cheie Takeaways

• avorturi la sau după 21 de săptămâni sunt mai puțin frecvente, și reprezintă 1% din toate avorturile din SUA. De obicei, aceste proceduri costă mult peste 1.000 de dolari, excluzând costul călătoriei și salariile pierdute. În mod normal, acestea necesită tratament pe mai multe zile și sunt efectuate doar de un subset al tuturor furnizorilor de avort.
• motivele pentru care indivizii caută avorturi mai târziu în timpul sarcinii includ preocupări medicale, cum ar fi anomalii fetale sau periclitarea vieții materne, precum și bariere în calea îngrijirii care provoacă întârzieri în obținerea unui avort.
• Roe v. Wade a făcut conceptul de viabilitate critic pentru reglementarea avortului, în special atunci când vine vorba de avorturi mai târziu în timpul sarcinii. Viabilitatea nu este stabilită la o anumită dată a sarcinii, mai degrabă factori multipli joacă în determinarea viabilității, inclusiv vârsta gestațională, greutatea fetală și sexul și intervențiile medicale disponibile.multe state au adoptat o serie de legi care restricționează accesul la avorturi mai târziu în timpul sarcinii, fie prin plasarea limitelor de vârstă gestațională la avort și/sau prin interzicerea clinicienilor de a efectua anumite proceduri.

Introducere

avorturile care apar la sau după vârsta gestațională de 21 de săptămâni sunt rare. Acestea sunt adesea dificil de obținut, deoarece sunt de obicei costisitoare, necesită mult timp și sunt efectuate doar de un mic subset de furnizori de avorturi. Cu toate acestea, aceste avorturi primesc o atenție disproporționată în știri, politică și lege, iar discuțiile pe această temă sunt adesea pline de dezinformare; de exemplu, discuții publice intense au fost declanșate după ce mai mulți factori de decizie politică au teoretizat despre avorturile care au loc „cu câteva momente înainte de naștere” sau chiar „după naștere”.”În realitate, aceste scenarii nu apar și nici nu sunt legale, în SUA discuția despre acest subiect este ascunsă în continuare din cauza termenilor folosiți uneori pentru a descrie avorturile mai târziu în sarcină– inclusiv avorturile „tardive”, „post-viabilitate”, „naștere parțială”, „dezmembrare” și „născut-viu”-în ciuda multor profesioniști din domeniul medical care critică și se opun utilizării lor. Această fișă explică de ce indivizii pot căuta avorturi mai târziu în timpul sarcinii, cât de des apar aceste proceduri, modul în care conceptele de viabilitate și durere fetală joacă în acest subiect și diferitele legi care reglementează accesul la avorturi mai târziu în timpul sarcinii.

ce este așa-numitul avort „tardiv”?

avortul”târziu” se referă de obicei la avorturile obținute la sau după 21 de săptămâni, cu toate acestea nu este un termen medical acceptat și nici nu există un consens în jurul vârstei gestaționale la care se referă. Membrii comunității medicale au criticat termenul de avort „târziu”, deoarece implică faptul că avorturile au loc după ce o sarcină a ajuns la „termen” (37 de săptămâni) sau „termen târziu” (>41 de săptămâni), ceea ce este fals. De fapt, Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi (ACOG) a scris că „avortul pe termen târziu” nu are sens medical și nu ar trebui utilizat în medii clinice sau legale. Ca atare, ne vom referi la avorturile care au loc la 21 de săptămâni de gestație ca avorturi mai târziu în timpul sarcinii, dar trebuie remarcat faptul că 21 de săptămâni reprezintă o întrerupere în mare măsură arbitrară bazată pe modul în care CDC colectează date despre avorturi. Avorturile în acest stadiu al sarcinii sunt uneori denumite „avorturi ulterioare” și de comunitatea medicală.

ce este viabilitatea? De ce contează avorturile mai târziu în timpul sarcinii?

avorturile mai târziu în timpul sarcinii au fost foarte dezbătute, în parte pentru că unii oameni cred că această etapă a sarcinii se apropie de timpul în jurul viabilității. În 1973, Roe v. Wade a legalizat avortul în SUA și, în acest proces, a făcut din „viabilitate” factorul care delimitează dezbaterea avortului; înainte de viabilitate, o persoană are dreptul de a obține un avort, în timp ce după viabilitate, statul poate restricționa accesul la avort în interesul protejării potențialului pentru viața umană, cu excepția cazurilor de sănătate sau de periclitare a vieții gravidei.

Curtea Supremă a precizat în Roe v.Wade că instanțele nu sunt în măsură să evalueze când începe viața și când a fost atinsă viabilitatea, scriind: „nu trebuie să rezolvăm problema dificilă a momentului în care începe viața. Când cei instruiți în disciplinele respective ale medicinei, filozofiei și teologiei nu pot ajunge la niciun consens, sistemul judiciar, în acest moment al dezvoltării cunoașterii omului, nu este în măsură să speculeze cu privire la răspuns.”(Roe v.Wade) având în vedere viabilitatea este dependentă de caz și este doar o posibilitate sau probabilitate de supraviețuire, mai degrabă decât o garanție a supraviețuirii, decizia din Roe v. Wade a lăsat dreptul la un avort după viabilitate până la statele individuale pentru a determina.

într-un caz ulterior al Curții Supreme privind avortul, Curtea a definit viabilitatea după cum urmează:

„viabilitatea este atinsă atunci când, în opinia medicului curant cu privire la faptele particulare ale cazului în fața lui, există o probabilitate rezonabilă de supraviețuire susținută a fătului în afara uterului, cu sau fără sprijin artificial. Deoarece acest punct poate diferi cu fiecare sarcină, nici legiuitorul, nici instanțele nu pot proclama unul dintre elementele care intră în constatarea viabilității – fie că este vorba de săptămâni de gestație sau de greutate fetală sau de orice alt factor unic – ca determinant al momentului în care statul are un interes convingător pentru viața sau sănătatea fătului.”Colautti V. Franklin (1979)

viabilitatea depinde de mulți factori, inclusiv vârsta gestațională, greutatea fetală și sexul și intervențiile medicale disponibile. În timp ce viabilitatea nu se referă la o anumită vârstă gestațională, este adesea presupusă la 24 de săptămâni de gestație, cu „periviabilitate” referindu-se la timpul din jurul viabilității (20 până la 26 de săptămâni de gestație). Pentru nașterile periviabile, Spitalul la care este livrat copilul poate afecta foarte mult viabilitatea, iar acoperirea de asigurare a pacientului poate dicta unde pot solicita îngrijiri. Copiii născuți în medii bogate în resurse au o probabilitate mai mare de supraviețuire decât cei născuți în medii sărace în resurse. Acest lucru se datorează în parte accesului la neonatologi și medici materno-fetali, dar și politicilor specifice spitalului; într-un studiu efectuat pe 24 de spitale academice, tratamentul activ pentru sugarii născuți la 22 de săptămâni a variat de la 0% la 100% în funcție de spital, arătând că criteriile utilizate pentru a determina viabilitatea la un spital pot să nu fie aceleași la altul. Dacă timpul permite și dacă persoana gravidă este stabilă din punct de vedere clinic, acestea pot fi transferate într-o unitate mai bine echipată pentru resuscitarea neonatală înainte de naștere, totuși acest lucru nu este întotdeauna posibil. În plus, acoperirea de asigurare și rambursarea transferurilor în îngrijire variază în funcție de stat și de planul de asigurare.

la momentul Roe v.Wade, Curtea Supremă a scris că viabilitatea „este de obicei plasată la aproximativ șapte luni (28 de săptămâni), dar poate apărea mai devreme, chiar și la 24 de săptămâni.”Cu progresele medicale, sugarii extrem de prematuri pot supraviețui acum la vârste gestaționale mai mici decât se credea anterior posibil, în special în spitalele cu unități de terapie intensivă neonatală de nivel IV (NICUs). Întrebarea cu care ne confruntăm este aceasta: cu viabilitatea posibilă la vârste gestaționale mai mici, avorturile vor fi interzise și la vârste gestaționale mai mici? Mulți favorizează lăsarea acestei decizii la latitudinea pacientului și a furnizorului lor, având în vedere viabilitatea depinde de sarcina individuală. Alții, inclusiv unii factori de decizie politică, Doresc limite de vârstă gestațională timpurie pentru avort, cu mult înainte de posibilitatea viabilității. În secțiunile următoare, prezentăm politicile care reglementează furnizarea avorturilor mai târziu în timpul sarcinii, inclusiv restricțiile privind vârsta gestațională.

cât de frecvente sunt avorturile mai târziu în timpul sarcinii?

avorturile care apar la sau după 21 de săptămâni de gestație sunt rare. Conform datelor de Supraveghere a avortului CDC, marea majoritate a avorturilor (91%) apar la sau înainte de 13 săptămâni de gestație, în timp ce 7,7% apar de la săptămânile 14 la 20 de gestație și doar 1,2% din avorturi sunt efectuate la sau după 21 de săptămâni (Figura 1). Aceasta se ridică la aproximativ 5.200 de avorturi pe an care apar la sau după 21 de săptămâni, însă aceasta este o subestimare, deoarece doar 33 de zone de raportare raportează avorturile la CDC în funcție de vârsta gestațională. Procentul avorturilor care au loc la sau înainte de 13 săptămâni de gestație a rămas stabil în ultimele decenii la 91-92%, cu toate acestea, în acest interval de timp, mai multe avorturi au loc mai devreme în timpul sarcinii, la sau înainte de 8 săptămâni. Acest lucru este probabil în parte datorită disponibilității mai mari a avorturilor medicamentoase în ultimele două decenii.

Figura 1: Marea majoritate a avorturilor au loc la începutul sarcinii

CDC nu detaliază defalcarea în funcție de vârsta gestațională pentru avorturile care au loc în ultimele 21 de săptămâni, dar este probabil ca marea majoritate să apară la scurt timp după 21 de săptămâni, mai degrabă decât la sfârșitul sarcinii. Deși există date foarte limitate cu privire la această problemă, un studiu din 1992 a estimat că 0,02% din toate avorturile au avut loc după 26 de săptămâni de gestație (320 până la 600 de cazuri pe an). Acest lucru poate supraestima numărul actual de zile, având în vedere că rata avortului este în prezent la un nivel istoric scăzut, iar restricțiile privind avorturile mai târziu în timpul sarcinii au crescut.

de ce oamenii au avorturi mai târziu în timpul sarcinii?

motive non-medicale: persoanele fizice caută avorturi mai târziu în timpul sarcinii din mai multe motive. Ca parte a studiului Turnaway de la Universitatea din California San Francisco, în perioada 2008-2010, peste 440 de femei au fost întrebate De ce au înregistrat întârzieri în obținerea îngrijirii avortului, dacă există (Figura 2). Aproape jumătate dintre persoanele care au obținut un avort după 20 de săptămâni nu au bănuit că sunt însărcinate decât mai târziu în timpul sarcinii, iar alte bariere în calea îngrijirii au inclus lipsa de informații despre unde să acceseze un avort, dificultăți de transport, lipsa acoperirii asigurării și incapacitatea de a plăti pentru procedură. Acest lucru nu este surprinzător, având în vedere că avorturile pot fi prohibitive pentru mulți; într-un studiu din 2011-2012, costul mediu al unui avort chirurgical la 10 săptămâni a fost de 495 USD, sărind la 1.350 USD la 20 de săptămâni (interval 750-5.000 USD), excluzând costul călătoriei și salariile pierdute. Cu toate acestea, Consiliul Rezervei Federale a constatat că 40% dintre adulții americani nu au suficiente economii pentru a plăti o cheltuială de urgență de 400 de dolari, ceea ce înseamnă că multe persoane ar putea avea nevoie să amâne avortul până când pot strânge fondurile necesare.

Figura 2: mulți factori contribuie la întârzierile în obținerea îngrijirii avortului

În plus, din toate facilitățile de furnizare a avortului din SUA, doar 34% oferă avorturi la 20 de săptămâni și doar 16% la 24 de săptămâni, ceea ce înseamnă că persoanele ar putea avea nevoie să călătorească o distanță semnificativă pentru a găsi un furnizor disponibil și instruit. Avorturile în această etapă necesită, de asemenea, de obicei două zile pentru a finaliza îngrijirea internată, spre deosebire de gestionarea ambulatorie sau la domiciliu, care este posibilă mai devreme în timpul sarcinii.1 în anii de când au fost colectate aceste date, zeci de restricții privind avortul au fost adoptate în tot județul, inclusiv perioade de așteptare obligatorii; prin urmare, este posibil ca persoanele care doresc avortul astăzi să se confrunte cu și mai multe întârzieri în îngrijire decât reflectă aceste date.

anomalii fetale: indivizii caută, de asemenea, avorturi mai târziu în timpul sarcinii din motive medicale. Odată cu progresele medicale, multe anomalii genetice fetale pot fi detectate la începutul sarcinii; de exemplu, eșantionarea villusului corionic poate diagnostica sindromul Down sau fibroza chistică mai devreme de 10 săptămâni de gestație. Anomaliile fetale structurale, totuși, sunt adesea detectate mult mai târziu în timpul sarcinii. Ca parte a îngrijirii de rutină, se efectuează o scanare a anatomiei fetale în jur de 20 de săptămâni, ceea ce implică imagistica cu ultrasunete a tuturor organelor în curs de dezvoltare. Multe anomalii structurale sunt descoperite în acest moment, care nu ar fi fost evidente anterior. O parte dintre acestea sunt anomalii fetale letale, ceea ce înseamnă că fătul va muri aproape sigur înainte sau la scurt timp după naștere, ceea ce înseamnă că fătul poate fi neviabil.2 în aceste cazuri, multe persoane doresc să-și întrerupă sarcinile, mai degrabă decât să poarte sarcina până când fătul sau nou-născutul trece. Foarte des aceste sarcini sunt dorite, ceea ce face ca această decizie să fie extrem de dificilă pentru părinți. Există date inadecvate pentru a ști câte avorturi apar mai târziu în timpul sarcinii din cauza anomaliilor fetale, dar un studiu realizat de Spitalul Universitar din Washington a arătat că aproape toate femeile ale căror fetuși aveau anomalii fetale letale au ales să-și întrerupă sarcinile.

Un studiu al medicilor de medicină fetală maternă (MFM)—specialiști care gestionează sarcini cu anomalii fetale— a constatat că majoritatea au fost de acord că întreruperea sarcinii din cauza unei anomalii fetale letale ar trebui permisă în toate circumstanțele (76%). Majoritatea (75%) discută avortul ca opțiune de management la scurt timp după diagnosticarea unei anomalii fetale letale, dar serviciile pentru întreruperea sarcinilor în aceste scenarii sunt limitate. Doar 40% dintre MFM au lucrat la centrele de asistență medicală care ofereau avorturi în ultimele 24 de săptămâni pentru anomalii fetale letale. Încă 12% știau de serviciile disponibile <la 50 de mile distanță.

risc de sănătate pentru persoana gravidă: condițiile care pun viața în pericol se pot dezvolta și mai târziu în timpul sarcinii. Acestea includ afecțiuni precum preeclampsia severă precoce, cancerul nou diagnosticat care necesită tratament prompt și infecția intrauterină (corioamnionită) adesea în combinație cu ruptura prematură a sacului amniotic (PPROM). Dacă aceste condiții apar înainte ca fătul să fie viabil, persoana gravidă poate continua întreruperea sarcinii pentru a-și păstra propria sănătate. Dacă aceste condiții apar după ce fătul este considerat viabil, Roe v. Wade protejează în continuare dreptul acestor persoane de a obține un avort în caz de pericol pentru sănătate sau viață, cu toate acestea, poate fi dificil să găsești un furnizor pentru acest serviciu, așa cum am menționat anterior. De obicei, se depun toate eforturile pentru a salva viața atât a persoanei însărcinate, cât și a fătului, urmărind nașterea, mai degrabă decât avortul.

cum reglementează Statele avorturile mai târziu în timpul sarcinii?

câteva state au încercat să extindă accesul la avorturi mai târziu în timpul sarcinii. Legea privind Sănătatea Reproducerii din New York, adoptată în ianuarie 2019, extinde protecțiile pentru furnizorii de avorturi și persoanele însărcinate care au avorturi după 24 de săptămâni în cazuri de pericol pentru sănătate sau viață sau anomalii fetale letale. Virginia a propus în mod similar relaxarea restricțiilor privind avorturile mai târziu în timpul sarcinii, prin reducerea numărului de medici care ar trebui să aprobe un avort după 28 de săptămâni de gestație de la trei la unu și prin extinderea excepțiilor materne pentru a include amenințări mai generale la adresa sănătății mentale și fizice. Acest proiect de lege nu a reușit să treacă, dar a stârnit discuții naționale despre reglementarea avorturilor mai târziu în timpul sarcinii.

multe state și-au îndreptat eforturile în direcția opusă, cu scopul de a crește restricțiile privind avorturile mai târziu în timpul sarcinii. Statele fac acest lucru cel mai adesea prin (1) introducerea limitelor de vârstă gestațională la avort și/sau (2) restricționarea metodelor pe care Furnizorii le pot utiliza pentru a efectua avorturi mai târziu în timpul sarcinii. În discutarea acestor legi, este important să rețineți că majoritatea factorilor de decizie politică nu sunt clinicieni, prin urmare mulți dintre termenii folosiți pentru a discuta avorturile mai târziu în timpul sarcinii sunt concepuți pentru a comunica un mesaj politic, nu un concept medical precis. În anexă, menționăm mai mulți termeni înscriși în politică și lege, astfel încât cititorii să fie familiarizați cu semnificația lor, dar nu sunt termeni medicali.

interzicerea avortului în funcție de vârsta gestațională

43 de state interzic avorturile după un anumit punct al sarcinii, aproape jumătate dintre state interzicând avortul la „viabilitate” sau atunci când viabilitatea este adesea presupusă, la 24 de săptămâni. Alte state caută limite de vârstă gestațională mai devreme pentru avort. De exemplu, așa-numitele interdicții de „bătăi de inimă” propun interzicerea avortului după prezența detectabilă a activității cardiace încă din 6 săptămâni de gestație, cu luni înainte de viabilitate. Până în prezent, toate aceste interdicții de „bătăi de inimă”, împreună cu altele care încearcă să interzică avorturile înainte de 20 de săptămâni, nu sunt în vigoare din cauza litigiilor în curs sau soluționate. Cu toate acestea, unele state au adoptat interdicții de avort de la vârsta gestațională de 20-22 săptămâni, folosind rațiunea durerii fetale.

durerea fetală

multe state restricționează avorturile la vârsta gestațională de 22 de săptămâni sau la 20 de săptămâni după fertilizare, argumentând că fătul are capacitatea de a simți durerea în acest moment al dezvoltării, contrar dovezilor medicale. O revizuire sistematică a literaturii privind durerea fetală a constatat că percepția durerii este puțin probabilă înainte de săptămânile 29 sau 30 de vârstă gestațională. ACOG nu a găsit „date sau informații științifice legitime” care să susțină afirmația că fetușii simt durere la 20 de săptămâni după fertilizare, iar Colegiul Regal de obstetricieni și Ginecologi a concluzionat, de asemenea, că durerea fetală nu este posibilă înainte de 24 de săptămâni, având în vedere dezvoltarea creierului imatur și rețelele neuronale.

în ciuda dovezilor medicale, factorii de decizie politică au adoptat limite gestaționale folosind rațiunea că un făt poate simți durere în stadiile anterioare ale sarcinii. Mississippi interzice avortul la 20 de săptămâni de gestație, în timp ce avortul la 22 de săptămâni de gestație este interzis de alte 17 state (AL, ar, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, nd, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). În plus, 13 state oferă consiliere verbală sau scrisă privind durerea fetală ca parte a consilierii pre-avort (Ak, ar, GA, IN, KS, LA, mn, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Unele state impun ca aceste informații să fie oferite celor care doresc avortul mai târziu în timpul sarcinii, în timp ce în altele, această consiliere este necesară în orice stadiu al sarcinii. În Utah a fost introdusă legislația, dar nu a fost adoptată, care ar fi impus furnizorilor să administreze „anestezie fetală” în timpul avorturilor mai târziu în timpul sarcinii. Cu toate acestea, nu există o practică standard pentru modul de furnizare a anesteziei fetale în timpul avorturilor și nici nu există date de siguranță adecvate cu privire la modul în care aceasta ar afecta persoanele însărcinate.

Figura 3: Conceptul de durere fetală joacă un rol în multe regulamente de avort

interdicții privind metodele de avort utilizate mai târziu în timpul sarcinii

aproape toate avorturile efectuate la 21 de săptămâni de la ora 21 sunt efectuate printr-o procedură de dilatare și evacuare (D&E) (93-95% pe date CDC). Aceasta implică dilatarea colului uterin și evacuarea țesutului de sarcină folosind forceps, cu sau fără aspirație. D&Es pot fi efectuate în siguranță până la vârsta gestațională de cel puțin 28 de săptămâni și, în comparație cu alternativa lor de inducție a travaliului, s-au dovedit a fi mai rapide și au ca rezultat mai puține complicații; în plus, multe femei preferă managementul chirurgical, deoarece vor fi sedate și nu trebuie să se supună travaliului și nașterii fătului.

Mai multe state au încercat să interzică D&e proceduri, care ar limita în mod semnificativ modul în care Furnizorii sunt capabili să efectueze avorturi mai târziu în timpul sarcinii. În prezent, Mississippi și Virginia de Vest au adoptat d&e interdicții, în timp ce interdicțiile sunt impuse temporar în 6 state și peste 25 de state au încercat să adopte o astfel de legislație. 20 de state interzic dilatarea și extracțiile (D&Xs), o procedură de avort rar utilizată, denumită și D&e intactă sau un „avort parțial la naștere” de către factorii de decizie politică (anexă). În total, 21 de state au adoptat interdicții privind metodele de avort utilizate ulterior în timpul sarcinii (Figura 4).

Figura 4: Multe state interzic anumite proceduri de avort utilizate mai târziu în timpul sarcinii

pe lângă limitele de vârstă gestațională și interdicțiile de metodă utilizate pentru avorturi mai târziu în timpul sarcinii, este important să ne amintim că aceste avorturi sunt, de asemenea, supuse acelorași reglementări care se aplică pentru avorturi mai devreme în timpul sarcinii, inclusiv perioadele de așteptare obligatorii și cerințele medicului și Spitalului.

autorii ar dori să o recunoască pe Jennifer Karlin, MD, PhD (Universitatea din California, San Francisco) pentru revizuirea unui proiect anterior al acestei fișe informative.

apendice