Leonard V. Bunting, MD

blocul plexului Interscalen
plexul brahial este un pachet neural care asigură inervația senzorială și motorie la extremitatea superioară. Rădăcinile nervoase ale C5-T1 suferă o congregație complexă înainte de a forma nervii terminali ai extremității superioare (ilustrația 1). Plexul poate fi blocat în mai multe locații, cu mai multe blocuri proximale care anesteziază mai multe porțiuni proximale ale brațului

ilustrația 1 – cursul plexului brahial

ilustrația 2 – Anatomia plexului brahial

pațiul interscalen (sau canelura interscalenă) este un spațiu potențial între mușchii scaleni anteriori și mijlocii. Aici, rădăcinile cervicale C5-T1 ale plexului brahial se unesc la nivelul cartilajului cricoid, la înălțimea procesului transversal al C6. Ele formează un pachet vertical format din trunchi superior, mijlociu și inferior înainte de a întâlni artera subclaviană infero-lateral (ilustrația 2). În această locație, plexul se găsește superior și posterior arterei subclaviene, cupola plămânului se găsește anteromedial la trunchiul inferior. Un bloc de succes la acest nivel anesteziază umărul și brațul superior, dar nu blochează în mod fiabil rădăcinile nervoase care inervează antebrațul, deoarece trunchiul inferior nu este adesea inclus în blocși nervul ulnar (ilustrația 3). Prin urmare, nu trebuie utilizat pentru leziuni izolate sub cot.

pacientul este poziționat în decubit dorsal cu capul rotit la 45 de grade față de situsul contralateral (Figura 1). Asigurați configurarea corespunzătoare a camerei și a echipamentului și pregătiți câmpul de scanare și traductorul cu ultrasunete în consecință.

Figura 1: poziționarea sondei pentru blocul plexului interscalen.utilizați o sondă liniară de înaltă frecvență (9-18 MHz) și începeți scanarea peste gâtul anterior la nivelul cricoidului în planul transversal. Puteți începe prin identificarea arcului hiperechoic al traheei și apoi mutați sonda posterior-lateral pentru a identifica sternocleidomastoidul (SCM, Figura 2). SCM este un mușchi în formă triunghiulară situat anterior la artera carotidă și vena jugulară internă. Continuați să mutați sonda postero-lateral în jurul gâtului. După identificarea vaselor mari ale gâtului, următorul pas este localizarea mușchiului scalen anterior (ASM) adânc până la marginea laterală a SCM și lateral la vena jugulară internă. Scalenul Mijlociu se găsește în continuare postero-lateral. Între mușchiul scalen anterior și mijlociu, vizualizați rădăcinile sau trunchiurile plexului brahial în canelura interscalenă (Figura 3). Acestea pot apărea ca fascicule triunghiulare, rotunde sau ovale cu centre hipoechoice. Elementele individuale ale plexului pot fi strâns împachetate sau asociate slab. Dacă plexul sau spațiul interscalen este dificil de identificat, sonda este deplasată ușor cefaladă și caudală de-a lungul marginii laterale a SCM pentru a identifica ASM. Amintiți-vă că mușchiul scalen anterior poate fi mult mai mic în regiunea mai cefaladică și va crește în dimensiune atunci când este scanat mai caudal. Acest lucru poate ajuta la identificarea plexului în zona interscalenă. De asemenea, dacă capul nu este rotit în mod adecvat, SCM va suprapune plexul.

Figura 2: imaginea cu ultrasunete a gâtului anterior-lateral.

Figura 3: Imagine cu ultrasunete a regiunii interscalene cu răsturnare.

Backtracking
în această abordare, plexul brahial este identificat mai întâi în fosa supraclaviculară și apoi urmărit cefalad în spațiul interscalen. Scanarea începe peste sternocleidomastoid, cu 1-2 cm superior capului claviculei. Traheea și lobul tiroidian sunt identificate medial, iar artera carotidă și vena jugulară internă sunt situate adânc în SCM. Artera subclaviană este identificată prin peretele său gros și pulsațiile rapide. Imediat superior și posterior arterei, plexul brahial este văzut ca o grupare de mici cercuri hiperechoice cu centre hipoechoice, asemănătoare unui grup de struguri. Plexul este apoi urmărit cefalad la regiunea blocului preferat la nivelul C6 ( Figura 3).

rețineți că indicatorul sondei trebuie să indice întotdeauna spre dreapta pacientului. Aceasta înseamnă că markerul este îndreptat anterior pentru blocurile din stânga și posterior pentru blocurile unui plex brahial drept. Adâncimea necesară pentru detectarea plexului este adesea în jur de 2-3 cm, dar poate ajunge până la 6 cm în funcție de anatomia pacientului și de locația zonei țintă.

bloc nervos
este preferată o abordare în plan din partea posterioară-laterală a sondei (Figura 4). După instalarea echipamentului adecvat, pielea este anesteziată și acul bloc este introdus la un unghi de aproximativ 45 de grade față de suprafața pielii. Vârful acului este localizat și avansat încet spre Plex, evitând orice structură sensibilă. Când treceți prin fascia prevertebrală, se poate simți un” clic”. Odată ce mișcarea acului determină mișcarea plexului, injecția poate începe. O zonă țintă comună pentru injectare se află între trunchiul superior și cel mijlociu. Plasarea adecvată a acului este confirmată de mișcarea plexului cu fluxul de anestezic și răspândirea anestezicului în jurul întregului Plex. Aceasta va apărea ca o colecție de fluide hipoechoice (Video 1). Reajustarea poziției acului poate fi necesară pentru a obține o distribuție adecvată a anesteziei.
efectuați întotdeauna aspirația și injecția incrementală pentru a evita distribuția sistemică a anestezicului. Volumul obișnuit de administrare anestezică locală este cuprins între 15 și 45 cc (1), deși a fost raportată o anestezie suficientă cu volume mai mici (2). Presiunea digitală superioară blocului și înălțimea capului de până la 45 de grade poate facilita distribuția profundă a anestezicului și blocarea trunchiului inferior (3). Injecția unică poate oferi 8-10 ore de anestezie și până la 18 ore de analgezie atunci când se utilizează medicamente cu acțiune lungă (4). Pacienții și alți furnizori medicali vor trebui să fie conștienți.

Video 1: Blocul plexului interscalen.

Figura 4: poziționarea sondei și a pacientului pentru abordarea în plan pentru blocul interscalen.

perle și capcane
nervul frenic ipsilateral se află chiar anterior spațiului interscalen spre SCM (Figura 5). Este frecvent blocat utilizând această abordare (6), suspectată prin răspândirea anterioară a anestezicului. Deși această complicație este asociată cu o reducere semnificativă a testelor funcției pulmonare (6,7), este bine tolerată la majoritatea pacienților sănătoși (6,7). Trebuie acordată atenție pacienților cu compromis respirator.
un sindrom Horner temporar sau o voce răgușită poate rezulta, de asemenea, din blocarea aferențelor simpatice sau, respectiv, a nervului laringian recurent. Acestea sunt auto-limitate și se vor rezolva pe măsură ce blocul se rezolvă. Cu toate acestea, acest Bloc nu este recomandat pacienților cu paralizie contralaterală a nervului laringian cunoscut.
este important să se evite injectarea anestezică locală imediat adiacentă procesului transversal și rădăcina nervoasă care iese din foramenul neural din cauza riscului de anestezie epidurală sau spinală neintenționată.
pneumotoraxul poate fi cauzat de injecții apropiate de trunchiul inferior și este cel mai bine evitat prin introducerea acului și angularea corectă la nivelul C6. Acest lucru va menține cupola plămânului destul de îndepărtată de vârful acului.
efectul rotirii capului: rotația incompletă a capului poate plasa SCM peste Plex și poate bloca calea acului. (Figura 6). Rotația suplimentară va muta mușchiul SCM din cale (Figura 7). amintiți-vă că mușchiul scalen anterior poate fi mult mai mic în regiunea mai cefaladică și va crește în dimensiune atunci când este scanat mai caudal. (Figurile 8 și 9). Aspirația atentă și injectarea incrementală sunt esențiale pentru a evita toxicitatea sistemică.

Figura 5: nervul frenic

Figura 6: rotația incompletă a capului va plasa SCM peste plexul interscalen.

Figura 7: rotația corespunzătoare va muta SCM în afară

figura 8: ASM mai multe cefalade.

Figura 9: ASM caudal prezentat cu diametru crescut.

VI. Referințe

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Bloc de plex brahial Interscalen. În Hadzic A (ed). Manual de anestezie regională. McGraw-Hill, 2007, p 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.efectul volumului anestezic local (20 vs 5 ml) asupra eficacității și consecințelor respiratorii ale blocului de plex brahial interscalen ghidat cu ultrasunete. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat a, Blumenthal S.
   Bloc de plex brahial Interscalen. În Hadzic a( ed): Manual de anestezie regională. McGraw-Hill, 2007, p 413.
4. Borgeat a, Blumenthal S.
   Bloc de plex brahial Interscalen. În Hadzic a(ed): Manual de anestezie regională. McGraw-Hill, 2007, pp. 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   incidența sută la sută a parezei hemidiafragmatice asociate cu anestezia plexului brahial interscalen așa cum este diagnosticată prin ultrasonografie. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   interscalen bloc plexului brahial. Efecte asupra funcției pulmonare. Anestezie Rev Bras, 2010; 60:130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.