în 2018, Medicaid a oferit acoperire de sănătate pentru 97 de milioane de americani cu venituri mici pe parcursul anului. În orice lună, Medicaid a deservit 32 de milioane de copii, 28 de milioane de adulți (majoritatea în familii cu venituri mici), 6 milioane de seniori și 9 milioane de persoane cu dizabilități, potrivit Biroului bugetar al Congresului (CBO) estimări.

copiii reprezintă mai mult de două cincimi din participanții la Medicaid, dar doar o cincime din cheltuielile Medicaid. Doar o cincime dintre persoanele înscrise la Medicaid sunt persoane în vârstă sau persoane cu dizabilități, dar pentru că au nevoie de servicii de îngrijire a sănătății mai multe (și mai costisitoare), acestea reprezintă aproape jumătate din cheltuielile Medicaid.

Medicaid este uneori confundat cu Medicare, programul de asigurări de sănătate administrat federal, finanțat federal pentru persoanele de peste 65 de ani și unele persoane cu dizabilități. Și există o suprapunere între cele două programe: aproape 10 milioane de seniori cu venituri mici și persoanele cu dizabilități — așa-numitele „eligibile duble” — sunt înscriși atât în Medicare, cât și în Medicaid.

Medicaid este un program contra-ciclic: înscrierea sa se extinde pentru a satisface nevoile în creștere în timpul unei recesiuni economice, când oamenii își pierd locurile de muncă și acoperirea medicală bazată pe locuri de muncă. În timpul Marii Recesiuni din 2007-09 și după aceasta, peste 10 milioane de persoane suplimentare — aproximativ jumătate dintre ei copii — s-au înscris în Medicaid. La fel, înscrierea la Medicaid va crește în lunile următoare din cauza crizei de sănătate publică și economică COVID-19, împiedicând milioane de oameni care își pierd locul de muncă sau veniturile să devină neasigurați.

cine este eligibil pentru Medicaid?

Medicaid este un program de „drepturi”, ceea ce înseamnă că oricine îndeplinește regulile de eligibilitate are dreptul să se înscrie în acoperirea Medicaid. De asemenea, înseamnă că statele au garantat sprijin financiar federal pentru o parte din costul programelor lor Medicaid.

pentru a primi finanțare federală, statele trebuie să acopere anumite populații „obligatorii” :

• copii până la vârsta de 18 ani în familii cu venituri sub 138 la sută din pragul sărăciei federale (29.974 USD pentru o familie de trei persoane în 2020);
• persoane însărcinate și care au venituri sub 138 la sută din pragul sărăciei;
• anumiți părinți sau îngrijitori cu venituri foarte mici; și
• majoritatea persoanelor în vârstă și a persoanelor cu dizabilități care primesc asistență în numerar prin Programul de venituri suplimentare de securitate (SSI).

Statele pot primi, de asemenea, fonduri federale Medicaid pentru a acoperi populațiile „opționale”. Acestea includ: persoanele din grupurile enumerate mai sus ale căror venituri depășesc limitele pentru acoperirea „obligatorie”; persoanele în vârstă și persoanele cu dizabilități care nu primesc SSI și cu venituri sub pragul sărăciei; persoanele „nevoiașe din punct de vedere medical” (cele ale căror venituri depășesc limita obișnuită de eligibilitate a statului Medicaid, dar care au cheltuieli medicale ridicate, cum ar fi îngrijirea la domiciliu, care își reduc venitul disponibil sub limita de eligibilitate) ; și-datorită Affordable Care Act — ACA)-adulți fără dizabilități cu venituri sub 138% din pragul sărăciei, inclusiv cei fără copii. ACA a fost destinat să extindă acoperirea tuturor acestor adulți, dar o decizie a Curții Supreme din 2012 a dat Statelor posibilitatea de a-și extinde programele.

nu toate persoanele cu venituri mici sunt eligibile pentru Medicaid. În cele 15 state care nu au implementat extinderea Aca Medicaid (din aprilie 2020), adulții peste 21 de ani sunt, în general, neeligibili pentru Medicaid, indiferent cât de mici sunt veniturile lor, cu excepția cazului în care sunt însărcinate, îngrijesc copii, vârstnici sau au un handicap. Și, în starea tipică de non-expansiune, chiar și părinții sunt neeligibili dacă venitul lor depășește doar 42% din pragul sărăciei (9.122 dolari pentru o familie de trei).în plus, mulți oameni care nu sunt cetățeni americani nu sunt eligibili pentru Medicaid, în ciuda faptului că au un statut legal de imigrare. Acest grup include persoane cu statut protejat temporar cărora guvernul federal le-a permis să locuiască în țară din motive umanitare și persoanelor cărora li s-a acordat permisiunea temporară de a veni în Statele Unite în scopuri educaționale, de a călători sau de a lucra într-o varietate de domenii, printre altele. De asemenea, rezidenții permanenți legali (adesea denumiți deținători de cărți verzi) nu se pot înscrie la Medicaid în primii cinci ani, chiar dacă îndeplinesc toate cerințele de eligibilitate. (Statele au opțiunea de a extinde eligibilitatea tuturor copiilor și femeilor însărcinate prezente în mod legal fără o așteptare de cinci ani.)

cum a schimbat actul de îngrijire accesibil Medicaid?

Medicaid joacă un rol și mai important în asigurarea americanilor cu venituri mici datorită actului de îngrijire accesibil. După cum sa menționat, ACA oferă acoperire pentru adulții săraci și cu venituri mici prin extinderea eligibilității pentru Medicaid la 138% din pragul sărăciei. Începând din aprilie 2020, 35 de state plus Districtul Columbia au implementat extinderea Medicaid pentru a servi adulții săraci și cu venituri mici. Până în 2029, 14 milioane de adulți cu venituri mici vor fi înscriși în Medicaid și vor avea acces la o acoperire de sănătate cuprinzătoare la prețuri accesibile datorită ACA, estimează CBO.

expansiunea este o afacere financiară foarte bună pentru state. După preluarea tuturor costurilor de extindere pentru primii trei ani, guvernul federal plătește acum 90% din costurile de extindere în mod permanent. Și prin reducerea foarte mult numărul de neasigurate, extinderea va salva state și localități sume substanțiale pe necompensate de îngrijire pentru neasigurate. Unele state în expansiune au înregistrat, de asemenea, economii în programele de sănătate mintală, sistemele de justiție penală și alte domenii bugetare.

ce servicii acoperă Medicaid?

Regulile federale impun programelor Medicaid de stat să acopere anumite servicii „obligatorii”, cum ar fi îngrijirea spitalului și a medicului, serviciile de laborator și raze X, serviciile de sănătate la domiciliu și serviciile de asistență medicală pentru adulți. Statele sunt, de asemenea, obligate să ofere un set mai cuprinzător de servicii, cunoscut sub numele de beneficiu de Screening, Diagnostic și tratament timpuriu și Periodic (EPSDT), pentru copiii cu vârsta sub 21 de ani.

Statele pot — și toate fac — să acopere și anumite servicii suplimentare. Toate statele acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă, iar majoritatea acoperă alte beneficii opționale comune includ îngrijirea dentară, serviciile de vedere, aparatele auditive și serviciile de îngrijire personală pentru persoanele în vârstă fragile și persoanele cu dizabilități. Aceste servicii, deși considerate „opționale”, deoarece statele nu sunt obligate să le furnizeze, sunt esențiale pentru satisfacerea nevoilor de sănătate ale beneficiarilor Medicaid.aproximativ trei sferturi din toate cheltuielile Medicaid pentru servicii plătesc pentru servicii de îngrijire acută, cum ar fi îngrijirea spitalicească, serviciile medicului și medicamentele eliberate pe bază de rețetă; restul plătește pentru îngrijirea la domiciliu și alte servicii și suporturi de îngrijire pe termen lung. Medicaid acoperă mai mult de 60 la sută din toți rezidenții de îngrijire medicală și aproximativ 50 la sută din costurile pentru serviciile de îngrijire pe termen lung și sprijină.

Medicaid nu oferă asistență medicală în mod direct. Marea majoritate a beneficiarilor Medicaid sunt acoperite prin planuri private de îngrijire gestionate. Pentru alții, programele de stat Medicaid plătesc spitale, medici, case de îngrijire medicală și alți furnizori de servicii medicale pentru serviciile acoperite pe care le livrează pacienților eligibili. (Furnizorii de servicii medicale nu sunt obligați să participe la Medicaid, și nu toate fac.)

cât costă Medicaid? Cum Este Finanțat?împreună, statele și guvernul federal au cheltuit aproximativ 630 de miliarde de dolari pentru serviciile Medicaid în anul fiscal 2018. Politicile de stat au un impact substanțial asupra sumei pe care guvernul federal o cheltuiește pentru Medicaid, nu numai pentru că Statelor li se garantează fonduri federale de potrivire a Medicaid pentru costurile serviciilor acoperite furnizate persoanelor eligibile, ci și pentru că statele au o largă discreție pentru a determina cine este eligibil, ce servicii vor acoperi și ce vor plăti pentru serviciile acoperite, așa cum s-a discutat mai sus.

guvernul federal contribuie cu cel puțin $1 în fonduri de potrivire pentru fiecare $1 un stat cheltuiește pe Medicaid. Procentul fix pe care guvernul federal îl plătește, cunoscut sub numele de „FMAP”, variază în funcție de stat, statele mai sărace primind sume mai mari pentru fiecare dolar pe care îl cheltuiesc decât statele mai bogate. În cele mai sărace state, guvernul federal plătește 73% din costurile serviciilor Medicaid; media națională este cuprinsă între 57 și 60%. După cum sa menționat mai sus, guvernul federal plătește un procent sporit de 90 din costurile serviciilor pe o bază permanentă pentru adulții cu venituri mici acoperiți de extinderea ACA Medicaid.

Medicaid este un program de slab. Costă Medicaid substanțial mai puțin decât asigurarea privată pentru a acoperi persoanele cu o stare de sănătate similară. Acest lucru se datorează în primul rând ratelor de plată mai mici ale Medicaid către furnizori și costurilor administrative mai mici. În ultimul deceniu, costurile pe beneficiar au crescut mai lent pentru Medicaid decât pentru asigurarea sponsorizată de angajator. Și prin 2027, Biroul Actuarului la Centrele pentru Medicare & proiecte de servicii Medicaid, cheltuielile pe beneficiar nu vor crește mai rapid în Medicaid decât în asigurările private.

cât de eficient este Medicaid?

Medicaid este foarte eficient în furnizarea de acoperire de asigurări de sănătate pentru cei mai vulnerabili. De când extinderile majore de acoperire ale ACA au intrat în vigoare în 2014, Medicaid a contribuit la reducerea numărului de persoane neasigurate de la 45 de milioane la 29 de milioane. Dacă Medicaid nu ar exista, majoritatea zecilor de milioane de înscriși la Medicaid ar fi neasigurați. Acest lucru se datorează faptului că asigurările private de sănătate nu sunt, în general, o opțiune pentru beneficiarii Medicaid: mulți lucrători cu venituri mici nu au acces la acoperire pentru ei înșiși și familiile lor prin locurile lor de muncă și nu își pot permite să cumpere acoperire pe piața individuală. Crearea Medicaid, extinderile ulterioare ale acoperirii Medicaid la copii și femei însărcinate în anii 1980 și 1990 și cea mai recentă extindere a acoperirii Medicaid la adulții cu venituri mici sub ACA toate au dus la scăderi semnificative ale ponderii americanilor fără acoperire de asigurări de sănătate.

Medicaid este, de asemenea, eficient în îmbunătățirea accesului la îngrijire, în sprijinirea stabilității financiare în rândul familiilor cu venituri mici și în îmbunătățirea rezultatelor în materie de sănătate. Unele dintre cele mai clare dovezi provin din extinderea ACA a acoperirii Medicaid la adulții cu venituri mici, ceea ce oferă un „experiment natural” recent, permițând cercetătorilor să compare rezultatele în statele care au adoptat și nu au adoptat extinderea.

aceste studii constată că, după intrarea în vigoare a expansiunii, ponderea adulților cu venituri mici cu un medic personal, obținerea de controale și alte îngrijiri preventive și obținerea de îngrijiri regulate pentru afecțiuni cronice au crescut în statele de expansiune în raport cu statele care nu se extind. Datoria medicală a scăzut cu 1.140 de dolari în rândul celor care au obținut acoperire Medicaid în cadrul expansiunii ACA, constată un alt studiu, iar adulții cu venituri mici din statele de expansiune au obținut un acces mai bun la credite (inclusiv ipoteci cu dobândă mai mică și împrumuturi auto) și au fost mai puțin susceptibili de a fi evacuați din casele lor. Între timp, o baterie de studii arată în mod colectiv că acoperirea Medicaid duce la îmbunătățiri ale stării generale de sănătate auto-raportate, reduce ponderea adulților cu venituri mici care prezintă screening pozitiv pentru depresie, îmbunătățește controlul diabetului și hipertensiunii și reduce mortalitatea de un an în rândul pacienților diagnosticați cu boală renală în stadiu final.poate cel mai izbitor, mai multe studii riguroase au descoperit că expansiunea Medicaid salvează vieți. Un studiu estimează că extinderea a salvat peste 19.000 de vieți doar în rândul adulților în vârstă, în timp ce deciziile statului de a nu se extinde costă mai mult de 15.000 de vieți.

alte cercetări constată, de asemenea, beneficii mari din acoperirea Medicaid. În special, un studiu de referință al Programului Medicaid din Oregon a constatat că, în comparație cu persoanele similare fără acoperire, persoanele cu Medicaid aveau mai multe șanse să utilizeze îngrijiri preventive, să aibă un birou sau o clinică obișnuită unde să poată primi îngrijiri primare și să primească diagnostic și tratament pentru depresie și diabet.

acoperirea Medicaid are, de asemenea, beneficii pe termen lung pentru copii. Copiii cu Medicaid se descurcă mai bine la școală și pierd mai puține zile de școală din cauza bolii sau a rănirii, arată cercetările. De asemenea, este mai probabil să termine liceul, să urmeze facultatea și să absolve Facultatea; câștigă mai mult ca adulți; și experimentează mai puține vizite în camera de urgență și spitalizări.