rezumat

tumorile carotide ale corpului sunt rare, cu creștere lentă, tumori neuroendocrine hipervasculare. Deși aceste tumori sunt neoplasme benigne, ele au, de asemenea, o tendință de transformare malignă. Excizia chirurgicală completă este modalitatea terapeutică standard de aur pentru tratamentul tumorilor carotide ale corpului. Îndepărtarea chirurgicală precoce este recomandată pentru a preveni dezvoltarea tumorilor mai mari și mai avansate, care sunt asociate cu morbiditate și mortalitate mai mari. În acest raport, am prezentat trei cazuri de tumori carotide care au fost tratate cu succes cu excizie chirurgicală completă și am revizuit literatura actuală. În plus, s-a subliniat necesitatea managementului chirurgical timpuriu, indiferent de vârsta pacientului și dimensiunea tumorii.

cuvinte cheie

tumorile carotide ale corpului, managementul, excizia chirurgicală

Introducere

tumorile carotide ale corpului (CBT), cunoscute și sub numele de paragangliomas sau chemodectomas, sunt neoplasme neuroendocrine rare care apar în apropierea bifurcației carotide în celulele glomus derivate din creasta neuronală embrionară. Incidența raportată a CBT este de 1-2 la 100.000 . Majoritatea acestor tumori sunt asimptomatice și observate inițial prin inspecția și palparea umflăturii gâtului în timpul examinării fizice sau, mai frecvent, ca constatări accidentale în studiile de imagistică radiologică. Cu toate acestea, cele mai observate simptome sunt durerea, disfagia și disfuncția autonomă în cazurile simptomatice . Deși CBT-urile sunt leziuni benigne, ele au tendința de a se transforma în tumori maligne în aproximativ 10% din toate cazurile . Astfel, pentru evitarea invaziei locale și a metastazelor, excizia chirurgicală precoce este considerată ca opțiune de tratament curativ primer pentru tratamentul CBT. În această lucrare, am raportat trei cazuri de CBT care au fost tratate cu succes cu excizie chirurgicală completă și am revizuit literatura actuală.

abordare chirurgicală

după informarea despre operație și obținerea formularelor de consimțământ chirurgical, toate cele trei cazuri au fost duse în sala de operație pentru excizie primară sub anestezie generală. Masa tumorală a fost abordată printr-o incizie cervicală oblică. Principiile chirurgicale de bază au inclus disecția anatomică completă și controlul vascular înainte de încercarea de excizie a tumorii. În acest scop, au fost identificate toate structurile neurovasculare și s-au efectuat disecții periadventiale ale arterelor carotide. Arterele carotide comune, carotide interne și carotide externe au fost reținute folosind benzile vaselor înainte de rezecția tumorii (Figura 1). Vasele de alimentare care alimentează tumora au fost inițial ligate, după care tumora a fost izolată din structurile adiacente și excizată (figurile 2a și 2b). În timp ce masele au fost ușor excizate total fără disecția subadventială a arterelor carotide în cazurile de Shamblin tip I și II, în cazul Shamblin tip III disecția a fost efectuată de-a lungul planului subadvential arterial pentru a permite excizia locală completă a tumorii, precum și conservarea arterelor carotide. În toate cazurile, masele au fost excizate fără leziuni neurovasculare.

Figura 1. Vedere intraoperatorie a tumorii carotide înainte de excizia completă.

figurile 2a și 2b. Vedere intraoperatorie a tumorii corpului carotidic după excizia completă.

prezentări de caz

cazul 1

un pacient de sex feminin în vârstă de 66 de ani a fost internat în clinica noastră din cauza prezenței umflăturii pe regiunea cervicală dreaptă. Examenul fizic, ultrasonografia duplex și angiografia tomografică computerizată au evidențiat o masă pe bifurcația carotidiană dreaptă de 15 x 15 x 11 mm care a fost considerată CBT. Ea a fost operată cât mai devreme posibil după stabilirea diagnosticului. Leziunea ei a fost acceptată ca shamblin tip I intraoperator. Ea a fost transferată la unitatea de terapie intensivă pentru o monitorizare atentă în urma operației. În ziua 1 postoperatorie, scurgerea a fost îndepărtată și pacientul a fost transferat la clinică, după care a fost externată fără probleme în aceeași zi.

Cazul 2

un pacient de sex feminin în vârstă de 75 de ani a fost internat în clinica noastră ambulatorie din cauza prezenței amețelii și umflăturii în regiunea cervicală dreaptă. Examenul fizic, ultrasonografia duplex și angiografia tomografică computerizată au evidențiat o masă pe bifurcația carotidiană dreaptă de 40 x 30 x 24 mm care a fost considerată CBT. În plus, insuficiența vertebrobazilară a fost detectată conform rezultatelor ultrasonografiei duplex (volumul total al arterelor vertebrale = 166 mL / min). Ea a fost operată cât mai devreme posibil după stabilirea diagnosticului. Leziunea ei a fost acceptată ca shamblin tip II intraoperator. Ea a fost transferată la unitatea de terapie intensivă pentru o monitorizare atentă în urma operației. În ziua 1 postoperatorie, scurgerea a fost îndepărtată și pacientul a fost transferat la clinică, după care a fost externată fără probleme în a 2-a zi postoperatorie.

Cazul 3

un pacient de sex feminin în vârstă de 50 de ani a fost internat în clinica noastră de ambulatoriu din cauza prezenței amețelii și umflăturii în regiunea cervicală dreaptă. Simptomele ei, care au crescut treptat, au existat timp de aproximativ 15 ani. Examenul fizic, ultrasonografia duplex și angiografia tomografică computerizată au evidențiat o masă pe bifurcația carotidiană dreaptă de 75 x 55 x 45 mm care a fost considerată CBT. Ea a fost operată cât mai devreme posibil după stabilirea diagnosticului. Leziunea ei a fost acceptată ca shamblin tip III intraoperator. Ea a fost transferată la unitatea de terapie intensivă pentru o monitorizare atentă în urma operației. În a 4-A oră postoperatorie, pacientul a fost transferat la clinică. În ziua 1 postoperatorie, scurgerea a fost îndepărtată și a fost evacuată fără probleme în ziua a 2-a postoperatorie.

discuție

corpul carotidei a fost descris pentru prima dată de von Haller în anul 1743 . Este un organ rotund roșiatic-maroniu, bine circumscris, foarte specializat, cu dimensiunea de 2-6 mm, situat în adventitia bifurcației carotide, furnizat de vasele de alimentare care circulă în principal din ramura faringiană ascendentă a arterei carotide externe și inervat prin nervii glosofaringieni și vagi. Funcționează ca un organ chemoreceptor care este stimulat de acidoză, hipoxie și hipercapnee și joacă un rol în controlul autonom al tensiunii arteriale, ritmului cardiac, respirației și temperaturii sângelui ca răspuns la modificările acestor parametri prin creșterea fluxului simpatic .CBT sunt tumori hipervasculare cu creștere lentă, care reprezintă aproximativ 0,03% din toate neoplasmele. Ele apar mai frecvent la sexul feminin, cu un raport bărbat-femeie de 1: 1,9 . Aceste tumori au fost raportate a fi maligne în 10%, familiale în 10% și bilaterale în 10% din cazurile sporadice, bilateralitatea poate ajunge la 30% în cazurile familiale .

în anul 1971, Shamblin și colab. a introdus un sistem de clasificare în funcție de relația cu arterele carotide pentru a determina resectabilitatea acestor tumori. Tumorile Shamblin de tip I sunt mase localizate și nu implică arterele carotide înconjurătoare, tumorile de tip II sunt aderente sau înconjoară parțial arterele carotide și astfel relativ mai dificil de resectat, iar tumorile de tip III sunt mari, încapsulează vasele și astfel cel mai dificil tip de încercare de rezecție. Conform clasificării Shamblin, tumorile de tip III sunt asociate cu mai multe complicații neurovasculare perioperatorii și proceduri chirurgicale complexe. Cu toate acestea, acest sistem de clasificare are unele dezavantaje, deoarece nu reflectă modul în care tumora profundă se infiltrează prin peretele arterelor carotide, ceea ce decide dacă este posibilă conservarea arterelor carotide. Prin urmare, Luna-Ortiz și colab. a sugerat o modificare a sistemului de clasificare Shamblin pentru a face Shamblin IIIb care este confirmat clinic sau histologic să se infiltreze în adventitia vasului, indiferent de dimensiunea tumorii.diagnosticul diferențial al CBT include limfadenopatii reactive cervicale, chisturi cervicale laterale, chisturi brahiale, paraganglioame vagale, noduli tiroidieni, anevrisme ale arterei carotide și tumori ale glandei parotide. Pe lângă acestea, trebuie amintită și hiperplazia corpului carotidic; se poate dezvolta din cauza hipoxiei cronice și este descrisă în primul rând la pacienții care trăiesc la altitudini mari .

TCC au dificultăți de diagnostic și de management, deoarece există o lipsă de orientări în literatura de specialitate pentru diagnosticul și tratamentul lor. Dacă se suspectează un diagnostic de CBT în urma unei examinări fizice detaliate, diagnosticul este aproape întotdeauna stabilit prin metode de imagistică radiologică, cum ar fi ultrasonografia duplex, angiografia cu tomografie computerizată, angiografia cu rezonanță magnetică și angiografia cu scădere digitală. În zilele noastre, examenul ultrasonografic este utilizat pe scară largă pentru screening, deoarece este o modalitate de imagistică ușor disponibilă și neinvazivă. Mai mult, în revizuirea și meta-analiza lor multicentrică, grupul de cercetare vasculară comună a recomandat ca ultrasonografia duplex să fie examenul de diagnostic primar pentru diagnosticul CBT . Tomografia computerizată și rezonanța magnetică asigură evaluarea dimensiunii, gradului și invazivității tumorii. Metodele angiografice permit evaluarea vaselor care alimentează tumora și embolizarea preoperatorie . Datorită hipervascularizării și apropierii de diferite structuri vasculare și nervoase ale acestor tumori, biopsia ca metodă de diagnostic este contraindicată, deoarece prezintă un risc de hemoragie și diseminare masivă și poate duce la formarea de pseudoaneurism și tromboză carotidă .prima îndepărtare chirurgicală reușită a TCC a fost aplicată de Albert în anul 1889 , iar Gordon-Taylor a definit o disecție subadventială sigură în anul 1940. Devascularizarea CBT-urilor prin ligarea vaselor de hrănire în timpul procedurii a fost o metodă chirurgicală practică obișnuită încă din anii 1980. în anul 2008, van der Bogt și colab. a sugerat tehnica de disecție craniocaudală care ar reduce la minimum pierderea de sânge și, astfel, ar reduce riscul de morbiditate perioperatorie. În zilele noastre, excizia chirurgicală rămâne în continuare modalitatea terapeutică standard de aur pentru tratamentul CBT .radioterapia (RT) este o modalitate alternativă de tratament care poate reduce dimensiunea tumorii sau poate opri creșterea acesteia. Este recomandat pacienților care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale din cauza implicării extinse, a tumorilor multiple și a riscului operativ și anestezic ridicat . În studiul efectuat de Gilbo și colab. , care este cea mai mare serie cu 156 de cazuri de paragangliom tratate cu RT, autorii și-au prezentat experiența de 45 de ani și au observat o scădere a dimensiunii în doar 5 tumori (3,2%) și o lipsă de creștere a tumorii după 5 ani la 99% dintre pacienți.

problema utilității embolizării preoperatorii este controversată. Conform unor studii, procedura de embolizare preoperatorie este benefică, deoarece scade fluxul sanguin și scade dimensiunea tumorii, astfel poate facilita îndepărtarea completă a tumorii cu pierderi de sânge mai mici, în special în tumorile mari . Pe de altă parte, în alte studii, embolizarea preoperatorie nu a fost recomandată din cauza inutilității sale, atât a riscului de morbiditate postembolizată, cum ar fi atacul ischemic tranzitoriu și chiar accidentul vascular cerebral prin particule embolice .

complicațiile majore în ceea ce privește tratamentul chirurgical al CBT includ sângerări secundare leziunilor vasculare, deficite ale nervilor cranieni și accident vascular cerebral perioperator. Ratele complicațiilor sunt corelate pozitiv cu clasificarea Shamblin . Davila și colab. a raportat că rata de leziuni permanente ale nervilor cranieni a fost de 5,5%, iar rata de accident vascular cerebral a fost de 1% accident vascular cerebral, fără nici o mortalitate perioperatorie în seria lor constând din 183 de cazuri. Pacheco-Ojeda tocmai a prezentat cea mai mare serie de cazuri din literatură cu 215 CBT excizate chirurgical. În seria sa de cazuri, rata cumulativă a complicațiilor a fost de 27,5%, iar aceste complicații au fost în mare parte minore și legate de disfuncția nervului cranian, fără accident vascular cerebral perioperator și deces. Un studiu interesant de revizuire cuprinzătoare care a examinat complicațiile chirurgiei CBTs a fost publicat recent. În acest studiu, au fost revizuite un total de 625 de cazuri din 19 studii, iar ratele de leziuni tranzitorii ale nervilor cranieni, leziuni vasculare, leziuni permanente ale nervilor cranieni, accident vascular cerebral și mortalitate perioperatorie au fost găsite ca 31%, 28%, 17%, 2.5% și, respectiv, 0,5%.

indiferent de vârsta pacientului și dimensiunea tumorii, îndepărtarea chirurgicală timpurie a CBT este recomandată pentru a preveni dezvoltarea tumorilor mai mari și mai avansate (clasa III Shamblin), care sunt legate de morbiditate și mortalitate mai mari. Excizia chirurgicală completă a CBT-urilor poate fi dificilă din punct de vedere tehnic datorită apropierii lor de structurile norovasculare majore, precum și anatomia complexă a gâtului. În timpul intervenției chirurgicale, toate structurile neurovasculare trebuie identificate pentru a reduce frecvența complicațiilor. Controlul Proximal și distal al arterelor carotide cu ligarea ramurilor de hrănire este important pentru a realiza excizia completă a tumorii. În concluzie, excizia chirurgicală a CBT este o procedură foarte eficientă și sigură, cu o rată scăzută de complicații neurovasculare majore și mortalitate. Detectarea precoce și îndepărtarea chirurgicală completă a CBT îmbunătățesc rezultatele.

1. Sevilla Garcia Oqua ma, Llorente Pend Xqua Jl, Rodrigo Tapia JP, Garcia Xqua rost Xqua G, su Xqua Fente V, și colab. (2007) Paragangliomele capului și gâtului: Revizuirea a 89 de cazuri la 73 de pacienți. Acta Otorrinolaringol Esp 58: 94-100.
2. Jena a, Reddy GV, Kadiyala V, Brinda K, Patnayak R, Chowhan AK (2016) un caz de tumoare mare a corpului carotidic: provocare chirurgicală. Indian J Vasc Endovasc Surg 3: 96-98.
3. Dixon JL, Atkins MD, Bohannon WT, Buckley CJ, Lairmore TC (2016) Managementul chirurgical al tumorilor corpului carotidic: o experiență de 15 ani cu o singură instituție care utilizează o abordare interdisciplinară. Proc (Bayl Univ Med Cent) 29: 16-20.
4. ALBSOUL NM, ALSMADY MM, al-Aardah MI, Altaher RN (2009) Managementul și rezultatul paragangliomului corpului carotidic. Eur J Sci Res 37: 567-574.
5. Gratiot JH (1943) tumorile corpului carotidic: revizuire colectivă. Internat Abtr Surg 77: 177-186.
6. Jianu DC, Jianu SN, Motoc AG, Dan TF, Poenaru M, și colab. (2016) o evaluare a managementului multidisciplinar al paragangliomelor corpului carotidic: un raport de șapte cazuri. Rom J Morphol Embryol 57( 2 Suppl): 853-859.
7. Toktas F, Yümün G, Gücü O, Göncü T, Eris C, et al. (2014) proceduri chirurgicale de protecție pentru tumorile corpului carotidic: o serie de cazuri. Erciyes Med J 36: 133-135.
8. Dorobisz K, Dorobisz T, Temporale H, zato ” Ski T, și colab. (2016) dificultăți diagnostice și terapeutice în paragangliomele corpului carotidic, pe baza experienței clinice și a unei revizuiri a literaturii. Adv Clin Exp Med 25: 1173-1177.
9. Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG, Harrison Eg Jr (1971) tumora corpului carotidic (chemodectom). Analiza clinicopatologică a nouăzeci de cazuri. Am J Surg 122: 732-739.
10. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Herrera-Gomez a (2006) clasificarea lui Shamblin prezice morbiditatea postoperatorie în tumorile corpului carotidic? O propunere de modificare a clasificării lui Shamblin. Eur Arch Otorinolaringol 263: 171-175.
11. Sajid MS, Hamilton G, Baker DM, Joint Vascular Research Group (2007) o revizuire multicentrică a managementului tumorilor corpului carotidic. Eur J Vasc Endovasc Surg 34: 127-130.
12. Ferrante am, Boscarino G, Crea MA, Minelli F, Snider F (2015) Paragangliomas Cervical: experiență cu un singur centru cu 44 de cazuri. Acta Otorinolaringol Ital 35: 88-92.
13. Tong Y (2012) rolul ultrasunetelor duplex în diagnosticul și evaluarea tumorii corpului carotidic: o revizuire a literaturii. Rare Dis Res Greu De Rezolvat 1: 129-133.
14. van der Mey AG, Jansen JC, van Baalen JM (2001) Managementul tumorilor carotide ale corpului. Otolaringol Clin Nord Am 34: 907-924. Gordon-Taylor G (1940) despre tumorile carotide. Br J Surg 28: 163-172.
15. van der Bogt KE, Vrancken Peeters MP, van Baalen JM, Hamming JF (2008) rezecția tumorilor carotide ale corpului: rezultatele unei tehnici chirurgicale în evoluție. Ann Surg 247: 877-884.
16. Moore MG, Netterville JL, Mendenhall WM, Isaacson B, Nussenbaum B (2016) cap și gât paragangliomas: o actualizare privind evaluarea și managementul. Otolaringol Gât Cap Surg 154: 597-605.
17. Carroll W, Stenson K, Stringer S (2004) tumoare malignă a corpului carotidic. Capul Gâtului 26: 301-306.
18. Gilbo P, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, DZIEGIELEWSKI PT, și colab. (2014) radioterapie pentru paragangliomele benigne ale capului și gâtului: o experiență de 45 de ani. Rac 120: 3738-3743.
19. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, și colab. (2002) tratamentul endovascular și chirurgical combinat al paragangliomelor capului și gâtului-O abordare în echipă. Capul Gâtului 24: 423-431.
20. Kasper GC, Welling RE, Wladis AR, CaJacob DE, Grisham AD, și colab. (2006) o abordare multidisciplinară a paragangliomelor carotide. Vasc Endovascular Surg 40: 467-474.
21. Jackson RS, Myhill JA, Padhya TA, McCaffrey JC, McCaffrey TV, și colab. (2015) efectele embolizării preoperatorii asupra chirurgiei paragangliomului corpului carotidic: o revizuire sistematică și meta-analiză. Otolaringol Gât Cap Surg 153: 943-950.
22. Zeitler DM, Glick J, Har-El G (2010) embolizarea preoperatorie în chirurgia tumorii carotide: este necesară? Ann Otol Rinol Laringol 119: 279-283.
23. Sen I, Stephen e, Malepathi K, Agarwal S, Shyamkumar NK, și colab. (2013) complicații neurologice în tumorile corpului carotidic: o experiență de 6 ani cu un singur centru. J Vasc Surg 57: 64s-8S.
24. Davila VJ, Chang JM, Piatra WM, Fow RJ, Bower TC, și colab. (2016) managementul chirurgical actual al tumorilor corpului carotidic. J Vasc Surg 64: 1703-1710.
25. Pacheco-Ojeda LA (2017) tumori ale corpului carotidic: experiență chirurgicală în 215 cazuri. J Craniomaxillofac Surg.
26. Amato B, Serra R, Fappiano F, Rossi R, Danzi M și colab. (2015) complicații chirurgicale ale chirurgiei tumorilor corpului carotidic: o recenzie. Int Angiol 34: 15-22.