Paul E. Pepe a venit astăzi la departamentul nostru pentru a discuta despre lunga sa istorie de cercetare clinică în medicina de urgență, Medicina pre-spitalicească și îngrijirea critică. Dr. Pepe a fost unul dintre autorii influentei lucrări Bickell din 1994 din New England Journal. Acea lucrare, care a fost publicată când am început facultatea de Medicină, a arătat că administrarea de fluide intravenoase pacienților cu leziuni penetrante a provocat mai multe decese. Îmi amintesc dezbaterea despre acest studiu în anii de după ce a fost publicat. Chiar dacă a arătat convingător că pomparea acestor victime ale traumei pline de soluție salină le-a făcut să moară mai des, majoritatea medicilor și medicilor au avut o altă eliminare. Ei au crezut că lucrarea susține ideea „scoop and run”, de ex.transport rapid cu puțin timp pe scenă, în loc de” ședere și joacă”, efectuând intervenții pe teren. Și astfel, în general, am continuat să dăm fluide IV victimelor traumei.de atunci, dovezile au întărit mesajul lui Pepe, iar fluidele s-au dovedit a fi dăunătoare nu numai în traumele penetrante, ci și în traumatismele contondente, urgențele chirurgicale acute care implică sângerări și, eventual, unele cauze medicale de sângerare, cum ar fi sângerarea gastrointestinală.

treptat, ideea că fluidele IV, în special cristaloizii, sunt dăunătoare în sângerările necontrolate a adunat dovezi și practica noastră s-a schimbat încet. Ne îngrijorăm acum că lichidul IV diluează factorii de coagulare și poate disloca cheaguri moi și poate perturba glicocalixul – stratul de zahăr proteic din interiorul vaselor de sânge care are diverse funcții importante. Diluarea factorilor de coagulare este o temă dominantă, cel puțin în departamentul meu, astfel încât accentul s-a schimbat de la CRISTALOID IV la pacienții cu sângerare la produse din sânge, cum ar fi plasma proaspătă congelată. Cel puțin putem fi cu toții de acord că CRISTALOIDUL IV este rău pentru pacienții cu sângerare – un mesaj pe care Dr.Pepe l-a întărit în timpul discursului său de astăzi.

dar am promis că vom discuta despre pantaloni aici. Îmi amintesc că am văzut pantaloni de catarg când am început să mă antrenez (catarg înseamnă pantaloni anti-șoc Medical, ceea ce face ca termenul să fie puțin redundant, ca atunci când mama spune că lucrez în camera de urgență). Catargul era ca o manșetă enormă a tensiunii arteriale care acoperea întregul corp inferior. Cu toate acestea, până când am fost în rezidență, MAST au fost pe cale de ieșire, nu au reușit să trăiască până la numele lor promițătoare. De fapt, MAST s – a dovedit a avea un efect clinic măsurabil-au crescut tensiunea arterială. Ei au realizat acest lucru prin mutarea volumului de sânge în extremitățile inferioare în corpul central. Așa trebuiau să prevină sângerarea până la moarte și să salveze vieți ale victimelor traumei. Bickell și Pepe au arătat în anii 1980 că MAST a fost ineficient în salvarea vieților la pacienții hipotensivi cu leziuni abdominale penetrante. Deci, chiar și atunci când au făcut pacienții hipotensivi mai puțin hipotensivi, MAST nu a avut efectul dorit asupra mortalității. După cum a discutat Dr.Pepe, chirurgii de traume de la spitalul său erau convinși că MAST erau „instrumentul diavolului”, deoarece erau asociați anecdotic cu rezultate proaste. Pepe și colegii săi au arătat că, în ciuda creșterii tensiunii arteriale, au fost inutili în salvarea vieților.

există câteva lecții importante aici, de fapt trei. În primul rând, poate dura mult timp pentru ca terapiile respinse să fie introduse în dustheap-ul intervențiilor eșuate. Am văzut că MAST a fost folosit în anii 1990. în al doilea rând, atunci când faci studii, alegerea variabilei corecte de rezultat este esențială. Tensiunea arterială poate fi considerată ca un obiectiv surogat pentru îmbunătățirea acestor pacienți cu sângerare. De fapt, creșterea tensiunii arteriale, fie cu lichide, fie cu catarg, nu face bine și poate dăuna pacienților sângerând. Punctul final principal ar trebui să fie mortalitatea, deoarece aceasta este ceea ce le pasă pacienților și familiilor lor, nu o creștere fără sens a tensiunii arteriale. În cele din urmă, eșecul MAST pune minciuna la ideea că tensiunea arterială scăzută în sine este dăunătoare în șocul hemoragic. Fixarea tensiunii arteriale, fie prin fluide, fie prin catarg, fie prin presoare, nu ajută pacientul.

Acest lucru mă aduce la ideea că tensiunea arterială scăzută în sine ar putea fi utilă în stările de sângerare. Susțin că nu există dovezi că normalizarea tensiunii arteriale ajută pacienții în acest context. Pepe a spus astăzi că beneficiul de a da lichid-el recomandă să dea sânge integral-este de a preveni moartea pacienților cu timpi lungi de transport înainte de a ajunge în sala de operație. Sunt de acord că transfuzia de sânge este utilă în acest cadru, dar asta necesită o selecție atentă a pacientului. Imaginea de ansamblu este că majoritatea pacienților nu vor muri în transport și este posibil să le facem un deserviciu prin creșterea tensiunii arteriale prin orice mijloace.

Cazul curios al pantalonilor catarg, Considerat cândva un instrument esențial pentru paramedici și în armată, iar acum aproape uitat, ne amintește că putem înțelege greșit fiziologia traumei și a bolilor critice. Normalizarea tensiunii arteriale poate face mai mult rău decât bine.

Postscript: citește Levi 2005: leșin Vasovagal ca o rămășiță evolutivă a luptei împotriva hemoragiei. Textul integral aici