Articles

coagulopatie recurentă după mușcătura de șarpe cu clopoței care necesită administrarea intravenoasă continuă de antivenin

by admin

rezumat

Context. Envenomarea mușcăturii de șarpe este frecventă și poate duce la coagulopatie sistemică. Antivenomul poate corecta anomaliile de laborator rezultate; cu toate acestea, în ciuda utilizării antivenomului, coagulopatia poate reapărea, persista sau poate duce la deces după o perioadă de latență. Detalii De Caz. Un bărbat în vârstă de 50 de ani, anterior sănătos, s-a prezentat la Departamentul de urgență după o mușcătură de șarpe cu clopoței la extremitatea superioară dreaptă. Prezentarea sa a fost complicată de edem glosal și orofaringian semnificativ care necesită cricotirotomie emergentă. Cursul său clinic s-a îmbunătățit rapid odată cu administrarea de antivenom de șarpe (FabAV); edemul orofaringian și extremitatea superioară s-au rezolvat în câteva zile. Cu toate acestea, în următoarele două săptămâni, el a continuat să aibă coagulopatie refractară care necesită mai multe unități de antivenom. Coagulopatia s-a rezolvat în cele din urmă după începerea unei perfuzii continue cu antivenin. Discuție. Envenomarea poate duce la eliberarea latentă de venin din depozitele de țesuturi moi care pot dura două săptămâni. Acest raport de caz ilustrează importanța monitorizării hemodinamice și de laborator apropiate după mușcăturile de șarpe și descrie administrarea perfuziei antivenomice continue, în loc de bolus multidoză, pentru a neutraliza eliberarea latentă a veninului și a corecta coagulopatia reziduală.

1. Introducere

subfamilia de șerpi Crotalinae (familia Viperidae), cunoscută sub numele de șerpi de viperă, include șerpi cu clopoței (specia Crotalus), șerpi cu clopoței pigmei (specia Sistrurus) și mocasini (specia Agkistrodon) . Envenomațiile viperei de groapă nu sunt neobișnuite în Statele Unite. Anual, aproximativ 2.700 de envenomații din Statele Unite duc la prezentarea spitalului; jumătate dintre ei primesc antidotul pentru Crotalinae envenomation, Crotalidae Polivalent Immune Fab (Ovine) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .

envenomarea mușcăturii de șarpe provoacă nu numai leziuni tisulare localizate, ci și tulburări sistemice. Una dintre sechelele bine cunoscute după mușcăturile de șarpe este coagulopatia sistemică datorată enzimelor din venin, care duc la anomalii de laborator, inclusiv D-dimer crescut, hipofibrinogenemie, timp prelungit de protrombină (PT), timp prelungit de tromboplastină parțială activată (aPTT) și trombocitopenie. Utilizarea antivenomului poate corecta aceste anomalii de laborator; cu toate acestea, a fost observat și un răspuns variabil; coagulopatia poate să reapară, să persiste sau să ducă la deces după o perioadă de latență . Prin urmare, administrarea de antivenin trebuie adaptată la prezentarea clinică și de laborator a fiecărui pacient și la expunerea la venin .

producătorul și centrul local de otrăvire recomandă bolusurile inițiale ale CroFab cu bolusurile de întreținere ulterioare, după cum este necesar, până la obținerea controlului inițial. În acest raport de caz, descriem un pacient cu coagulopatie recurentă după o mușcătură de șarpe care a necesitat în cele din urmă 51 de flacoane de Crofab. În plus, coagulopatia s-a remis numai după administrarea unei perfuzii intravenoase continue de CroFab.

2. Prezentare de caz

un bărbat în stare de ebrietate, în vârstă de 50 de ani, anterior sănătos, conducea pe un drum într-o după-amiază de mai, când a încercat să mute un șarpe de pe drum cu un băț pentru a preveni călcarea acestuia. A fost mușcat pe dorsumul mâinii drepte de un șarpe cu clopoței Diamondback lung de 6 picioare identificat pozitiv (figura 1). Și-a sunat imediat soția care a sunat la serviciile medicale de urgență (EMS) în timp ce conducea acasă. Când EMS a sosit, s-a dovedit a fi confuz, greață și vărsături, cu stare mentală modificată și combativitate intermitentă. Odată ajuns în vehiculul de transport, a fost stabilită o linie intravenoasă și i s-au administrat 25 mg difenhidramină intravenoasă (IV).

Figura 1
fotografia șarpelui cu clopoței (Crotalus adamanteus) făcut de soția pacientului după mușcătura de șarpe a pacientului.

la sosirea în departamentul de urgență (ED) la mai puțin de o oră după leziunea inițială, pacientul a fost observat ca fiind tahicardic (HR 131), hipotensiv (92/79) și stridor. La examenul fizic, el a scăzut starea mentală, schimbarea vocii și edem semnificativ perioral, faringian și glossal marcat. Intubația rapidă a secvenței (RSI) a fost inițiată din cauza obstrucției iminente complete a căilor respiratorii superioare. Pacientul a fost pretratat cu 100 mcg de fenilefrină IV pentru a preveni decompensarea hemodinamică în timpul RSI. În timpul laringoscopiei asistate video, s-a observat edem epiglottal și cordon pronunțat, iar încercările multiple de a trece un tub endotraheal stiletat și o bougie elastică a gingiei au eșuat. Ventilarea măștii supapei cu sac a fost dificilă, în ciuda utilizării unei căi respiratorii orale, cu o scădere a saturației sale de oxigen la 78%. Astfel, s-a luat decizia de a continua cricotirotomia de urgență folosind o tehnică ghidată de reper asistată de bougie, care a avut succes la prima sa încercare. Un tub endotraheal 6-0 încătușat a fost trecut peste bougie, cu o creștere bună a pieptului și capnografie de maree finală. La momentul securizării căilor respiratorii, saturația de oxigen a pacientului a revenit la 100% secundar la ventilația continuă neîntreruptă cu două persoane asistată de căile respiratorii orale.

analiza inițială a gazelor arteriale din sânge a arătat un pH de 7,03, pCO2 de 56,1 mmHg și pO2 de 174,0 mmHg pe 60% FiO2. El a primit 125 mg metilprednisolon IV și 1 L plasmă-Lyte a cu îmbunătățirea tensiunii arteriale la 119/76.

s-a observat că extremitatea sa superioară dreaptă are semne de colți la o distanță de 2,5 cm în primul spațiu web dorsal (Figura 2). A existat o cantitate severă de edem pe suprafața palmară și dorsală a mâinii drepte care se extinde proximal la încheietura mâinii cu pete și echimoze ale mâinii drepte. Compartimentele au rămas compresibile, reumplerea capilară a rămas rapidă, iar saturația oxigenului a rămas 95-99% SpO2 în toate cele cinci degete. Chirurgia ortopedică a fost consultată de medicii de urgență pentru evaluarea umflăturii progresive și a sindromului potențial al compartimentului; nu s-a efectuat nicio intervenție chirurgicală, deoarece pacientul a menținut un puls radial prin semnal Doppler și reumplere capilară rapidă.

Centrul otrăvitor al Statului a fost consultat simultan în ED; a fost administrat un bolus inițial de 6 flacoane de FabAV (CroFab). Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

controlul otrăvurilor statului a recomandat bolusurile de CroFab conform protocolului lor, care i-a corectat inițial coagulopatia. Panoul său de coagulare la momentul administrării FabAV pe toată durata spitalizării este prezentat în tabelul 1. Prima săptămână de spitalizare a fost lipsită de evenimente. Edemul extremității superioare drepte sa stabilizat în 24 de ore și nu a necesitat intervenție chirurgicală. A fost extubat cu succes în ziua 5.

Day 1 2 3 4 5 6
Time 1600 2259 0557 1415 2037 0411 1620 0004 0800 1535 2150 0353 1300 2359 0607 1210
Platelets × 103 mm−3 20 493 528 416 352 293 200 263 335 341 219 141 115 116
PT, sec 150 29.8 16.9 15.5 15.6 15 14.6 15 15.5 15.1 15 14.6 14.3 15.7 15 14.5
INR 8 2.9 1.4 1.5 1.2 1.5 1.1 1.2 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1.2 1.2 1.1
Fibrinogen, mg dL−1 35 35 104 167 176 166 158 164 151 129 156 150 189 232 291 319
D-dimer, µg mL−1 20 20 20 16.93 12.58 17.27 20 20 17.05 12.38 8.8 10.16 10.9
CroFab, time, and vials 1700 12 0715 2 1845 2 1342 4 1939 4 0152 2 0658 2 1048 1 1628 1
2036 6 1220 2 2229 1
2246 6
Day 7 8 9 10 11 12 19
Time 0005 1215 0000 1145 2005 0410 1246 0405 1810 0535 1315 1715 0640 0907
Platelets × 103 mm−3 97 97 91 77 67 43 48 60 109 128 150 245 612
PT, sec 15.4 15 15.4 15.2 17.1 17.4 15.9 15.9 15.5 15.4 15.3 14.6 14.4 13
INR 1.2 1.2 1.2 1.2 1.4 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1
Fibrinogen, mg dL−1 394 452 495 305 110 111 183 195 314 243 261 267 282 464
D-dimer, µg mL−1 8.17 4.53
CroFab, time, and vials 2241 1† 0520 1† 2331 1† 1100 1† 2235 1†
1048 1†
perfuzie CroFab peste 6 ore.
Tabelul 1
panou de coagulare în serie.

În ziua 8 a spitalizării sale, fibrinogenul și numărul de trombocite au scăzut în jos, iar PT și INR au crescut în sus. El a rămas stabil hemodinamic, fără scăderea tensiunii arteriale, a hemoglobinei sau a hematocritului și nu a prezentat semne sau simptome de sângerare din coagulopatia sa. Nu a existat o reapariție a umflăturii. Hematologia a fost consultată și s-a luat decizia de a-l începe pe perfuzii FabAV fiecare peste 6 ore în loc de 1 oră. După ce șase flacoane de FabAV au fost perfuzate timp de 6 ore fiecare, coagulopatia sa a dispărut. Rezoluția coagulopatiei sale este demonstrată în tabelul 1. Coagulopatia SA s-a rezolvat până în ziua 12 și ulterior a fost externat din spital.

3. Discuție

Envenomation Snakebite nu este un eveniment mai puțin frecvente în Statele Unite ale Americii. În Statele Unite, 8.000 de mușcături de șarpe otrăvitoare apar anual, ceea ce duce la 9 până la 15 decese . Envenomarea provoacă leziuni tisulare localizate, care se pot manifesta ca puncție fang, durere, edem tisular, eritem, echimoză, formarea bulelor și limfadenopatie. În plus, efectele sistemice după envenomare includ panică și frică, greață, vărsături, diaree, limfadenopatie, sincopă, tahicardie, hemoragie, hipotensiune arterială, tahipnee, detresă respiratorie și insuficiență, coagulopatie și encefalopatie .

efectele toxice ale veninului ajută la funcția sa de a obține hrană pentru șarpe. Enzimele pe care le conține ajută la scăderea timpului digestiv și la imobilizarea prăzii șarpelui. Aceste enzime modifică mucoasa endotelială, descompun membranele plasmatice și promovează edemul și hemoragia. Prin urmare, atunci când oamenii sunt supuși veninului de șarpe, rezultă șoc hipovolemic, edem pulmonar, necroză tisulară și insuficiență renală .

timp de mulți ani, coagulopatia după mușcăturile de șarpe a fost observată in vivo și in vitro, rezultând evenimente hemoragice și trombotice, cu sau fără perturbații de laborator, datorită activării căilor anticoagulante și / sau procoagulante specifice . Enzimele asemănătoare trombinei și proteolitice conținute în veninul de șarpe împart incomplet molecula de fibrinogen, rezultând un cheag de fibrină instabil care captează trombocitele. Plasmina lizează aceste cheaguri, rezultând o imagine asemănătoare coagulopatiei intravasculare diseminate (DIC -), care include timpi de coagulare prelungiți, protrombină prelungită și timpi parțiali de tromboplastină activate, hipofibrinogenemie, trombocitopenie și produși de degradare a fibrinei . Importanța clinică a coagulopatiei este incomplet înțeleasă. În ciuda perturbațiilor semnificative și, ocazional, extreme, în panourile de coagulare de laborator, aceste modificări nu se traduc întotdeauna la risc hemoragic și evenimente hemoragice .

în trecut, durata coagulopatiei după mușcătura de șarpe a fost considerată în mod tradițional de scurtă durată, iar pacienții au fost externați în mod obișnuit după corectarea inițială a coagulopatiei . Cu toate acestea, literatura recentă a demonstrat că, după o terapie inițială adecvată cu antivenom, poate apărea recurența coagulopatiei timp de până la 2 săptămâni . Într-un studiu retrospectiv realizat de Bogdan și colab., 45% dintre pacienții cu mușcătură de șarpe au prezentat coagulopatie recurentă, inclusiv hipofibrinogenemie sau trombocitopenie . Boyer și colab. descris 53% Din envenomațiile tratate cu FabAV care au avut coagulopatie recurentă, persistentă sau tardivă . Hardy și colab. trombocitopenie recurentă raportată în ciuda corecției inițiale a coagulopatiei . Alți autori au raportat trombocitopenie persistentă în ciuda tratamentului cu antivenom . Chiar dacă un procent atât de mare de pacienți au demonstrat coagulopatie persistentă sau recurentă în aceste studii, niciunul nu a prezentat sângerări semnificative clinic din cauza coagulopatiei și nici nu au prezentat progresia leziunilor locale.

mecanismul recurenței este neclar. Timpul de înjumătățire al FabAV este mai mic de 12 ore. S-a emis ipoteza că depozitele de venin neneutralizat pot continua să fie eliberate în circulație după ce nivelurile de antivenom scad, provocând coagulopatie recurentă. Un alt mecanism ipotezat este disocierea complexelor antivenom-venin, similar cu disocierea fab specifică digoxinei, provocând o recrudescență a coagulopatiei .

din nou, semnificația clinică a coagulopatiei tardive recurente este neclară. Unii experți consideră că, deoarece coagulopatia este rezultatul sindromului de defibrinare, pacienții nu prezintă un risc crescut de sângerare . Cu toate acestea, alți experți presupun că pacienții sunt la un pas de o hemoragie catastrofală . Bucătăriile și Eskin au raportat un caz de coagulopatie întârziată, recurentă, care a dus la o fatalitate din cauza hemoragiei intracerebrale devastatoare . Deoarece (1) farmacocinetica susține cu tărie în favoarea terapiei de întreținere pentru a preveni coagulopatia recurentă, (2) semnificația clinică a coagulopatiei care duce la hemoragie este necunoscută și (3) un eveniment catastrofal ar putea provoca hemoragie care pune viața în pericol, niveluri scăzute de fibrinogen și timpi de coagulare prelungiți, iar trombocitopenia ar trebui considerată potențial semnificativă clinic, iar recurența ar trebui gestionată cu antivenom suplimentar .

în acest caz, pacientul nostru a primit inițial bolusuri de FabAV conform ghidurilor actuale de prescriere. Leziunea sa locală a fost bine controlată, fără progresie de umflare sau extensie după primele 24 de ore. În ciuda corectării inițiale a coagulopatiei sale, pacientul nostru a dezvoltat recurența coagulopatiei sale în ziua 8. El nu a demonstrat semne sau simptome locale sau sistemice de toxicitate a veninului și nici nu a avut hemoragie semnificativă clinic sau instabilitate hemodinamică secundară coagulopatiei; el a rămas stabil hemodinamic, cu o cale aeriană intactă și fără agravarea edemului extremității sale, în ciuda coagulopatiei sale. Lavonas și colab. și White a emis ipoteza că poate fi necesară dozarea și întreținerea antivenomului pentru a (1) furniza suficient antivenin pentru a neutraliza nivelurile inițiale de venin acut și pentru a (2) neutraliza eliberarea latentă de venin din depozitele de țesuturi moi care pot dura două săptămâni . Serviciul de Hematologie a recomandat inițial un regim de perfuzie de peste 12 ore; cu toate acestea, din cauza regimului de administrare off-label, serviciile de medicină, hematologie și Farmacie au decis în comun să administreze antiveninul FabAV timp de șase ore, ceea ce i-a rectificat coagulopatia. În decurs de o zi de la inițierea perfuziei continue cu FabAV, tulburările hematologice ale pacientului s-au îmbunătățit.

Bush și colab. a raportat o serie de cazuri retrospective de cinci pacienți envenomați de șerpi cu clopoței cu succes similar. În ciuda administrării inițiale în bolus a FabAV, pacienții au prezentat un răspuns tranzitoriu sau inadecvat, cu anomalii hematologice întârziate profunde. După inițierea unei perfuzii continue cu FabAV la 2 până la 4 flacoane pe 24 de ore, tulburările hematologice s-au îmbunătățit în șase până la paisprezece zile după leziunea inițială .

pe scurt, mușcăturile de șarpe provoacă coagulopatie in vivo și in vitro, care, în acest moment, are o semnificație clinică incertă în ceea ce privește hemoragia. Această coagulopatie poate persista sau reapărea până la două săptămâni după leziune. Prin urmare, în ciuda incidenței necunoscute a sângerărilor semnificative clinic, pacienții par a fi la un pas de o hemoragie catastrofală. În acest moment, există multe necunoscute: riscul de sângerare a coagulopatiei întârziate sau recurente a mușcăturii de șarpe, consecințele administrării prelungite de antivenom și rata optimă de perfuzie pentru corectarea coagulopatiei și prevenirea evenimentelor tromboembolice ipotetice. Nu este sigur dacă există dezavantaje pentru administrarea FabAV utilizând doza de întreținere; considerăm că ar fi prudent să monitorizăm evenimentele tromboembolice în cadrul coagulopatiei. Mai important, demonstrăm în acest caz că doza de întreținere sub formă de perfuzie este o modalitate plauzibilă de administrare care poate fi luată în considerare în tratamentul envenomației Crotalinae grave complicate de coagulopatie.

Disclaimer

numai autorii sunt responsabili pentru conținutul și scrierea lucrării.

Conflict de interese

autorii nu raportează niciun conflict de interese.