când Harlan Krumholz, MD, a văzut un prieten grăbit la spital „cu tremurături și frisoane” la o zi după colonoscopia sa în urmă cu câțiva ani, s-a întrebat cât de des această procedură are ca rezultat astfel de evenimente adverse înfricoșătoare.

„timp de aproximativ 12 ore a fost foarte, foarte bolnav”, și-a amintit Krumholz. Și mi s-a părut „un pic cam mult să cred că colonoscopia nu are legătură; poate a existat o micro-perforare sau un contaminant în IV” folosit pentru a administra sedarea în timpul procedurii.Krumholz, directorul Centrului Yale pentru cercetare și evaluare a rezultatelor (CORE), a constatat că frecvența și severitatea daunelor cauzate de acest screening comun al Cancerului, efectuat la aproximativ 14 milioane de persoane în fiecare an, au fost slab cuantificate. Probabil variază foarte mult între facilități, depinzând nu doar de priceperea clinicienilor lor, ci și de mulți alți factori legați de modul în care funcționează instalația, a crezut el.așa că Krumholz, a cărui echipă are mai multe contracte Medicare pentru a dezvolta salarii pentru măsuri de performanță pentru setările de asistență medicală, a plecat la muncă.

„m-am întors la grupul meu și am spus:” avem nevoie de o măsură pentru asta”, a spus el. „Cât de des se întâmplă acest lucru și cât de mult variază între centrele de ambulatoriu? Probabil că cei care i-au făcut colonoscopia nici nu știau că a venit la urgențe. Pentru că astăzi, nu există nici un feedback pentru a le anunța.”

echipa Yale a dezvoltat o măsură ajustată la risc, care acum a fost încorporată în două centre pentru Medicare & programe de raportare a calității serviciilor Medicaid. Acesta oferă un număr al tuturor beneficiarilor Medicare sănătoși cu taxă pentru servicii de 65 de ani și peste care, din orice motiv, au experimentat o vizită neplanificată la spital în termen de 7 zile de la colonoscopia lor ambulatorie-indiferent dacă un polip a fost îndepărtat sau biopsia efectuată.ca un fel de test, Krumholz și colegii săi au aplicat măsura, care influențează procedurile și condițiile pacienților în anul precedent, la bazele de date Medicare claims din patru state (New York, California, Florida și Nebraska) care urmăresc identificatorii unici ai pacientului. Cu aceasta, ei au putut vedea ce îngrijire necesită pacienții în termen de 7 zile de la colonoscopiile lor.

doi din 125 de pacienți

ceea ce au descoperit i-ar putea surprinde pe mulți, deși nu este în afara literaturii de specialitate: 1,6% din 325.000 de pacienți sănătoși cu risc scăzut, care au avut o colonoscopie în anul 2010, au prezentat o complicație suficient de gravă pentru a-i trimite la un spital sau la un departament de urgență în decurs de 7 zile.

pentru unii, „acel 1,6% poate să nu pară ridicat”, a declarat Elizabeth Drye, MD, director de programe de măsurare a calității la Centrul Yale, într-un interviu telefonic. „Dar nu când te gândești la cât de mulți oameni sănătoși au aceste proceduri. Este important pentru noi să știm câți ar putea avea un rezultat rău.”

rezultatele echipei Yale au fost publicate ca Articol principal în numărul din ianuarie al revistei Gastroenterology, însoțite de un interviu video cu Drye.mai mult ,echipa a constatat o variație largă a ratelor vizitelor de urgență și spitalizărilor între facilități, de la 8,4 la 1.000 până la 20, a spus ea.

extrapolarea la o populație națională de 1.7 milioane de Medicare taxa pentru beneficiarii de servicii în curs de colonoscopii în fiecare an, Drye si colegii estimat aproximativ 27.000 ar avea o vizită neplanificată spital în termen de 7 zile. Aceasta nu include înrollees Medicare Advantage sau pacienții mai tineri 50-64 care au o reacție adversă la colonoscopie lor suficient de rău pentru a le trimite la spital.o mulțime de lucruri pot merge prost chiar și după colonoscopie într-un cadru ambulatoriu, cum ar fi un departament ambulatoriu de spital sau un centru de chirurgie ambulatorie.perforațiile sau lacerațiile pot provoca sângerări și hemoragii sau chiar infecții care nu apar pentru o zi sau mai mult; medicamentele sedative pot provoca reacții care duc la hipoxie, pneumonie de aspirație și aritmii cardiace. Durerea abdominală sau greața pot rezulta, de asemenea, posibil din pregătire, a spus Drye.

încă de anul viitor, toate facilitățile ambulatorii aprobate de Medicare vor avea scorurile lor pentru măsură-„ASC-12” sau „OP-32” așa cum se numește acum-raportate public pe site-ul său web.

CMS a spus în manualul său de specificații că o astfel de transparență „va reduce rezultatele adverse ale pacienților asociate cu pregătirea pentru colonoscopie, procedura în sine și îngrijirea ulterioară prin captarea și creșterea vizibilității pentru furnizori și pacienți a tuturor vizitelor neplanificate la spital în urma procedurii.”În cele din urmă, măsura va fi probabil utilizată pentru a determina valoarea rambursării Medicare către aceste facilități.

De asemenea, va oferi „transparență pentru pacienți cu privire la ratele și variațiile între facilități în vizitele neplanificate la spital după colonoscopie”, a spus CMS în documentele sale de reglementare.

intenția este „să nu punem o etichetă pe o instalație care arată mai bine sau mai rău”, a subliniat ea. „Ceea ce facem este să facem acest lucru vizibil pentru medici, gastroenterologi și chirurgi și facilitățile lor, astfel încât să știe ce se întâmplă cu pacientul … ceva ce nu știu acum.”

atunci când datele devin publice, aceasta va ajuta, de asemenea, medicii determina unde să se refere pacienții lor.

dincolo de 7 zile

majoritatea evenimentelor adverse de colonoscopie apar în decurs de 7 zile, dar chiar mai mult apar dincolo de perioada de 7 zile. Într-o fișă de la mijlocul anului 2014, Agenția a spus: „ratele vizitelor la spital după colonoscopia ambulatorie variază de la 0,8 la 1,0 la sută la 7-14 zile.”Și în regula sa care stabilește ASC-12 ca cerință de raportare, a estimat că intervalul vizitelor la spital este cuprins între „2,4 și 3,8% la 30 de zile după procedură.”dar Drye a remarcat, de asemenea, că riscul este chiar mai mare pe persoană, deoarece trebuie luat în considerare faptul că pacienții care suferă colonoscopii la intervale recomandate-la fiecare 10 ani sau la fiecare 5 ani dacă se găsesc polipi-ar avea de la trei la șase colonoscopii înainte de vârsta de 76 de ani.

în plus, măsura surprinde, de asemenea, doar riscul pentru pacienții mai sănătoși; cei cu afecțiuni precum diverticulita sau boala inflamatorie intestinală, iar cei cu boli cronice grave sunt mai predispuși să experimenteze complicații din colonoscopie au fost excluși din numitorul acestei măsuri.

„am fost foarte conservatori”, a spus Drye. De asemenea, cei 1,6% s-au amestecat mai mult sau mai puțin cu ceea ce au găsit în literatura medicală, unde o varietate de studii care utilizează diferite perioade de timp și definiții ale „spitalizării” au găsit rate de complicații ale colonoscopiei variind de la .8 până la 3,8%.

ratele au fost oarecum diferite între departamentele ambulatorii ale spitalului și centrele chirurgicale ambulatorii, a adăugat Drye. Studiul lor a constatat că scorurile măsurii ASC ” au variat de la minimum 6,5 la 1.000 de proceduri la maximum 13 la 1.000.”Mediile Departamentului de ambulatoriu al spitalului au fost ușor mai mari „, cu un minim de 7,3 și un maxim de 16,6 la 1.000.”

raportarea publică va fi un lucru bun, a declarat Joel Brill, MD, expert în măsurarea calității recomandat de Asociația Americană de Gastroenterologie.

„Acest lucru forțează sau cel puțin ajută la începerea unui dialog despre ce procent din pacienții endoscopilor (și facilităților) au de fapt un departament de urgență sau o vizită la spital în cursul săptămânii”, a spus Brill, de la Predictive Health LLC din Phoenix. „În mod ideal, ar trebui să fie zero.”

și dacă nu este, a spus el, „trebuie să te uiți la cauzele profunde ale motivului pentru care s-ar întâmpla asta și ai putea face pentru a-l doborî.”

furnizorii ar trebui să se întrebe: „ce fel de preparat a fost folosit, ce tip de domeniu de aplicare ați folosit, care au fost condițiile comorbide, ce tip de sedare sau anestezie – puneți mai întâi toate aceste întrebări pentru a afla ce se întâmplă. Și dacă există ceva acolo, trebuie să ne modificăm sau să ne schimbăm practicile”, a spus Brill.

măsura face parte din mișcarea către valoare, a recunoscut Brill. „În mod clar, trebuie să ne îndreptăm spre evitarea complicațiilor potențial evitabile și asta include evitarea serviciilor inutile care ar fi putut fi prevenite în față. Asta ne-ar putea da de știre.”

CMS a început să colecteze aceste date la începutul anului trecut, iar în ultimele luni centrele chirurgicale ambulatorii au primit primele rapoarte confidențiale pentru a arăta cum se măsoară. Aceste numere nu sunt raportate public, pentru a oferi centrelor șansa de a se compara și de a se îmbunătăți înainte ca datele să intre în direct anul viitor cu actualizări pentru 2016.

grupurile de Gastroenterologie par confortabile cu noua transparență, chiar dacă unii proceduraliști vor trebui să-și schimbe practicile.

neîncredere comună

deși totuși, unii medici și-au exprimat scepticismul, spunând că nu văd rate atât de mari de complicații. Brill a crezut că ratele reale de complicații sunt mult mai mici decât ceea ce a găsit Drye. „Este încă o procedură cu risc foarte scăzut”, a spus el.

unii medici de urgență sunt de acord.

„(este) foarte neobișnuit în practica mea la UCSD”, a spus James Dunford, MD, medic de lungă durată în camera de urgență, care acum servește ca director medical pentru departamentul de pompieri și salvare al orașului. „Cunosc un caz în ultimii doi ani și, în mod firesc, i s-a întâmplat unui medic în timpul unui examen de screening de rutină.”

Drye a recunoscut neîncrederea pe scară largă că complicațiile sunt atât de frecvente. „Aceste rezultate într-adevăr nu sunt vizibile pentru nimeni chiar acum, la fel cum readmisiile spitalelor nu au fost vizibile până când nu am început să le raportăm.”

dar alții spun că aceste numere sunt destul de plauzibile. Ryan Stanton, MD, medic de urgență în Lexington, Ky., a spus că nu a fost ” surprins. Cele mai frecvente complicații pe care le văd sunt perforațiile care sunt de obicei mici, diverticulita și sângerarea.Lorrie Metzler, medic de urgență în New Orleans, a scris că nu a văzut „o mulțime” de pacienți în ED cu complicații, deși, a adăugat ea, a văzut „unii cu sângerări GI masive după polipectomie.”

pentru Krumholz, numerele vor spune o poveste importantă despre calitatea în ambulatoriu, care a trecut prea mult timp nedeclarat. „Este o zonă mare de creștere, dar o zonă în mare parte invizibilă în ceea ce privește performanța. Este important pentru noi să avem o idee despre ceea ce se realizează.”