osteomielita multifocală recurentă cronică a fost recunoscută ca entitate a bolii de câteva decenii. Este o boală cu mai multe fațete. Diagnosticul se bazează pe semne clinice, descoperiri radiologice și rezultate ale biopsiei osoase. Există mai multe criterii de diagnostic sugerate pentru această afecțiune , cele mai recente fiind de Roderick și colab. . Potrivit lui Zhao și colab., aceste linii directoare trebuie respectate în practica clinică și aplicarea lor în cazuri tipice poate preveni sau minimiza necesitatea biopsiei osoase . Totuși, nu există un protocol unificat care să identifice și să caracterizeze această boală . În ceea ce privește cazul nostru, rezultatele biopsiei au fost esențiale, deoarece s-au găsit diverse leziuni și deformări osoase împreună cu markeri de inflamație foarte crescuți. Mai mult, au trebuit excluse posibile afecțiuni oncologice, cum ar fi osteoblastomul, osteosarcomul și altele . Biopsia osoasă a evidențiat toate etapele inflamației osoase, cu fibroza detectată împreună cu prezența celulelor plasmatice (reprezentând imunitatea adaptivă) și a neutrofilelor (responsabile de activarea imună înnăscută) . Aceste constatări, împreună cu vasculita renală simptomatică asociată cu C-ANCA și tromboza venoasă profundă, au ilustrat în continuare tulburările sistemului imunitar.

în prezent, există un număr tot mai mare de cazuri CRMO asociate cu alte afecțiuni auto-inflamatorii și autoimune. Conform datelor diferite, am găsit încă două cazuri de CRMO care au dezvoltat în cele din urmă GPA . Cu toate acestea, ambele cazuri au demonstrat semne tipice de implicare a tractului respirator. Cazul nostru s-a prezentat cu vasculită renală izolată asociată cu C-ANCA, fără leziuni ale tractului respirator prin examen otorinolaringologic sau tomografii pulmonare. Cazul nostru îndeplinește trei criterii din șase pentru diagnosticul GPA propus de EULAR/PRINTO / PRES . Dar întrebarea rămâne dacă leziunile granulomatoase din oase sunt o expresie a unei tulburări inflamatorii scheletice separate care a provocat în cele din urmă vasculita renală (ca o complicație a inflamației cronice persistente) sau dacă acest CRMO sporadic ar putea fi expresia musculo-scheletică a GPA . Studiile recente privind patogeneza CRMO arată un echilibru perturbat între citokinele pro – și antiinflamatorii, cum ar fi interleukina 6 (IL-6), factorul de necroză tumorală alfa (TNFa) și interleukina 10 (IL-10) . De asemenea, un număr redus de celule producătoare de IL-10 în vasculita asociată ANCA a fost demonstrat într-un studiu realizat de Wilde et all. . Poate sugera o posibilă legătură între aceste două condiții.

Mai mult, se raportează că inflamația persistentă și disfuncția endotelială asociate cu vasculita ANCA cresc rata evenimentelor trombotice și sunt legate de faza activă a bolii . Rezultatele biopsiei renale ale pacientului au arătat vasculită activă. De asemenea, a avut proteinurie nefrotică, despre care se știe că crește riscul de tromboză . Cu toate acestea, testele pentru deficiențele proteinei C, proteinei S sau antitrombinei, anticorpilor antifosfolipidici și mutației factorului V Leiden au fost negative în acest caz, indicând posibilitatea altor mecanisme de hipercoagulabilitate. De asemenea, au fost propuse mai multe ipoteze pentru activarea cascadei de coagulare atunci când factorii de risc hipercoagulabili cunoscuți rămân nedetectați, inclusiv necroza celulelor endoteliale și circulația lor în sânge, disfuncția endotelială larg răspândită sau activarea trombocitelor .

interesant, împreună cu leziunile osoase CRMO, au existat câteva celule pozitive pentru IgG și IgG4 identificate în biopsia osoasă, indicând o altă patologie rară, boala legată de IgG4. Până în prezent, au fost identificate doar 25 de cazuri de boală asociată cu IgG la copii și adolescenți și, de obicei, acestea implică organe oculare și parenchimatoase cu rezultate histologice pozitive pentru celulele IgG4 . Deși nivelurile de IgG4 din sânge au fost ușor crescute în comparație cu valorile de referință (tabelul 4), nu au fost detectate alte simptome sau semne de leziuni ale organelor la pacientul nostru. De asemenea, examenul histologic renal a fost negativ pentru celulele IgG. Câteva studii au arătat că nivelurile crescute de IgG4 în ser pot fi găsite într-un spectru larg de boli, inclusiv vasculita . Acesta ar putea fi motivul și în cazul nostru.

pacientul nostru a prezentat mai multe deficiențe metabolice severe, inclusiv hipocalcemie, hipomagneziemie și hiperparatiroidism care au dus la osteoporoză. În legătură cu aceste constatări, a fost luată în considerare posibilitatea altor boli osoase metabolice (cum ar fi sindromul Camurati-Engelman și hiperostoza benignă-pachydermoperiostosis). Cu toate acestea, lipsa leziunilor cutanate particulare și a rezultatelor RMN au susținut puternic diagnosticul CRMO, nu celelalte două diagnostice. Informațiile despre relația dintre CRMO și metabolismul calciului lipsesc încă.

am luat în considerare și câteva afecțiuni posibile care ar fi putut provoca hiperparatiroidism în cazul nostru. În primul rând, credem că hipocalcemia s-ar fi putut dezvolta din cauza leziunilor renale și a tulburărilor de producție a calcitriolului, care este bine cunoscută în hiperparatiroidismul secundar. Această teorie ar putea fi susținută de insuficiența renală și hipovitaminoza vitaminei D3 care a durat o perioadă necunoscută. Deoarece pacientul nostru nu avea plângeri, nivelul creatininei serice și al vitaminei D3 nu au fost verificate de câțiva ani. Pe de altă parte, este mai puțin probabil ca numai insuficiența renală să fi avut influență asupra metabolismului calciului, deoarece nu a fost severă la internare. În cele din urmă, după cum arată Ata și colab. , o rată ridicată de rotație a metabolismului osos ar putea fi cea mai probabilă explicație pentru osteoporoză și hiperparatiroidism în acest caz CRMO. Urmărirea mai atentă a metabolismului calciului ar fi putut oferi un indiciu anterior de hiperparatiroidism și insuficiență renală datorită leziunilor osoase multiple diagnosticate după primul episod de CRMO acum 6 ani.

osteomielita multifocală recurentă cronică este o boală foarte versatilă. Au fost făcute mai multe studii pentru a identifica posibila legătură între defectele imunologice și mutațiile genetice. Diferite date arată că erorile metabolismului genetic sunt responsabile pentru unele dintre sindroamele CRMO , de exemplu, gena PSTPIP1 este asociată cu artrita pyogenică, sindromul pyoderma gangrenosum și acnee (PAPA), precum și defectele din lpin2 duc la sindromul Majeed . Câteva grupuri de cercetare au sugerat o legătură între CrMo sporadică și erorile genetice de-a lungul cromozomului 18Q . Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii. Nu există date care să arate defecte genetice specifice în majoritatea cazurilor sporadice, în special cele asociate cu alte afecțiuni precum GPA, dermatomiozită și alte boli autoimune. Testarea genetică pentru mutația genei PSTPIP1 a fost efectuată pentru pacientul nostru și a fost negativă.

În ciuda diferitelor încercări de a înțelege patogeneza CRMO și de a favoriza procesele de diagnostic, până în prezent nu a fost observată nicio producție de auto-anticorpi, susținând astfel un mecanism patogen auto-inflamator al acestei afecțiuni . Nu am observat titruri mari de auto-anticorpi și în cazul nostru. Cu toate acestea, au fost găsiți mai mulți auto-anticorpi diferiți. Se știe că anticorpii anti-PCNA apar în sindromul Sjogren , dar nu au fost prezente semne clinice de simptome oculare sau orale pentru acest pacient . De asemenea, am detectat prezența anticorpilor anti-CENP B, care sunt de obicei observate în scleroza sistemică . Chiar și așa, pacientul nostru nu a avut nici un fenomen Raynaud, leziuni ale pielii sau alte semne de scleroză sistemică. Mai mult decât atât, un procese inflamatorii și nu producția de anticorpi a fost predominantă pe tot parcursul bolii.

studiile recente ale CRMO au condus la o mai bună înțelegere a mecanismelor patogene și au contribuit la îmbunătățirea tratamentului după cum urmează. Se consideră că monoterapia cu AINS influențează activarea osteoclastelor prin inhibarea prostaglandinelor și, astfel, are impact asupra remodelării osoase . Mai mult, glucocorticoizii s-au dovedit a fi importanți în oprirea răspunsului inflamator general, având astfel un efect pozitiv în unele cazuri . Având în vedere studiile recente despre remodelarea osoasă în CRMO și rapoartele anterioare despre creșterea activității osteoclastelor la probele histologice osoase , inhibitorii resorbției osoase pot fi o opțiune eficientă de tratament. În plus, bifosfonații sunt inhibitori puternici ai activității osteoclastelor și pot reduce turnover-ul osos. În plus, s-au dovedit a fi eficiente în cazurile recurente și în cazurile care nu răspund la medicamentele de primă linie . În cazuri foarte severe, terapia biologică, de exemplu inhibitorii de IL-1 sau TNF-XV, a avut un efect benefic și a avut un progres limitat al bolii .

pacientul nostru nu a simțit nici o durere și dizabilitate fizică aproape de locurile leziunii CRMO. Mai mult, până în prezent nu au fost detectate fracturi vertebrale și nu a fost prescris niciun tratament suplimentar pentru CRMO. S-a administrat numai tratament pentru vasculită cu o doză continuă mică de prednison și doze mari de suplimente de calciu și alfacalcidol pentru modificările osteoporotice.conform ghidurilor clinice, ameliorarea durerii din zona afectată este considerată a fi unul dintre cele mai importante criterii pentru îmbunătățirea clinică. În ciuda lipsei unui tratament specific, pacientul nostru nu a avut plângeri timp de 6 ani de la diagnosticul inițial. Cu toate acestea, progresia CRMO a fost evidentă cu o nouă leziune prezentă în RMN și deformări osoase nedureroase ca o complicație a cursului cronic al bolii. Interesant este că acest fenomen a fost descris înainte de a arăta că CRMO activ poate fi găsit în RMN, atât în perioade fără plângeri, cât și după diferite opțiuni de tratament, chiar și la mai mult de 10 ani de la leziunea osoasă inițială. Indiferent de aceste date, nu se cunoaște încă dacă aceste leziuni clinic nedetectabile și nedureroase au relevanță clinică pentru progresia bolii și cât timp trebuie administrat tratamentul, adică până la o remisiune radiologică completă sau îmbunătățirea semnelor clinice și de laborator . Având în vedere acest lucru și căutând să monitorizeze posibilele complicații severe (cum ar fi fracturile vertebrale în absența plângerilor), RMN-ul întregului corp cu imagini scurte de recuperare a inversiunii tau (STIR) este în prezent preferat, deoarece s-a dovedit a fi de sensibilitate superioară pentru evaluarea activității leziunii CRMO . RMN bine temporizat poate prezenta edem osos înainte de apariția eroziunilor și/sau sclerozei . În cazul nostru, scintigrafia osoasă comparativă a fost făcută în paralel cu cea făcută acum 6 ani. Un nou loc de leziune CRMO a fost găsit în zona orbitală dreaptă. Nu s-a observat nicio progresie negativă în leziunile diagnosticate anterior. RMN-ul zonei orbitale drepte a detectat modificări sclerotice fără edem osos, indicând un proces inflamator continuu care probabil s-a dezvoltat în câteva luni sau chiar ani când pacientul se presupune că nu prezenta simptome și se afla într-o evoluție benignă a bolii. Luând în considerare alte cazuri în care pacienții au dezvoltat în cele din urmă vasculită asociată cu C-ANCA, sugerăm ca pacienții cu leziuni multiple CRMO să fie monitorizați îndeaproape în ceea ce privește inflamația cronică, în ciuda faptului că nu există semne sau simptome ale activității bolii.

recent, cercetările privind noi biomarkeri pentru diagnosticarea CRMO și monitorizarea progresiei CRMO au fost efectuate de Hofmann și colab. Acesta a arătat că unele modificări ale nivelurilor de interleukină (IL-6, IL-12, eotaxină și altele) au fost modificate semnificativ în timpul cursului bolii CRMO, ceea ce înseamnă că ar putea fi utilizate ca markeri ai activității CRMO . În opinia noastră, acești biomarkeri ar fi utili în special în cazuri neobișnuite cu cursuri clinice atipice, când unele instrumente de monitorizare, de exemplu scorul PedsCNO , sunt dificil de aplicat în mod obiectiv.