măsură ce perfuzia scade și organele intră în șoc-indiferent dacă este hipovolemic, cardiogen, septic sau de alt tip-mai puțin CO2 este produs și livrat în plămâni, astfel încât EtCO2 va scădea, chiar și la rate normale de ventilație. În contextul șocului, EtCO2 poate ajuta la diferențierea între un pacient anxios și ușor confuz și unul care a modificat starea mentală din cauza hipoperfuziei. De asemenea, poate indica un pacient al cărui metabolism este redus semnificativ de hipotermie, indiferent dacă este sau nu legat de șoc.1,7,10,11

î: obiectivul este de 35-45 mmHg. EtCO2< 35 mmHg în contextul șocului indică o suferință cardiopulmonară semnificativă și necesitatea unui tratament agresiv.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane; 10-12 bpm pentru ventilații artificiale. Anxietatea și stresul pot crește frecvența respiratorie a pacientului. De asemenea, poate determina un furnizor să ventileze prea repede. Luați în considerare faptul că ratele mai rapide vor scădea, de asemenea, EtCO2 și pot crește, de asemenea, presiunea venoasă pulmonară, scăzând revenirea sângelui la inimă la un pacient care deja hipoperfuză.6

S: formă de undă dreptunghiulară EtCO2 rotunjită.

T: Cantitatea va continua să scadă în șoc. Rata ventilațiilor va crește în șocul compensator timpuriu și apoi va scădea în șocul necompensat ulterior. Forma nu se va schimba semnificativ din cauza șocului în sine. (A se vedea Figura 7, p. 51.)

embolie pulmonară

P: ventilație și perfuzie. Utilizarea EtCO2 împreună cu alte semne vitale vă poate ajuta să identificați o nepotrivire între ventilație și perfuzie.

î: obiectivul este de 35-45 mmHg. EtCO2< 35 mmHg în prezența unei frecvențe respiratorii normale și a pulsului normal și a tensiunii arteriale poate indica faptul că are loc ventilația, dar perfuzia nu este așa cum embolismul împiedică ventilația să se conecteze cu perfuzia. Aceasta este o nepotrivire de ventilație / perfuzie.12

r: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane; 10-12 bpm pentru ventilații artificiale.

S: Formă de undă dreptunghiulară EtCO2 joasă, rotunjită.

T: ca și în cazul șocului, cantitatea va scădea continuu pe măsură ce hipoperfuzia pacientului se agravează.

astm

P: ventilație. Deși forma clasică „aripioarele rechinului” indică boli obstructive precum astmul, EtCO2 poate oferi informații suplimentare despre pacientul dumneavoastră.7,8

î: obiectivul este de 35-45 mmHg. Tendința cantității și a ratei împreună poate ajuta la indicarea dacă boala se află într-o etapă timpurie sau târzie și
severă.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane; 10-12 bpm pentru ventilații artificiale.

S: golirea lentă și neuniformă a alveolelor
va face ca forma să se curbeze încet (faza 3) asemănătoare cu aripioarele unui rechin (dacă rechinul înoată la stânga) în loc de dreptunghiul normal. (A se vedea figura 8, p. 51.)

T: la începutul tendinței este probabil să fie forma aripioarelor unui rechin, cu o rată de creștere și o cantitate de scădere. Pe măsură ce hipoxia devine severă și pacientul începe să se epuizeze, forma aripioarelor rechinului va continua, dar rata va încetini și cantitatea va crește pe măsură ce CO2 se acumulează.

obstrucție mecanică

P: ventilație. Forma expiratorie scăzută a” aripioarei rechinului „este prezentă, dar este” îndoită”, indicând și inhalarea obstrucționată și încetinită.8

î: obiectivul este de 35-45 mmHg.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane; 10-12 bpm pentru ventilații artificiale.

S: din nou, golirea lentă și neuniformă a alveolelor amestecate cu aerul din „spațiul mort” anatomic va face ca forma să se curbeze încet, asemănătoare unei aripioare de rechin care privește spre stânga în loc de un dreptunghi. În acest caz, inhalarea fazei 4 este blocată (de ex., de mucus, o tumoare sau corp străin obstrucție a căilor respiratorii) provocând partea dreaptă a dreptunghiului să se aplece la stânga, ca rechinul încearcă să înoate la stânga și mai repede. (A Se Vedea Figura 9.)

T: din nou, pe măsură ce hipoxia devine severă și pacientul începe să se epuizeze, forma aripioarelor rechinului va continua, dar rata va încetini și cantitatea va crește pe măsură ce CO2 se acumulează.

emfizem& pneumotorax

P: ventilație. Pacienții cu emfizem pot avea atât de multe leziuni ale țesutului pulmonar încât forma formei lor de undă se poate „înclina în direcția greșită.”În mod similar, pacienții cu pneumotorax nu vor putea menține platoul fazei 3 a undei EtCO2. Forma va începe de mare și apoi traseu off ca scurgeri de aer din plămân, producând o similară, mare pe stânga, mai jos pe forma dreapta.8,13

î: obiectivul este de 35-45 mmHg.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane; 10-12 bpm pentru ventilații artificiale.

S: o indicație a suprafeței foarte slabe pentru emfizem sau scurgeri Alveole în pneumotorax este că partea superioară a dreptunghiului se înclină în jos de la stânga la dreapta în loc să se înclină treptat în sus. (A Se Vedea Figura 10.)

T: consecvent Q, R și S cu fiecare respirație ca întotdeauna este scopul nostru. Ar trebui să urmăriți și să corectați abaterile.

pacient cu diabet zaharat

P: ventilație și perfuzie. EtCO2 poate ajuta la diferențierea dintre hipoglicemie și cetoacidoza diabetică. Uneori diferența este evidentă, dar în alte situații, fiecare instrument de diagnosticare poate ajuta.

î: obiectivul este de 35-45 mmHg.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane. Un pacient hipoglicemic este probabil să aibă o rată relativ normală de respirație. Un pacient care se confruntă cu cetoacidoză diabetică va avea respirații crescute, scăzând cantitatea de CO2. În plus, CO2 sub formă de bicarbonat în sânge va fi consumat de organism încercând să tamponeze cetoacidoza diabetică. În acest fel, ETCO2 scăzut poate ajuta la indicarea prezenței cetoacidozei semnificative.1,8,14

S: formă de undă dreptunghiulară rotunjită EtCO2.

T: Q, R și S consistente cu fiecare respirație pentru hipoglicemie. O rată rapidă de respirații și o cantitate redusă pentru DKA.

paciente gravide& complianță pulmonară slabă

P: ventilație. În plus față de utilizarea EtCO2 în modurile descrise mai sus, pacienții cu complianță pulmonară slabă, pacienții obezi și pacienții gravide pot prezenta, de asemenea, o anumită formă de undă care poate indica faptul că sunt foarte sensibili la o ventilație adecvată.8

î: obiectivul este de 35-45 mmHg.

R: obiectivul este de 12-20 bpm pentru respirații spontane; 10-12 bpm pentru ventilații artificiale.

S: Rotunjit dreptunghi scăzut ETCO2 formă de undă, dar cu o creștere accentuată a unghiului fazei 3 care arată ca o mică uptick sau „coadă de porc” pe partea dreaptă a dreptunghiului, denumită uneori faza 4 a formei de undă. Acesta este CO2 fiind stors din Alveole de țesutul pulmonar slab compatibil, peretele toracic obez sau burta gravidă, înainte ca aceeași greutate să închidă bronhiile mici. Acești pacienți progresează rapid de la detresă respiratorie la insuficiență respiratorie.

T: Q, R și S consistente cu fiecare respirație.

rezumat

metoda PQRST este concepută pentru a fi o modalitate simplă și practică de a extinde utilizarea EtCO2 ca instrument de diagnosticare, dar nu este în niciun caz sfârșitul poveștii.

atunci când este utilizat cu pacienții cărora li s-au administrat paralitici sau care sunt pe ventilatoare, alte forme de undă pot ajuta furnizorii să-și finetune îngrijirea critică prin identificarea problemelor de medicație, cum ar fi sedarea inadecvată sau hipertermia malignă, probleme mecanice, cum ar fi scurgerile de aer și respirația ventilatorului și probleme fiziologice, cum ar fi condițiile de nepotrivire a ventilației / perfuziei.3,12

deși niciun semn vital unic nu este definitiv, ca măsură simultană a metabolismului, ventilației și perfuziei, capnografia formei de undă end-maree este unul dintre cele mai importante instrumente de diagnosticare disponibile furnizorilor de EMS.

recunoaștere: Mulțumiri speciale pentru Patrick Holland, LP, și David Bunting, RRT, AEMT, MS, pentru asistența lor cu acest articol.

1. Rieves A, Bleess B. (2017.) Fii tot end-tidal: rolul în expansiune al capnografiei în îngrijirea pre-spitalicească. Asociația Națională a medicilor EMS. Adus mai 19, 2017, de la www.naemsp-blog.com / emsmed/2017/3/22/fii-toate-end-maree-extinderea-rol-de-capnography-in-pre-spital-ingrijire.

2. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Definirea segmentelor și fazelor unei capnograme de timp. Anesth Analg. 2000;91(4):973-7.

3. Academia Americană de chirurgi ortopedici. Nancy Caroline de îngrijire de urgență în stradă. Jones& Bartlett învățare: Burlington, masă., 2017.

4. Deschideți cutia. (6 martie 2013.) Anatomie și fiziologie. Retrieved 20 Mai 2017, de la www.opentextbc.ca/anatomyandphysiology.

5. Desai R. (2017.) Efectul Bohr vs.efectul Haldane. Academia Khan. Adus 20 Mai 2017, de la www.khanacademy.org/
science/health-and-medicine/advanced-hematologic-system/hematologic-system-introduction/v/bohr-effect-vs-
haldane-effect.

6. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ și colab. Partea 7: Adult Advanced cardiovascular Life support: 2015 American Heart Association ghidurile de actualizare pentru resuscitare cardiopulmonara si ingrijire cardiovasculara de urgenta. Circulație. 2015; 132 (18 Suppl 2):S444-464.

7. DiCorpo JE, Schwester D, Dudley LS și colab. Un val ca o fereastră. Utilizarea capnografiei sub formă de undă pentru a obține o imagine fiziologică mai mare a pacientului. JEMS. 2015;40(11):32-35.

8. Iartsev A. (Sep. 15, 2015.) Forme de undă capnografice anormale și interpretarea lor. Fiziologie Deranjată. Adus 20 Mai 2017, de la www.derangedphysiology.com/main/core-topics-
intensive-care/mechanical-ventilation-0/Chapter%205.1.7/abnormal-capnography-waveforms-and-their-interpretation.

9. Murphy RA, Bobrow BJ, Spaite DW și colab. Asocierea dintre calitatea cpr pre-spitalicească și nivelurile de dioxid de carbon de maree finală în stopul cardiac în afara spitalului. Prehosp Emerg Îngrijire. 2016;20(3):369-377.

10. Guerra WF, Mayfield TR, Meyers MS și colab. Detectarea precoce și tratamentul pacienților cu sepsis sever de către personalul pre-spitalicesc. J Emerg Med. 2013;44(6):1116-1125.

11. Hunter CL, Silvestri s, Ralls G, și colab. Un instrument de screening pre-spitalicesc care utilizează dioxidul de carbon de maree finală prezice sepsisul și sepsisul sever. Sunt J Emerg Med. 2016;34(5):813-819.

12. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, și colab., editori. Capnografie. Cambridge University Press: Cambridge, Marea Britanie, 2011.

13. Thompson JE, Jaffe MB. Forme de undă capnografice la pacientul ventilat mecanic. Îngrijirea Respirației. 2005; 50 (1): 100-108; discuție 108-109.

14. Bou Chebl R, Madden B, Belsky J, și colab. Valoarea diagnostică a capnografiei mareelor finale la pacienții cu hiperglicemie în departamentul de urgență. BMC Emerg Med. 2016;16:7.