În această problemă a bolilor infecțioase clinice, Tribble și colab. prezintă date privind apariția diareei călătorului în rândul personalului militar american staționat în Thailanda, unde principalul agent patogen a fost Campylobacter rezistent la fluorochinolone, specii și oferă dovezi ale utilității azitromicinei cu doză unică ca terapie pentru boală. După ce 156 de militari adulți au fost randomizați pentru a primi o doză unică (1-g) de azitromicină sau un regim de 3 zile de azitromicină sau levofloxacină (ambele administrate într-o doză de 500 mg o dată pe zi), durata medie a diareei după inițierea tratamentului (adică timpul până la trecerea ultimului scaun neformat ) a fost de 39 ore pentru subiecții cărora li s-a administrat o doză unică de azitromicină, comparativ cu 43 ore pentru subiecții cărora li s-a administrat un regim de 3 zile de azitromicină și 56 ore pentru cei cărora li s-a administrat un regim de 3 zile de levofloxacină. Rata de eradicare microbiologică a fost semnificativ mai mare în cazul utilizării regimurilor pe bază de azitromicină, deși, așa cum s-a arătat anterior, vindecarea microbiologică nu s-a corelat cu răspunsul clinic la terapie . Cea mai mare rată de greață în timpul celor 30 de minute după inițierea tratamentului a apărut în grupul care a primit azitromicină în doză unică. Concluzia autorilor a fost că azitromicina cu doză unică este recomandată ca terapie empirică pentru diareea călătorului în Thailanda, având în vedere importanța Campylobacter rezistent, specii și au sugerat că azitromicina este o opțiune rezonabilă de primă linie pentru managementul empiric pentru vizitatorii din alte zone în care riscul de diaree este ridicat.acesta este al doilea studiu al personalului militar american din Thailanda din ultimul deceniu care arată importanța Campylobacterului rezistent la ciprofloxacină, a speciilor și valoarea potențială a azitromicinei pentru tratament . Ne lipsesc studiile privind epidemiologia diareei călătorilor în populațiile non-militare din Thailanda. Incidența actuală a diareei în rândul vizitatorilor internaționali în Thailanda este necunoscută. Un studiu preliminar recent a sugerat că rata diareei călătorului în rândul persoanelor din Europa și Statele Unite care vizitează Phuket și Chiang Mai, Thailanda, a fost cuprinsă între 5% și 6%, ceea ce face ca riscul în această regiune să fie scăzut până la moderat . Pe baza celor 2 studii publicate ale personalului militar american din Thailanda, influența doxiciclinei zilnice utilizate în mod obișnuit pentru chimioprofilaxia malariei la această populație în timp ce se află în Thailanda nu a fost determinată în ceea ce privește ratele de apariție sau profilul microbiologic al diareei călătorului. Doxiciclina ar putea promova infecția enterică cu bacterii enterice mai rezistente și / sau ar putea preveni infecția enterică cu Escherichia coli diareogenice mai sensibile prin inhibarea organismelor sau prin Modificarea proprietăților lor de virulență .

ratele diareei călătorului rămân ridicate în timpul călătoriilor în regiunile tropicale și semitropicale cu risc ridicat, în ciuda sfaturilor anterioare călătoriei. Auto-tratamentul bolii rămâne pilonul principal al gestionării bolilor . Într-un studiu al călătorilor cu diaree dobândită în timpul călătoriilor internaționale, 82% au raportat că au prezentat o îmbunătățire a bolii lor ca urmare a auto-tratamentului . Acest studiu a subliniat atât importanța auto-tratamentului bolii, cât și imposibilitatea identificării unui medicament care este activ împotriva tuturor agenților care ar putea provoca diaree în timpul călătoriilor internaționale. O cheie potențială pentru recomandarea unui medicament specific pentru auto-tratamentul diareei călătorului este cunoașterea apariției așteptate a agenților patogeni în zona geografică care urmează să fie vizitată. În majoritatea părților din America Latină și Africa, E. coli diareogenice, inclusiv E. coli enterotoxigenic și E. coli enteroagregativ, sunt principalii agenți patogeni întâlniți . În Asia, agenții patogeni invazivi (speciile Shigella, Salmonella și Campylobacter) par a fi mai frecvente ca cauze ale diareei călătorului decât în cazul călătoriilor în alte regiuni ale lumii .

în întreaga lume, izolatele Campylobacter prezintă o rată crescută de rezistență la ciprofloxacină , cu rate foarte mari observate în Thailanda. În Thailanda, rata rezistenței la ciprofloxacină în rândul izolatelor Campylobacter a crescut de la 0% înainte de 1991 la 84% în 1995 . Deși scenariul nu este obișnuit, vedem călători cu diaree dobândită în Mexic și America de Sud care nu răspund la ciprofloxacină, dar care au un izolat Rezistent de Campylobacter recuperat din scaun, sugerând că această problemă nu se limitează la Asia.având în vedere medicamentele disponibile și apariția enteropatogenilor bacterieni care prezintă diferențe de susceptibilitate, avem o dilemă în a face recomandări generale pentru toți călătorii, pe măsură ce îi înarmăm cu medicamente antibacteriene pentru auto-tratamentul diareei în timpul călătoriilor în zone cu risc ridicat. Rifaximina este la fel de eficientă ca și medicamentele absorbite pentru tratamentul celei mai frecvente forme de diaree apoasă datorată agenților patogeni neinvazivi . Fluorochinolonele absorbite și azitromicina sunt preferate pentru cazurile mai puțin frecvente de diaree inflamatorie datorate agenților patogeni bacterieni invazivi. Un studiu a sugerat că, pentru tratamentul diareei datorate agenților patogeni neinvazivi susceptibili, o fluorochinolonă poate fi mai eficientă (TLUS, 0 h) decât azitromicina . De importanță potențială, fluorochinolonele prezintă o activitate diferită împotriva tulpinilor de Campylobacter. În 2 studii, levofloxacina a fost de 1-2 ori mai activă împotriva tulpinilor de C. jejuni decât ciprofloxacina , iar într-unul dintre studii, moxifloxacina a fost cea mai activă dintre fluorochinolonele disponibile .

Azitromicina prezintă un grad ridicat de activitate împotriva diareei datorită enterotoxigenicului E. coli enteroagregativ E. coli, specii de Shigella multirezistente și specii de Campylobacter rezistente la ciprofloxacină . Desigur, azitromicina este medicamentul cu cea mai largă activitate împotriva agenților patogeni bacterieni care provoacă diareea călătorului. De asemenea, acest medicament azalid are o farmacocinetică favorabilă pentru terapia cu doză unică, prezentând un timp de înjumătățire de 11-14 ore, cu aproape 50% din medicamentul activ excretat în fecale și rezultând niveluri ridicate în intestinul lumenal . Azitromicina se concentrează în țesuturi, inclusiv neutrofile umane și alte celule, și este activă biologic în prezența neutrofilelor . Azitromicina pare a fi medicamentul de alegere pentru tratamentul dizenteriei febrile la călătorul internațional, pentru care cauza așteptată a bolii este specia Campylobacter sau Shigella.

este dificil să se justifice includerea de rutină a azitromicinei în trusa de medicamente de călătorie pentru fiecare dintre cei 50 de milioane de călători anuali în regiunile tropicale și semitropicale, unde riscul de diaree este ridicat și unde majoritatea cazurilor de diaree a călătorului constau în diaree apoasă nonfebrilă. De asemenea, există îngrijorare cu privire la potențialul de stimulare a rezistenței în rândul florei endogene extraintestinale, inclusiv Streptococcus pneumoniae în timpul administrării medicamentului, limitând valoarea viitoare a medicamentului pentru tratamentul infecției sistemice.o problemă importantă pentru mulți călători internaționali este costul relativ al diferitelor opțiuni de auto-tratament. Pentru acest editorial, costurile de droguri ale diferitelor opțiuni de tratament pentru potențialii călători au fost revizuite la 2 farmacii cu amănuntul ocupate din Houston, Texas. Prima farmacie a fost o farmacie ambulatorie independentă, bazată pe spitale, iar a doua a fost un lanț național. Costul regimurilor recomandate pentru tratamentul diareei călătorului la cele 2 farmacii, respectiv, au fost următoarele: pentru azitromicină (1-g doză unică), 34,25 USD și 42,69 USD; pentru ciprofloxacină (500 mg de două ori pe zi timp de 3 zile), 16,25 USD și 43,49 USD; pentru levofloxacină (500 mg o dată pe zi timp de 3 zile), 44,69 USD și 40,55 USD; și pentru 3 zile), 47,95 USD și 43,79 USD. Costurile diferitelor regimuri au fost remarcabil de similare, remarcându-se variații importante ale prețului ciprofloxacinei.

agenții care folosesc în mod obișnuit pe măsură ce înarmăm călătorii cu un singur medicament pentru auto-tratamentul diareei călătorului rezultat includ rifaximina bine tolerată și neabsorbită (<0,4%), deși ar trebui să se realizeze că agenții patogeni bacterieni invazivi mai puțin întâlniți nu vor fi acoperiți sau unul dintre medicamentele absorbite cu potențial de inducere a rezistenței în flora extraintestinală. Medicamentele absorbite includ levofloxacina sau ciprofloxacina, care nu vor fi eficiente împotriva tulpinilor rezistente la antimicrobiene (inclusiv speciile Campylobacter rezistente la fluorochinolone) și azitromicina, care pare să ofere acoperirea maximă.o altă utilizare potențială a azitromicinei în călătorii internaționali în regiunile în care riscul de diaree este ridicat este utilizarea preferențială a acesteia cu descoperiri în timpul chimioprofilaxiei rifaximinei. Pentru un subgrup de persoane cu un program strict; pentru cei la care boala a apărut în trecut, sugerând astfel o sensibilitate crescută la boală ; pentru cei cu boală de bază care îi face mai susceptibili la diaree sau la complicații ale bolii (de exemplu, diabet insulino-dependent, cancer și SIDA); și pentru cei care o solicită, chimioprofilaxia rifaximinei poate fi administrată pentru a preveni boala în timpul călătoriilor în zone în care riscul de diaree este ridicat . Rifaximina este eficientă în prevenirea diareei datorate E. coli diareogene și, probabil, diareei invazive datorate speciilor Shigella . Pentru multe persoane care aleg să ia chimioprofilaxia rifaximinei, azitromicina ar putea fi adăugată la trusa lor de medicamente de călătorie ca terapie de așteptare pentru diaree pentru pacienții cu boală descoperită. Pentru aceste persoane, dacă boala nu se dezvoltă în timpul unei călătorii, azitromicina poate fi salvată pentru călătoriile viitoare care apar în perioada de valabilitate a medicamentului.

nu se știe dacă auto-tratamentul cu azitromicină pentru diareea călătorului va fi eficient în prevenirea sindromului intestinului iritabil postinfecțios cronic, care apare la până la 10% dintre persoanele cu diaree bacteriană, inclusiv persoanele cu diaree de călător . Deși studiile noastre de evaluare a călătorilor în Mexic sugerează că o varietate de tratamente pentru diareea călătorului pe deplin stabilită (definită ca trecerea scaunelor neformate de la 3 la 3 plus un simptom enteric) nu împiedică complicația, nu știm dacă tratamentul precoce sau inițierea terapiei antimicrobiene cu trecerea primului scaun neformat ar putea reduce apariția acestei complicații cronice. Studiul viitor ar trebui să caute acest potențial cu medicamentele antibacteriene disponibile, inclusiv azitromicina.

mulțumiri

potențiale conflicte de interese.H. L. D. a primit onorarii ale vorbitorilor și granturi recente de cercetare, prin universitatea sa, de la Salix Pharmaceutical, precum și fonduri de cercetare anterioare de la Pfizer.

30