scena:

rundele continuă. Echipa ajunge la camera pacientului pe o flotilă de computere.

„Uită-te la pO2”, se plânge cineva într-o haină albă. „Cum e radiografia toracică?”

” rău”, răspunde altul. Toți se adună să se uite. Într-adevăr, o parte din plămânul stâng al pacientului este albită de infiltrate.

„Ei bine,” remarcă internul, ” ar trebui să-l… bronch?”

există o pauză. Apoi, participarea ridică din umeri. „Meh.”

Un rezumat incisiv. Să-l despachetăm.

bronhoscopie pentru a suge puroi

conceptul este sunet. Exudatele pulmonare mucoide Funky, indiferent dacă sunt infecțioase (adică pneumonie) sau neinfecțioase (secreții abundente din orice motiv-care au obiceiul de a se infecta dacă sunt lăsate să locuiască) trebuie să iasă din plămâni. Acest lucru se datorează atât faptului că afectează schimbul de oxigen prin crearea de regiuni de șunt, cât și pentru că pot induce sau prelungi pneumonia dacă „controlul sursei” nu este obținut prin deconsolidarea filmului toracic.

în acest scop, recunoaștem că trecerea unui cateter de aspirație pe tubul endotraheal sau chiar prin nas la pacientul neintubat (spre consternarea lor), este o intervenție lăudabilă. Fizioterapia toracică, în care pacienții sunt loviți și loviți și rotiți pentru a slăbi secrețiile, merită probabil și lumânarea. (Poate mai multe despre subiectul interesant al pieptului PT altă dată.) Odată extubat, încurajăm și insistăm ca pacienții să efectueze regimuri istovitoare de respirație profundă, spirometrie stimulativă, tooting pe valvele flutter și, mai presus de toate, simpla oportunitate de a-și tuse crudul. Pe scurt, toaleta pulmonară (aka igiena pulmonară) este o piatră de temelie simplă, non-strălucitoare, dar esențială pentru îmbunătățirea funcției pulmonare și prevenirea complicațiilor.

dar dacă susținem trecerea orbește a unui cateter în căile respiratorii pentru a aspira mucusul, de ce să nu-l lovim într-o crestătură făcând-o sub îndrumare și vizualizare? Adică împingând un bronhoscop flexibil, găsind gunoiul și sugându-l direct?

are sens și a avut sens încă de când bronhoscopul flexibil a devenit parafernalia standard a UCI. (Numai cu bronhoscopia rigidă, căile respiratorii mai mici erau de obicei inaccesibile, iar întreaga întreprindere era în general mai provocatoare și mai traumatică.) Din anii 1970 (1, 2), intensiviștii și personalul dornic al Casei au aspirat puroi pentru a extinde plămânii. Dar funcționează?

de ce ar putea să nu funcționeze? Argumentul cel mai evident este că mucusul și proteinele crude nu sunt prezente în căile respiratorii, deoarece au căzut de pe spatele unui camion de napi sau pentru că cineva l-a câștigat la o tombolă. Este generat de o cauză de bază, fie că este vorba de pneumonie bacteriană, traume pulmonare directe, o stare SIRS extrapulmonară sau pur și simplu un clearance pulmonar slab. Oricare ar fi, niciunul dintre aceste mecanisme nu este eliminat prin bronhoscopie. Prin urmare, deși puroi s-ar putea suge, probabil se va întoarce. E ca și cum ai trata sângerarea ștergând sângele.

acestea fiind spuse, uneori îngrijirea simptomatică este adecvată pentru a menține un pacient pe mări netede în timp ce patologia de bază este abordată. (La urma urmei, ventilația mecanică nu „tratează de obicei problema de bază”.)

prin urmare, ne aflăm într-o stare de echilibru. Surse autoritare (Irwin și Rippe 2011, Parrillo și Dellinger 2013, Dr.UpToDate) dau faptele și „învață controversa”, refuzând să dea o recomandare cu privire la această practică. Societatea de Medicină critică, Colegiul American al medicilor toracici și Asociația Estică pentru chirurgia traumei nu au niciun comentariu în această privință.

ce știm?

dovezile

datele sunt—ca un vegetarian care trăiește în sudul adânc—destul de subțiri.

singurul RCT a fost de Marini și colab. în 1979 (da, acum aproape 40 de ani; o cantitate alarmantă din literatura relevantă este din anii ’70). Au înrolat 31 de pacienți din UTI unic cu atelectază lobară, randomizându-i să primească fie manevre pt toracice singure, fie pt toracice plus bronhoscopie. În ambele grupuri, aproximativ același număr de pacienți—în jur de 38%—și-au extins plămânul atelectatic după terapie. La fel, la urmărirea de 24 și 48 de ore nu a existat nicio diferență în atelectază. Au trecut chiar peste grupul non-bronch pentru a primi o bronhoscopie întârziată dacă nu s-au îmbunătățit la 24 de ore, cu un efect destul de minim (doar 11% au avut un rezultat terapeutic).în special, studiul Marini a constatat, de asemenea, că prezența bronhogramelor de aer în zona atelectazei—sugerând că căile respiratorii mai mari au fost deschise și obstrucția a fost mai distală—a fost predictivă pentru o perioadă mai lungă de rezolvare. Probabil acest lucru se datorează faptului că este mai greu să scapi de crud distal difuz decât de un dop mare de mucus proximal . Se întreabă dacă această distincție ar putea ajuta la ghidarea bronhoscopiei, dar Marini a examinat de fapt această întrebare (deși cu o analiză subgrupată), constatând că absența bronhogramelor de aer a prezis un rezultat terapeutic din bronhoscopie… dar a prezis și rezolvarea cu succes numai cu PT toracic, fără niciun beneficiu suplimentar din bronch chiar și în acel subgrup.

în mod clar, majoritatea atelectazelor nu se datorează unui dop de mucus proximal cu căi respiratorii clare dincolo, așteptând să fie ventilate; adesea, problema este distală în arborele pulmonar, implicând lichid, exudate difuze, peretele toracic și expansiunea diafragmei și alți factori. Și se pare că indiferent de modul în care le gestionăm, conectarea distală difuză durează pur și simplu mai mult pentru a rezolva decât mai multe obstrucții proximale.

Weinstein și colab. (1977) a explorat în continuare această întrebare, analizând în mod specific 43 de bronhoscopii care au efectuat spălarea căilor respiratorii distale atunci când nu a fost observată obstrucția mucoasă proximală. (Ei raportează—și păreau să se bucure mai degrabă—recuperând sedimente junky, uneori conținând ” dopuri mucoase mici sau mulaje ale căilor respiratorii mai mici.”) În ciuda unor înrăutățiri inițiale post-bronch în oxigenare, mai mult de jumătate dintre pacienții lor au prezentat îmbunătățiri atât în pO2, cât și în conformitate după 7-12 ore. Desigur, mulți pacienți au îmbunătățiri pe parcursul unei zile, astfel încât fără un grup de control este greu să facă o mare parte din acest lucru; în plus, pO2 și conformitatea statică nu sunt exact rezultate orientate spre pacient.

numeroase serii de cazuri necontrolate din anii 1970 și 1980 raportează rezultate similare. Snow și colab. prospectiv luate în considerare 67 de cazuri de bronch dintr-un SICU, efectuate pentru diverse indicații (în mare parte colaps lobar și aspirație suspectată). În cohorta lor, 58% au avut o îmbunătățire radiografică globală; în general, au găsit mai multe beneficii pentru pacienții cu atelectază complet lobară față de infiltrate mai mici sau colaps. (Acestea fiind spuse, nu a existat de fapt nicio diferență semnificativă în gradientul post-bronch A-a între cele două grupuri.) Wanner și colab (1973) au descris 37 de cazuri similare, 79% prezentând îmbunătățiri clinice și 85% prezentând îmbunătățiri radiologice. Lindholm și colab (1974) au descris 53 de cazuri, cu îmbunătățiri radiografice în 67%. Barrett (1978) a raportat un număr mare de cazuri și, în „toate cazurile”, aspirarea a dus la îmbunătățirea radiografică și îmbunătățirea oxigenării.

lecturi suplimentare: Kreider et al (2003) și Jelic et al (2008), cele două recenzii cele mai actuale pe această temă.

concluzii

Acest corp de literatură oarecum mai puțin satisfăcător a condus la starea actuală a lucrurilor, unde bronhoscopia pentru toaleta pulmonară este efectuată în mare măsură în conformitate cu pregătirea și preferințele personale ale furnizorului, probabil influențată în multe cazuri de considerente ignobile, cum ar fi timpul disponibil în schimb, cât de mult dorește personalul casei să practice bronhoscopia și cine ar putea fi capabil să factureze.

preluarea mea din datele disponibile este aceasta:

1. Bronhoscopia vrând-nevrând pentru toată lumea cu infiltrate pulmonare poate îmbunătăți oxigenarea lor, dar probabil că nu merită.
2. Bronhoscopia la pacienții pe care îi suspectați (adică prin criterii radiografice) au un dop de mucus proximal are șanse rezonabile de a deschide porțiunea atelectatică a plămânului. Dacă atelectazia lor a creat hipoxemie intractabilă, acest lucru ar trebui probabil făcut. Cu toate acestea, efectul poate să nu dureze și, în orice caz, poate să nu fie mai bun decât alte manevre de igienă pulmonară (pt piept, etc); nu există dovezi clare că bronhoscopia va beneficia în cele din urmă pe oricine.
3. în general, atelectazia este o boală foarte largă și eterogenă, iar pacienții care o experimentează sunt foarte diferiți. Întrebarea generală dacă bronhoscopia pentru toaleta pulmonară este bună sau rea este probabil o întrebare prostească. Limitarea acesteia la” bronhoscopie pentru atelectazie la scară largă, cum ar fi un plămân întreg sau lob ” este o întrebare mai bună, dar poate fi totuși prea largă. În schimb, ar trebui să ne întrebăm ” ce sperăm să obținem prin bronhoscopie astăzi la acest pacient și care sunt riscurile?”De exemplu, dacă speranța dvs. cea mai realistă este de a reduce FiO2-ul pacientului .6 la .4 în următoarele câteva ore, acest lucru poate fi realizabil. Cu toate acestea, poate fi sau nu util, chiar dacă majoritatea oamenilor ar considera că este un rezultat terapeutic.astfel ,în cazuri individuale, efectuarea unei proceduri destul de sigure pentru a efectua o îmbunătățire rezonabilă (dacă poate tranzitorie) a oxigenării și a reducerii bioburdenului ar putea avea sens. În alte cazuri—poate în majoritatea—nu.