un medic care facturează Medicare pentru servicii pe care ar trebui să știe că nu sunt necesare din punct de vedere medical poate fi urmărit penal pentru fraudă de către OIG. Infractorii se confruntă cu sancțiuni de până la 10.000 de dolari pentru fiecare serviciu, o evaluare de până la trei ori mai mare decât suma solicitată și excluderea din programele federale și de stat de îngrijire a sănătății. Problema este că determinarea necesității medicale nu este întotdeauna ușoară. dilema se datorează mai multor factori, dintre care primul este definițional. Există aproape la fel de multe definiții ale necesității medicale pe cât există plătitori, legi și instanțe pentru a le interpreta. În general, însă, majoritatea definițiilor încorporează principiul furnizării de servicii „rezonabile și necesare” sau „adecvate” în lumina standardelor clinice de practică. Lipsa de obiectivitate inerentă acestor Termeni duce adesea la interpretări foarte variate de către medici și plătitori, ceea ce, la rândul său, poate duce la îngrijirea oferită care nu respectă definiția. Și nu în ultimul rând, decizia dacă serviciile au fost necesare din punct de vedere medical este de obicei făcută de un recenzent plătitor care nici măcar nu a văzut pacientul.

de exemplu, Medicare definește „necesitatea medicală” ca servicii sau elemente rezonabile și necesare pentru diagnosticul sau tratamentul bolilor sau leziunilor sau pentru a îmbunătăți funcționarea unui membru al corpului malformat. Deși sună ca o regulă dură și rapidă, luați în considerare faptul că CMS (fosta HCFA) are puterea în temeiul Legii privind securitatea socială de a determina dacă metoda de tratare a unui pacient în cazul particular este rezonabilă și necesară de la caz la caz. Chiar dacă un serviciu este rezonabil și necesar, acoperirea poate fi limitată dacă serviciul este furnizat mai frecvent decât este permis în conformitate cu o politică de acoperire națională, o politică medicală locală sau un standard de practică acceptat clinic.

cererile pentru servicii care nu sunt necesare din punct de vedere medical vor fi respinse, dar neplata nu este singurul risc. Dacă Medicare sau alți plătitori stabilesc că Serviciile nu erau necesare din punct de vedere medical după ce plata a fost deja efectuată, aceștia o tratează ca pe o plată în exces și solicită rambursarea banilor, cu dobândă. Mai mult decât atât, în cazul în care un model de astfel de cereri pot fi afișate și medicul știe sau ar trebui să știe că Serviciile nu sunt necesare din punct de vedere medical, medicul se pot confrunta cu sancțiuni monetare mari, excluderea din programul Medicare, și urmărirea penală.

protecții împotriva negării

având în vedere potențialele obligații financiare și juridice legate de depunerea eronată a unei cereri pe care medicul o consideră necesară din punct de vedere medical, întrebarea devine ce se poate face pentru a proteja împotriva cererilor care sunt respinse deoarece sunt pentru servicii inutile. Evident, cel mai bun mod de a vă proteja este să evitați negarea în primul rând. Iată câteva soluții la această problemă.

ar fi trebuit să știi. Unul dintre cele mai frecvente motive pentru negarea revendicărilor Medicare este că medicul nu știa că serviciile furnizate nu erau necesare din punct de vedere medical. Ignoranța, cu toate acestea, nu este o apărare, deoarece o notificare generală către comunitatea medicală de la CMS sau un transportator (inclusiv un raport Medicare sau un buletin Special) că un serviciu nu este acoperit este considerat o notificare suficientă. În cazul în care un medic a fost pe lista de discuții Medicare ca de o anumită dată de publicare, care poate fi suficient pentru a stabili că medicul a primit notificarea. Instanțele au ajuns la concluzia că este rezonabil să se aștepte ca medicii să respecte politicile sau reglementările publicate pe care le primesc. Astfel, nu pot fi necesare alte dovezi ale cunoașterii.

o altă capcană pentru cei neștiutori este că, dacă un medic nu citește publicațiile Medicare, ci deleagă această responsabilitate altora, medicul sau corporația profesională pot fi în continuare trași la răspundere pentru ceea ce medicul ar fi trebuit să știe.

găsirea informațiilor. Medicii pot obține informații actualizate despre serviciile acoperite de Medicare din mai multe surse. Vestea bună este că CMS a început recent să lanseze o publicație numită CMS Quarterly Provider Update, disponibilă la www.cms.hhs.gov/providerupdate. aceste actualizări trimestriale includ toate modificările instrucțiunilor Medicare care afectează medicii, oferă o singură sursă pentru informațiile furnizorului Național de Medicare și oferă medicilor o notificare prealabilă cu privire la instrucțiunile și reglementările viitoare. în plus, CMS menține o listă oficială care descrie aproximativ 600 de articole, servicii și proceduri acoperite în”manualul privind problemele de acoperire”. Dacă o procedură nu se află pe această listă, operatorul local Medicare utilizează standarde de practică acceptabile la nivel local, numite „politica locală de revizuire medicală” pentru a determina acoperirea. Aceste informații pot fi găsite pe un site web întreținut de CMS la www.lmrp.net.

buletinele de transport includ, de asemenea, notificări de acoperire care oferă un alt mod de a rămâne la curent. CMS a schimbat recent cerința ca medicii să se înregistreze la transportatorul lor pentru a primi buletine gratuite de transport trimise la practicile lor. Acum, transportatorii le vor trimite automat, cu excepția cazului în care medicul nu a facturat Medicare timp de cel puțin 12 luni.

Faceți pacientul responsabil pentru plată. Dacă medicul consideră că Medicare va refuza un serviciu pe baza necesității medicale, pacientul ar trebui să semneze o notificare prealabilă care identifică serviciul neacoperit înainte de prestarea serviciului. Acest lucru face ca pacientul să fie responsabil pentru plată dacă serviciul este refuzat. În iulie anul trecut, CMS a anunțat că a revizuit „formularul de notificare a beneficiarului în avans (ABN), numit „CMS-R-131”, care poate fi utilizat de medici în acest scop. Cu toate acestea, în prezent, regulile finale pentru utilizarea acestui formular revizuit nu au fost publicate. După finalizare, utilizarea acestor formulare aprobate va deveni obligatorie. Între timp, medicii pot folosi fie noul CMS-R-131, fie un formular care conține vechiul limbaj Medicare aprobat.

odată ce pacientul a primit un ABN, medicul trebuie să depună o cerere și să obțină un refuz înainte de facturarea pacientului. Revendicarea ar trebui să includă modificatorul” GA ” pentru a indica faptul că a fost furnizat un ABN. Aceasta este o metodă eficientă pentru tratarea acestor servicii incerte, deoarece medicul evită să fie tras la răspundere în primul rând.

dacă medicul nu utilizează ABN, el poate fi împiedicat să factureze pacientul și, dacă plata a fost deja colectată, medicul poate fi obligat să restituie aceste sume pacientului. În absența unei afecțiuni medicale de urgență sau a altor circumstanțe atenuante, medicul poate refuza tratamentul pacientului pe baza refuzului său de a-și asuma responsabilitatea financiară.problema principală cu ABNs este că medicii sunt obligați să facă o judecată cu privire la punctul de vedere al transportatorului cu privire la necesitatea medicală a serviciilor. Dacă medicul nu este sigur dacă serviciile sunt necesare din punct de vedere medical, pacientului trebuie să i se administreze un ABN. Pentru serviciile care nu sunt niciodată acoperite, cum ar fi analizele de rutină sau chirurgia cosmetică, nu este necesară ABN.

păstrați o listă de negare. Dovada că un medic are cunoștințe de servicii medicale inutile pot include negări anterioare de Medicare. Prin urmare, este o idee bună să păstrați un fișier de notificări și o listă de negări pentru referință în a face revendicări viitoare.

nivel adecvat de supraveghere. Revendicările Medicare pentru peste 700 de teste de diagnostic vor fi respinse pe baza faptului că nu sunt necesare din punct de vedere medical dacă medicul nu oferă nivelul adecvat de supraveghere. Cele trei niveluri principale de supraveghere sunt: „general” (sub controlul general al medicului); ” direct „(medicul este prezent în suita de birou); și „personal” (medicul este prezent fizic în cameră atunci când se efectuează testul). Transportatorii locali păstrează pe site-urile lor o listă a acestor teste de diagnostic care identifică nivelul adecvat de supraveghere a medicului.

serviciile”incidente” trebuie, de asemenea, efectuate sub supravegherea directă a medicului pentru a fi rezonabile și necesare. Acestea sunt servicii care sunt efectuate de un angajat al unui medic, cum ar fi o asistentă medicală sau un asistent medical, dar sunt facturate ca și cum medicul le-a furnizat. În acest scop, cerința de supraveghere directă este îndeplinită dacă medicul este prezent în suita de birou și disponibil imediat pentru a oferi asistență atunci când consilierul efectuează serviciile.

certificate de necesitate medicală. Un certificat de necesitate medicală (CMN) este necesar pentru rambursarea Medicare pentru 14 tipuri de DME și consumabile. Secțiunea B A CMN trebuie completată de medicul curant (sau de un clinician non-medic sau de un angajat al medicului), deoarece această secțiune documentează necesitatea medicală. În timp ce completarea acestor formulare este o corvoadă, secțiunea D trebuie să fie semnată personal de medicul curant sau de medicul de nivel mediu pentru a atesta acuratețea informațiilor. Ștampilele de semnătură și ștampilele de dată nu sunt permise.

CMN-urile sunt, de asemenea, necesare pentru plățile Medicare pentru serviciile de sănătate la domiciliu. Medicul trebuie să comande serviciile de sănătate la domiciliu înainte de furnizarea serviciilor și trebuie să recertifice la fiecare două luni că pacientul este limitat la domiciliu, necesită anumite îngrijiri specificate, are un plan de îngrijire pregătit și revizuit de către medic și primește serviciile în timp ce pacientul se află sub îngrijirea medicului. Pentru ca EMC să fie valabil, medicul trebuie să semneze și să dateze certificarea. Medicii care certifică nevoia de servicii de sănătate la domiciliu știind că toate cerințele de acoperire nu au fost îndeplinite sunt răspunzători pentru penalități de până la trei ori mai mari decât sumele plăților de sănătate la domiciliu Medicare care rezultă din astfel de certificări false.

Medicare și alți plătitori au luat poziția că necesitatea medicală este implicită în fiecare cerere de plată și că medicul este de așteptat să cunoască regulile necesității medicale și să le respecte. Cu toate acestea, noțiunea de necesitate medicală nu este definită în mod adecvat sau interpretată uniform într-un mod care să permită medicilor să înțeleagă drepturile și responsabilitățile lor. Cu toate acestea, pentru a evita negări, restituiri, penalități monetare și excluderea de la participarea la programe payor, medicul trebuie să ia timp și probleme pentru a face față acestui concept evaziv.

Nancy W. Miller, Esq. este un avocat cu Houston Harbaugh, P. C., În Pittsburgh.