răspunsuri la Întrebări frecvente

1. Circumcizia de rutină este contraindicată la unii sugari de sex masculin?

Mai multe variații anatomice sau anomalii interzic circumcizia de rutină fără consultarea adecvată cu un urolog. Acestea includ hipospadias, epispadias, megauretra sau arborele penisului anormal de scurt (Figura 5). Dacă, atunci când așezați indexul și degetul mijlociu la baza penisului și împingeți în jos, există mai puțin de 1 cm de arbore penian vizibil, atunci nu trebuie efectuată o circumcizie Gomco. Inspectarea atentă a anatomiei sugarului este importantă înainte de a începe procedura.

circumcizia la sugarii bolnavi sau prematuri trebuie amânată până când sunt bine sau pregătiți pentru externare din spital.

2. Ar trebui să se utilizeze un bloc nervos dorsal al penisului?

blocul nervului dorsal al penisului a fost descris pentru prima dată în 1978.1 de atunci, mai mult de 2.000 de nou-născuți supuși circumciziei și care au primit blocuri nervoase dorsale ale penisului au fost raportate fără complicații majore.1-7 blocul nervos este o procedură simplă care poate fi efectuată cu ușurință. De obicei, 0,4 mL de lidocaină 1% este injectată în țesutul subcutanat la baza penisului în fiecare dintre punctele indicate în figura 3a pentru un total de 0,8 mL.

unii medici preferă să utilizeze o singură injecție mediană, dar acest lucru nu a fost bine studiat sau descris. O cantitate mică (0,1 până la 0,2 mL) de bicarbonat de sodiu 1% preamestecat cu lidocaină poate reduce durerea cauzată de pH-ul acid al soluției de lidocaină. Pentru a evita injecția intravasculară, trebuie aplicată frecvent presiune negativă pentru a verifica absența sângelui. Unii clinicieni preferă să administreze blocul înainte de a drapa zona și apoi să maseze ușor zona în timp ce așteaptă aproximativ cinci minute necesare pentru ca efectul maxim al anestezicului să apară.

a fost raportată o rată scăzută de complicații minore, cum ar fi vânătăi locale, hematoame și sângerări excesive la locul injectării.1,3-5 complicații teoretice, dar nedeclarate includ toxicitatea lidocainei, efectul lidocainei, întârzierea anulării și interferența cu funcția erectilă. Cea mai gravă complicație care a fost raportată a avut loc în 1990,6 și a implicat un copil de două zile care a primit un bloc nervos dorsal al penisului cu o injecție accidentală de 1:1.000 epinefrină. Sugarul a avut un scurt răspuns hemodinamic urmat de o vasoconstricție profundă și ischemie a organelor genitale. Acest lucru a fost rezolvat prin introducerea unui cateter caudal și stabilirea unui bloc simpatic. Utilizarea epinefrinei este contraindicată în orice procedură care implică arborele penisului.

în 1991, au fost ridicate îngrijorări cu privire la siguranța blocului nervos dorsal al penisului din cauza numărului limitat de rapoarte de caz la acel moment.8 preocuparea centrată pe riscul potențial de lidocaină în vena dorsală care provoacă efecte sistemice în sistemul nervos central sau inima sau absorbția sistemică din țesuturi (care ar putea duce la toxicitate). Până în prezent, aceste complicații nu au fost raportate.

o complicație obișnuită a blocului nervos dorsal al penisului este eșecul său de a oferi analgezie adecvată. Această complicație poate fi rezultatul lipsei de experiență din partea clinicianului și a eșecului de a aștepta cinci minute după administrarea blocului.9,10

studii Multiple2,5,7,11 au documentat o scădere a durerii percepute de nou-născut în timpul circumciziei de rutină atunci când se utilizează un bloc nervos dorsal al penisului. Din cauza lipsei de complicații majore raportate la peste 2.000 de sugari care primesc acest bloc analgezic, este rezonabil să se recomande ca medicii care efectuează circumcizia de rutină a nou-născutului să se familiarizeze și să cunoască această tehnică.

a existat interes pentru o cremă lidocaină-prilocaină pentru utilizare în circumcizie. Într-un studiu mic,12 această cremă sa dovedit a fi mai eficientă decât placebo. Deși producătorul avertizează împotriva utilizării sale la sugari cu vârsta mai mică de o lună din cauza riscului potențial de methemoglobinemie, această preocupare poate fi nejustificată.

3. Ce dimensiune de Gomco bell ar trebui să fie utilizat? Trebuie să acopere complet glandul?dimensiunea clopotului Gomco folosit pentru circumcizie depinde mai degrabă de diametrul glandului decât de lungimea arborelui penisului. Clopotul ar trebui să acopere complet penisul glandului fără a dilata excesiv preputul. Un clopot prea mic nu va reuși să protejeze glandul și va face ca preputul să fie redundant, deoarece este tras prin placa de bază. Dacă este selectat un clopot care nu îndeplinește aceste criterii, medicul ar trebui să aleagă o clemă și un clopot diferit pentru a se potrivi cel mai bine. Trebuie avut grijă să vă asigurați că clopotul are dimensiunea corectă pentru placa și brațul utilizat.

4. Ce tehnică trebuie utilizată pentru a obține preputul în mod corespunzător prin orificiul plăcii de bază Gomco după aplicarea clopotului?

au fost folosite mai multe tehnici pentru a fixa preputul pentru a-l aduce prin orificiul plăcii de bază. Cel mai important element al acestei proceduri este să vă asigurați că clopotul rămâne sub preput și peste gland și că cantități egale de mucoasă și preput sunt aduse prin placa de bază. În plus, vârful fantei dorsale trebuie să fie vizibil deasupra plăcii înainte de a pune brațele în jug și de a exciza preputul. Un mic știft de siguranță poate fi utilizat pentru a aduce marginile fantei dorsale împreună peste flacăra clopotului înainte de a aduce știftul de tragere prin placa de bază. Știftul de siguranță trebuie introdus atât prin preput, cât și prin mucoasă, astfel încât să se aibă grijă să nu se omită stratul mucoasei. În plus, clinicianul trebuie să aibă grijă deosebită pentru a se asigura că capătul ascuțit al știftului de siguranță nu provoacă vătămări accidentale clinicianului sau sugarului. Odată ce știftul de siguranță este introdus în mod satisfăcător prin preput și mucoasa subiacentă, placa de bază poate fi plasată peste știftul de tragere, urmată de știftul de siguranță care ține preputul și mucoasa. Nivelul la care urmează să fie excizat preputul poate fi apoi ajustat înainte de a pune brațele știftului de tragere în jug.o a doua metodă pentru aducerea preputului prin placa de bază implică plasarea clopotului între gland și preput și apoi plasarea unui hemostat direct prin orificiul din placa de bază. Hemostatul este apoi folosit pentru a desena marginile fantei dorsale împreună peste flacăra clopotului. Hemostatul poate fi apoi tras înapoi prin orificiul din placa de bază, aducând știftul de tragere și preputul cu el (figura 4C și d). Încă o dată, trebuie să aveți grijă să vă asigurați că cantități egale de preput și mucoasa subiacentă sunt aduse și excizate. Această abordare limitează numărul de pași operativi implicați în efectuarea procedurii.

o a treia metodă, și una pe care o preferăm, implică strângerea marginilor fantei dorsale împreună cu un hemostat peste flare a clopotului după ce a fost plasat peste penisul glandului. Acest lucru asigură că clopotul va rămâne pe loc. Știftul de tragere este apoi adus prin orificiul plăcii de bază și două hemostate separate sunt apoi utilizate pentru a prinde colțurile fantei dorsale la nivelul deschiderii prepuțiale (Figura 6). Hemostatul original este apoi îndepărtat din preput la nivelul flăcării clopotului, iar cele două hemostate de deasupra plăcii de bază pot fi apoi utilizate pentru a desena preputul și a trage știftul prin orificiul plăcii de bază. Această tehnică permite ajustarea exactă a unghiului clopotului, deoarece se află peste gland și permite ajustarea cantității de preput și mucoasă care trebuie îndepărtată. Încă o dată, se are grijă să se asigure că preputul și mucoasa se află în cleme și că se elimină cantități egale.