un băiat de 2 ani anterior sănătos prezintă Departamentului de urgență (ED) acționând mai somn decât de obicei. Ieri, era în starea sa obișnuită de sănătate, dar în această dimineață nu s-a trezit la ora obișnuită de 6 dimineața. Când tatăl său a mers în camera lui la ora 7 dimineața, copilul stătea întins în pat. A deschis ochii să se uite la tatăl său, dar nu a ieșit din pat. Mama și tatăl neagă orice traumă, febră sau activitate convulsivă.

temperatura 36.6C, HR 114, RR 22, BP 112/76, O2 99% pe aerul din cameră

pe evaluare, băiatul este lent pentru a răspunde, dar în nici o primejdie acută. Ochii lui sunt închiși, dar se deschid de fiecare dată când aude pe cineva intrând în cameră. El permite asistentei să-și verifice tensiunea arterială fără a-și retrage brațul. Capul său este atraumatic, iar pupilele sale sunt reactive (4 mm până la 2 mm cu reflex de lumină). Nu are rigiditate nucală. Plămânii lui sunt limpezi, iar examinarea abdominală este de neimaginat. L-ați văzut mișcându-și toate extremitățile, dar tonul său este diminuat. Reumplerea capilară este<2 secunde.

diagnostic diferențial pentru copilul somnoros

evaluarea unui copil cu stare mentală modificată este similară cu cea la adulți. Multe resurse folosesc sfaturile pneumonice, AEIOU, pentru a dezvolta un diagnostic diferențial.

cu toate acestea, copiii nu sunt adulți mici. Iată 3 diagnostice critice specifice pediatriei de luat în considerare la copilul somnoros.

1. invaginație Ileocolică
2. Toxicologic: etanol, imidazoline, tetrahidrocanabinol (THC)
3. traumă non-accidentală (NAT): Leziunea abdominală ocultă

invaginația Ileocolică

invaginația este denumită prezentarea neurologică a abdomenului acut. Invaginația ileocolică este telescoparea ileonului în colon, ducând la congestie venoasă și edem intestinal. Dacă este lăsat netratat, acest proces poate duce la un compromis în fluxul sanguin arterial, infarct intestinal, necroză și perforație. Triada clasică de durere abdominală colică, „masă de cârnați” abdominală și scaune de jeleu de coacăz, totuși, este prezentă doar în <20% din cazuri. Mai mult, în 1979 literatura a recunoscut că apatia ar putea fi singurul simptom prezent al invaginației ileocolice la copii.1

toxicologic

expunerile toxicologice nu sunt unice pentru copii; cu toate acestea, mai multe expuneri și prezentări toxicologice sunt.

expunerea

prezentarea

• etanol: pacienții intoxicați prezintă stare mentală modificată și triada clasică de hipotermie, hipoglicemie și stare mentală modificată. Etanolul inhibă gluconeogeneza, punând copiii mai mici la cel mai mare risc de hipoglicemie, având în vedere depozitele lor scăzute de glicogen.2
• imidazoline: Clonidina a fost inițial introdusă ca decongestionant al membranei mucoase. Ulterior, au fost dezvoltați alți compuși de imidazolină, inclusiv nafazolină, oximetazolină, tetrahidrozolină și xilometazolină, care sunt disponibile fără prescripție medicală ca soluții decongestionante destinate utilizării nazale sau oftalmice. Așa cum era de așteptat, pe baza asemănării lor chimice și farmacologice, acești agenți au toxicitate similară cu clonidina: hipotensiune arterială, letargie, bradicardie, apnee, hipotermie și mioză. Doar 1-2 mL poate duce la o expunere toxicologică semnificativă la copii.3
• THC: cele mai frecvente semne și simptome care prezintă sunt letargia, ataxia, hipotonia, tahicardia și hipoventilația. Multe comestibile infuzate cu canabis sunt fabricate sub forma pe care orice copil ar iubi-o, inclusiv, dar fără a se limita la cookie-uri, bomboane, popcorn, brownies, gummies și prăjituri.4

trauma non-accidentală

majoritatea leziunilor la copii nu sunt rezultatul abuzului sau neglijării; cu toate acestea, un clinician trebuie să aibă un indice ridicat de suspiciune pentru a evita cazurile lipsă. Copiii mai mici, în special cei care sunt preverbali, prezintă cel mai mare risc. Există indicii istorice care pot înclina un furnizor în evaluarea ulterioară:

• Istorie inconsecventă
• întârzieri în îngrijire
• anchetă anterioară sau în curs de desfășurare pentru maltratarea copilului

trauma capului este principala cauză a fatalității abuzului fizic al copilului și apare cel mai frecvent la sugari. Cu toate acestea, trauma abdominală este a doua cauză principală de mortalitate la copiii care suferă abuzuri. Mai mult, există un corp semnificativ de literatură care evaluează leziunile abdominale oculte. În general, majoritatea clinicienilor evaluează un copil cu letargie ar lua în considerare leziuni cerebrale. Cu toate acestea, vătămarea ocultă a viscusului solid sau gol poate prezenta, de asemenea, letargie.5

revenire la pacient caz: curs clinic

luați în considerare un diagnostic diferențial larg și inițiați o evaluare care include evaluarea de laborator (hemogramă completă, panou metabolic cuprinzător, nivel de etanol) și o tomografie computerizată a creierului (CT).

copilul se întoarce de la radiologie cu un CT cerebral negativ. Evaluarea de laborator este, de asemenea, neremarcabilă.

decideți să comandați o ecografie abdominală și radiologul identifică o invaginație ileocolică. Copilul suferă o reducere emergentă a invaginației și revine la starea sa inițială. Se recuperează în spital timp de 24 de ore și este externat acasă fără complicații.

Alăturați-vă nouă în Hawaii la Conferința de Medicină de urgență UCSF cu risc ridicat din 2019 pentru a afla mai multe cunoștințe specifice pediatriei.

• utilizarea ultrasunetelor la punctul de îngrijire pentru a evalua invaginația ileocolică
• regula anilor 50 pentru tratarea copilului hipoglicemic
• Screening pentru leziuni abdominale oculte

• Bio
• Twitter
• ultimele postări

Aaron kornblith, MD

asistent clinic profesor
departamentul de medicina de urgenta&pediatrie
Universitatea din California, San Francisco

@aaronkornblith

medic de urgență la UCSF Benioff Children& Zuckerberg SF General – descoperire, inovație& îmbunătățirea îngrijirii copilului bolnav/rănit (vizualizări proprii)

ultimele postări de Aaron kornblith, MD (Vezi toate)

• cazul unui copil letargic: dezvoltarea unui diagnostic diferențial – 28 noiembrie 2018
• perle PEM: Acces periferic IV ghidat cu ultrasunete Pediatric-7 februarie 2018
• perle PEM: Regional Facial Nerve Blocks – January 22, 2018

• Bio
• Latest Posts

Dan Repplinger, MD

Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
Zuckerberg San Francisco General
University of California, San Francisco

Latest posts by Dan Repplinger, MD (see all)

• Case of a Lethargic Child: Developing a Differential Diagnosis – November 28, 2018
• Carbon Monoxide Poisoning: Întrebări frecvente și dileme – decembrie 23, 2013

• Bio
• Ultimele posturi

profesor asistent clinic de Medicina de urgenta si pediatrie
Universitatea din California, San Francisco
Benioff spitalul de copii din San Francisco

ultimele mesaje de Margaret lin, MD (vezi toate)

• cazul unui copil letargic: Dezvoltarea unui diagnostic diferențial-28 noiembrie 2018
• perle PEM: ecografie pulmonară pediatrică pentru diagnosticarea pneumoniei/valul viitorului – 30 decembrie 2017