are acest pacient artrită bacteriană?

artrita bacteriană este de obicei împărțită în artrită gonococică și non-gonococică (NGA). Artrita non-gonococică este cea mai mare preocupare, deoarece este cea mai dăunătoare; prin urmare, diagnosticul precoce și tratamentul sunt critice. Durata infecției netratate este cel mai important factor determinant al afectării articulațiilor. O articulație infectată poate fi distrusă în câteva zile.Staphylococcus aureus este cel mai comun organism. Acest lucru nu sa schimbat de zeci de ani, cu toate acestea, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) crește în mod clar în frecvență. Artrita septică MRSA este mai frecventă la pacienții care sunt mai în vârstă, au un număr mai mare de afecțiuni medicale comorbide și au fost spitalizați în ultimele șase luni.

artrita septică non-gonococică se prezintă de obicei ca o singură articulație roșie, fierbinte și umflată. Genunchiul este cel mai frecvent afectat (45%), urmat de șold (15%), gleznă (9%), cot (8%), încheietura mâinii (6%) și umăr (5%). Artrita septică a articulațiilor interfalangiene și metacarpofalangiene ale mâinilor sunt de obicei rezultatul luptelor cu pumnul („mușcături de luptă”) sau mușcături de pisică. Alte semne cardinale de infecție pot fi prezente. Debutul este relativ rapid.

pot fi implicate alte articulații și poate apărea artrită septică poliarticulară. Pacienții cu artrită septică poliarticulară sunt adesea bacteremici și prezintă un risc mai mare de deces. Implicarea articulațiilor sternoclaviculare, acromioclaviculare și sacroiliace este mai frecventă la consumatorii de droguri intravenoase, din motive neclare. Din punct de vedere istoric, artrita septică la dependenții de narcotice a implicat în mod obișnuit Pseudomonas și alte bacterii Gram-negative, din cauza unei epidemii de abuz de pentazocină în anii 1970. pentazocina se dizolvă în apă la temperatura camerei, facilitând contaminarea cu bacterii de mediu, cum ar fi Pseudomonas. Infecțiile Gram-negative au devenit mult mai puțin frecvente la consumatorii de droguri injectabile, cu o scădere a disponibilității pentazocinei. Artrita septică Gram-negativă astăzi este observată ocazional la pacienții care sunt mai în vârstă, imunocompromiși sau au o boală subiacentă a tractului urinar sau gastro-intestinal.

artrita septică gonococică apare de obicei ca parte a sindromului de infecție gonococică diseminată, în care pacienții au o combinație de uretrită, tenosinovită, artrită septică și o erupție hemoragică și pustulară. Pacienții cu acest sindrom sunt de obicei mai tineri și au, în general, rezultate bune.

istoricul și fizicul pot duce la sursa infecției. Infecțiile cutanate sunt o cauză frecventă a artritei bacteriene Staphylococcus aureus. La adulți, răspândirea hematogenă este cea mai frecventă cale de infecție. Articulațiile rănite sau inflamate anterior sunt mai frecvent infectate. Bacteremia tranzitorie sau persistentă subliniază importanța culturilor de sânge ca parte a evaluării.

diagnostice diferențiale

diagnosticul diferențial cel mai frecvent pentru artrita monoarticulară inflamatorie acută este artrita cristalină. Guta și pseudoguta afectează frecvent genunchiul, gleznele și articulațiile mici ale piciorului. Prezentarea poate fi identică cu cea a unei artrite septice nga. Istoria și fizică și laboratoare pot oferi indicii pentru diferențiere. Cu toate acestea, artrita septică non-gonococică și artrita cristalină nu se exclud reciproc. Prin urmare, artrita septică trebuie exclusă în orice caz de artropatie cristalină suspectată.

alte afecțiuni pot provoca, de asemenea, monoartrita, dar de obicei articulația nu este la fel de inflamată. Se poate crede că o articulație nu este infectată cu un organism dăunător, pe baza acestei prezentări. De asemenea, se poate atribui prezentarea subacută bolii subiacente a unui pacient (cum ar fi artrita reumatoidă). Cu toate acestea, este important să reamintim că articulațiile rănite sau inflamate anterior prezintă un risc mai mare de infectare și apar prezentări mai puțin frecvente ale artritei septice.

celelalte diagnostice diferențiale pentru artrita septică nongonococică includ artrita Lyme (în special în zonele endemice), artrita virală și alte artrite bacteriene (inclusiv artrita gonococică). În artrita tuberculoasă și fungică, articulația afectată este de obicei mai rece și nu se prezintă acut. Vigilența este necesară pentru a detecta această formă de artrită infecțioasă și ar trebui suspectată în forme cronice și deosebit de distructive de artrită care nu răspund la alte abordări antiinflamatorii.

artrita inflamatorie acută și cristalină negativă poate cuprinde o prezentare atipică a unei artrite autoimune, cum ar fi RA sau SLE; alternativ, o spondiloartropatie, cum ar fi artrita reactivă, psoriazică, enteropatică sau spondilita anchilozantă, poate prezenta în acest fel. Febra reumatică acută sau artrita post-streptococică pot produce, de asemenea, o articulație inflamată cu Cultură și cristal negativ. Adevărata artrită bacteriană poate fi uneori negativă din punct de vedere cultural, fie datorită administrării de antibiotice înainte de prelevare, a unei cantități inadecvate de lichid sinovial, a întârzierilor în procesarea probei, fie a prezenței bacteriilor fastidioase care nu cresc bine pe mediile de cultură convenționale.

ce teste trebuie efectuate?

teste de laborator

cultura lichidului sinovial

cel mai critic test de laborator pentru diagnosticul unei artrite septice NG este cultura fluidului sinovial. Dacă obțineți doar o picătură de lichid, trimiteți-l pentru acest test. Dacă aveți o altă picătură, efectuați o pată Gram. Fluidul rămas poate fi trimis pentru analiza cristalelor și numărul de celule.

Numărul de celule mai mare de 50.000 WBC / mm3 ar trebui să ridice suspiciunea de artrită septică ng, deși numărul de această magnitudine poate fi văzut cu artrita cristalină. Mai mult, numărul mai mic de celule nu este util în excluderea artritei septice. Prin urmare, cultivarea lichidului sinovial este cel mai important test.

pata Gram

petele Gram pot ajuta la furnizarea de îndrumări pentru terapia antibiotică empirică dacă este pozitivă. Deși o pată Gram negativă, într-un cadru de suspiciune ridicată pentru artrita septică, nu exclude inițierea terapiei cu antibiotice empirice. De asemenea, identificarea cristalelor nu exclude infecția, iar terapia antibiotică empirică poate fi adecvată, pe baza circumstanțelor clinice.

petele Gram pozitive False pot fi raportate de microscopiști neexperimentați, deoarece mucina și alte resturi pot fi confundate cu cocci Gram-pozitivi. De obicei, aceste pseudo-cocci sunt mult mai mari decât organismele bacteriene, atunci când sunt văzute la aceeași putere optică.

culturi de sânge

este important să se preleveze culturi de sânge și să se cultive orice zonă găsită pe EP care ar fi putut pune pacientul în pericol de răspândire hematogenă. Culturile genitale, anale și faringiene sunt necesare pentru a exclude artrita gonococică la pacienții la care se ia în considerare acest diagnostic diferențial. Sondele genice de urină pentru GC trebuie efectuate în artrita gonococică suspectată, deoarece Neisseria gonorrhoeae poate fi dificil de cultivat în cultură.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP sunt utile, dar nu întotdeauna utile și vă pot duce în mod eronat departe de diagnosticul de artrită septică ng. Acestea ar trebui întotdeauna interpretate în contextul contextului clinic.

imagistica

raze X

razele X vă va oferi un sentiment de daune structurale și, probabil, de urgență pentru intervenție. De asemenea, vă pot avertiza cu privire la apariția mai neobișnuită (adultă) a infecției articulare dintr-o structură contiguă, cum ar fi osteomielita. Pot fi necesare raze X seriale pentru a evalua integritatea structurală în timp. Deteriorarea structurală este sugerată de eroziuni extinse și pierderea spațiului articular. În setările avansate, articulațiile pot fi indistinguizabile. Neregularitățile corticale sau periostale vă pot avertiza cu privire la infecția osoasă subiacentă. Cu toate acestea, adulții sunt mai predispuși să dezvolte artrită septică primară și osteomielită secundară.

RMN

RMN poate furniza informații importante despre posibilitatea infecției în zonele învecinate. Este deosebit de util în evaluarea articulațiilor care sunt dificil de evaluat formal la evaluarea pur clinică, cum ar fi articulațiile sternoclaviculare, sacroiliace și acromioclaviculare. Poate determina dacă colecțiile de lichide sunt septate sau loculate, care necesită tehnici mai agresive pentru acces și scurgere. Ecografia efectuată de un utilizator experimentat poate furniza informații similare și poate ghida plasarea acului pentru aspirație.

biopsie

pentru artrita septică ng, biopsia sinovială nu este indicată. Desigur, dacă artrita septică NG este exclusă și Condiții precum artrita tuberculoasă, artrita fungică sau artrita Lyme atipică sunt încă în diagnosticul diferențial, biopsia cu colorare specială, cultura și PCR pot fi utile.

interpretarea rezultatelor testelor

dacă pata Gram este negativă, terapia antibiotică empirică este încă justificată în situațiile în care există o suspiciune rezonabilă de artrită septică. Petele Gram pozitive vor ajuta la ghidarea terapiei empirice până la revenirea rezultatelor culturii (vezi tabelul I). Este rezonabil să se considere cocci Gram-pozitivi în grupuri ca fiind MRSA până când se dovedește contrariul.

tabelul I.

pe lângă importanța obținerii culturii lichidului sinovial, există puține dovezi necontrolate că istoricul, examenul fizic, studiile de laborator și radiografiile sunt adecvat sau chiar util pentru a exclude artrita septică ng. Clinicianul experimentat trebuie să facă apeluri de judecată.

cu siguranță, nu orice revărsat comun necesită o aspirație și o cultură. Cu toate acestea, atunci când există un potențial de artrită septică, clinicianul experimentat nu este descurajat să cultive lichidul sinovial și să trateze cu antibiotice empirice în prezența unor descoperiri clinice sau teste de diagnostic mixte sau neacceptabile. Consecințele unui diagnostic ratat pot fi distrugerea severă a articulațiilor.

cum ar trebui tratați pacienții cu artrită bacteriană?

tratamentul Empiric poate fi ghidat de rezultatele colorării Gram, dacă acestea sunt disponibile. O pată Gram negativă sau lichid insuficient pentru a efectua o pată Gram ar necesita terapie empirică bazată pe setarea clinică. Modificările tratamentului pot fi făcute după revenirea rezultatelor culturii (vezi tabelul I).

dacă nu sunt disponibile rezultate de colorare Gram și se justifică terapia empirică, se recomandă acoperirea MRSA. Această abordare va acoperi, de asemenea, majoritatea speciilor streptococice. La populațiile speciale, cum ar fi imunosupresate sau pacienții cu infecții cronice (cum ar fi UTI) sau inflamații/infecții ale colonului sau cancer, este necesară adăugarea de acoperire pentru organismele Gram-negative. La persoanele mai tinere, active sexual, ar trebui luată în considerare acoperirea artritei gonococice, în plus față de MRSA.

dacă pata Gram prezintă cocci Gram-pozitivi în grupuri, acoperirea pentru MRSA este înțeleaptă până la revenirea rezultatelor culturii. Infecțiile streptococice vor fi acoperite empiric de majoritatea antibioticelor pentru MRSA.

tijele Gram-negative de pe pata Gram necesită o acoperire adecvată (a se vedea tabelul I), dar poate fi înțelept să se acopere și Staphylococcus aureus până când rezultatele culturii au revenit. Rezultatele culturii și sensibilității vor permite rafinarea terapiei cu antibiotice.

durata și calea tratamentului au fost definite anecdotic, cu un acord rezonabil. Există puține studii de înaltă calitate în literatura pentru adulți care abordează acest lucru. Meta-analizele sunt împiedicate de studii mici de proiectare slabă sau inconsistentă. În ciuda acestui fapt, există un acord rezonabil cu privire la durata și calea terapiei.

cu variații bazate pe setarea clinică, un total de 6 săptămâni de tratament cu antibiotice este de obicei adecvat pentru eradicarea infecției. De obicei, primele 2-3 săptămâni sunt administrate intravenos.deși lipsesc studii de înaltă calitate, există un acord puternic că drenajul articulațiilor cu un număr mare de WBC este justificat pentru a preveni deteriorarea și distrugerea cartilajului și a altor țesuturi. Se pare că există o preferință subtilă pentru drenajul deschis (artrotomie), cu toate acestea, este perfect rezonabil să aspirați în serie articulațiile ușor accesibile. Drenajul deschis sau artroscopia pot fi necesare pentru fluidul septat sau foarte localizat sau pentru fluidul dificil de accesat prin aspirația articulară.

Din nou, există puține dovezi, dar mult acord că drenajul ar trebui să continue până când numărul WBC scade constant sub 50.000 WBC / mm3.

exercițiul ROM simplu este înțelept (în limitele setării). Cu toate acestea, terapia fizică mai agresivă trebuie rezervată până după ce inflamația acută s-a rezolvat. Gradul de purtare a greutății poate fi determinat în mare măsură de pacient, atâta timp cât articulația este stabilă.

ce se întâmplă cu pacienții cu artrită bacteriană?

durata infecției netratate este cel mai important determinant al rezultatului în artrita septică NG. Diagnosticul precoce și tratamentul îmbunătățesc rezultatele. O articulație septică ng netratată poate fi distrusă în câteva zile. Anumite articulații prestate terminale de artrita septica poate fi cedat la artroplastie articulară totală, odată ce infecția a fost eradicată.

cum să utilizați îngrijirea echipei?

întrebările privind alegerea terapiei cu antibiotice, în special în situații complicate, pot necesita asistența unui consultant pentru boli infecțioase. Un reumatolog sau radiolog intervențional poate fi necesar pentru a accesa articulații mai dificile. Ortopedii pot fi necesari pentru a accesa articulațiile adânci sau articulațiile care sunt septate sau unde lichidul este localizat sau sechestrat. Ortopedii sunt, de asemenea, necesari pentru drenaj deschis (artrotomie), artroscopie sau rareori biopsie osoasă a zonelor învecinate. Ortopedii pot efectua artroplastie articulară totală după ce infecția a fost eradicată.

este necesară o atenție deosebită la echipamentul de drenaj al rănilor.

terapia fizică și / sau ocupațională este limitată la ROM în timpul fazei acute. După aceea, se acordă atenție optimizării ROM și funcției; cu întărirea mușchilor din jurul articulației afectate. PT și OT joacă roluri importante în pregătirea pacientului pentru artroplastia totală viitoare, precum și în perioada de reabilitare.

există ghiduri de practică clinică pentru a informa luarea deciziilor?

nu există orientări practice clinice.

alte considerații

• 711.0 artrită Piogenică

• 716.6 monoartrită nespecificată

• 716.5 poliartropatie sau poliartrită nespecificată

• 711.9 artrită infecțioasă nespecificată

• 711.4 artropatie asociată cu alte boli bacteriene (nu gonococcus sau menningococcus)

• 81.91 artrocenteza

pentru cele mai multe cazuri necomplicate de artrită septică, primele câteva zile de terapie cu antibiotice intravenoase sunt administrate în spital. Pacientul este de obicei externat cu aranjamente pentru terapia la domiciliu IV imediat ce sunt îmbunătățite clinic, iar numărul WBC în articulația afectată scade sub 50.000 WBC/mm3.

care sunt dovezile?

Ross, JJ.. „Artrita septică a articulațiilor native”. Infectează Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. PP. 203-218. (Această actualizare recentă abordează prezentarea clinică, identificând caracteristicile și modelele.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. „utilitatea PCR multiplex pentru identificarea bacteriilor în infecția articulară”. J Clin Laborator Anal. vol. 3. 2010. PP. 175-81. (Această tehnologie emergentă are potențialul de a scurta intervalul dintre diagnostic și tratament și potențialul de îmbunătățire a rezultatelor rezultate din intervenția timpurie și direcționată în mod specific.)

Chander, S,, Coakley, G. ” Ce este nou în gestionarea artritei septice bacteriene?”. Curr Infect Dis Rep.vol. 5. 2011. PP. 478-84. (Starea actuală și tendințele viitoare de management sunt acoperite în această revizuire a epidemiologiei, diagnosticului și tratamentului.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. „Ce facem cu artrita septică? Un sondaj al reumatologilor și chirurgilor ortopedici din Marea Britanie”. Clin Reumatol. vol. 5. 2011. PP. 707-10. (Această lucrare compară și contrastează opiniile despre drenajul închis față de cel deschis al articulațiilor septice din Marea Britanie. Nu este generalizabil și nu ajunge la concluzii clare, dar este un exemplu al unuia dintre mai multe domenii în artrita septică în care opinia domină dovezile în luarea deciziilor din cauza lipsei de studii bine efectuate.)

Johns, BP,, Loewenthal, dl,, Dewar, DC.. „Deschis în comparație cu tratamentul artroscopic al artritei septice acute a genunchiului nativ”. J Os Comun Surg Am. vol. 99. 2017. PP. 499-505. (În acest studiu, rezultatele au fost superioare la pacienții cu artrită bacteriană a genunchiului tratați cu artroscopie, mai degrabă decât cu drenaj chirurgical deschis. Cu toate acestea, generalizabilitatea este limitată de designul unic, retrospectiv, non-randomizat.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, A. „artrita gonococică și nongonococică”. Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. PP. 63-73. (O revizuire largă care permite cititorului să compare și să contrasteze aceste două forme de artrită bacteriană.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. „Artrita septică Staphylococcus aureus rezistentă la meticilină: un sindrom clinic emergent”. Reumatologie (Oxford). vol. 44. 2005. PP. 1197-8.

al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. „Staphylococcus aureus rezistent la meticilină versus Staphylococcus aureus sensibil la meticilină artrită septică hematogenă adultă”. Arch Orthop Trauma Surg.vol. 7. 2007. PP. 537-42. (Aceste studii retrospective compară artrita septică datorată Staphylococcus aureus sensibil la meticilină și rezistent, incluzând diferențe în condiții comorbide, prezentări, tratamente și rezultate.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. „Artrita septică”. Cel Mai Bun Pract Res Clin Reumatol. vol. 3. 2011. PP. 407-21. (Această lucrare este o revizuire recentă a diagnosticului și terapiei pentru artrita septică.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. „artrita septică: algoritmul actual de diagnostic și terapeutic”. Curr Opin Reumatol. 2008. PP. 457-62. (Această revizuire evidențiază lipsa medicamentelor bazate pe dovezi de înaltă calitate pentru a ghida clinicienii în gestionarea articulației inflamate.)
**autorul original al acestui capitol a fost dr. Raymond Pertusi. Capitolul a fost revizuit de Dr. John J. Ross.