alergia este o reacție adversă excesivă a sistemului imunitar la o substanță inofensivă. O alergie alimentară apare atunci când anumite componente ale unui aliment (de obicei proteine) sunt recunoscute de anticorpi sau celule specifice alergenilor, provocând reacții imunologice specifice care duc la simptome caracteristice. Alergia alimentară este o problemă importantă de sănătate publică care afectează atât adulții, cât și copiii
.

alergia la proteinele din laptele de vacă (CMPA) este răspunsul anormal la proteinele găsite în laptele de vacă sau în produsele care conțin proteine din lapte. Prevalența raportată a CMPA variază din cauza posibilelor interpretări greșite ale reacțiilor presupuse la lapte și a criteriilor de diagnostic și este adesea supraestimată. Un studiu pan-European care a folosit testul Gold Standard food challenge pentru diagnostic a confirmat CMPA la aproximativ 1% dintre copiii cu vârsta de până la doi ani
.

identificarea CMPA poate fi dificilă, deoarece simptomele tipice nu sunt specifice CMPA în monoterapie și, în schimb, sunt frecvente la copii (de ex. erupții cutanate, reflux, colici și diaree). Dacă este lăsată netratată, CMPA poate duce la o creștere șovăitoare, simptome neplăcute persistente și, în cazuri rare, pot pune viața în pericol. Mai mult, CMPA este adesea confundată cu intoleranța la lactoză, ceea ce face diagnosticul și mai dificil,
. Lactoza este o componentă a laptelui și a produselor lactate; o intoleranță poate apărea atunci când lactaza, enzima necesară pentru a sparge lactoza în glucoză și galactoză, lipsește. Această malabsorbție duce la reacții adverse gastro-intestinale (de ex. balonare, diaree și flatulență), dar intoleranța la lactoză este foarte puțin probabilă la un copil cu vârsta sub trei ani, cu excepția cazului în care are antecedente de infecție gastro-intestinală
.

Acest articol oferă o prezentare generală a modului în care farmaciștii, echipele de farmacie și alți profesioniști din domeniul sănătății pot ajuta la identificarea unui copil cu un posibil CMPA, asigurând un diagnostic în timp util și inițierea celui mai adecvat plan de management. Informații suplimentare pot fi găsite în alergie la lapte in asistenta primara (MAP) orientarea
.

cum apare alergia la proteinele din laptele de vacă?

proteina din lapte de vacă poate fi prezentă în laptele matern dacă mama are lapte de vacă în dieta ei și este, de asemenea, în formula de proteine din lapte de vacă. Reacțiile pot fi mediate de imunoglobulină E (IgE) sau non-IgE mediate.

reacții mediate de IgE

aceste reacții au de obicei un debut rapid și apar atunci când proteina din lapte (alergenul) se leagă de o IgE specifică laptelui de pe suprafața mastocitelor (pe piele și în sânge) care recunosc proteina ca fiind dăunătoare. Ca răspuns la aceasta, IgE inițiază un proces de semnalizare intracelulară, conducând la eliberarea histaminei și a altor markeri inflamatori care produc răspunsuri tisulare locale caracteristice unei reacții alergice (vezi Tabelul 1).

reacțiile mediate de IgE apar cel mai frecvent la copiii hrăniți cu formula sau la debutul hrănirii mixte
.

non-mediate de IgE reacții

diagnosticul alergiei la lapte mediate non-IgE este mai dificil, deoarece nu există o relație temporală cu ingestia. Simptomele sunt, de asemenea, frecvent observate la copiii care nu au CMPA. Simptomele pot apărea după câteva ore, dar pot fi, de asemenea, întârziate până la 72 de ore după ingestia de proteine din lapte de vacă; copilul poate fi hrănit cu formulă, alăptat exclusiv sau poate apărea la debutul hrănirii mixte. Simptomele tind să se intensifice odată cu creșterea expunerii la alergen; prin urmare, se observă că acestea se acumulează pe o perioadă de timp după expunerea recurentă prin hrănire (vezi Tabelul 2).

dovezile din Marea Britanie arată că majoritatea copiilor care prezintă CMPA suspectată se încadrează într-o expresie clinică ușoară până la moderată a alergiei non-mediate de IgE
.

factori de risc

copiii care au alte alergii alimentare confirmate sau au comorbidități (de exemplu, eczeme) sunt mai susceptibili de a avea CMPA. Există, de asemenea, o probabilitate crescută dacă există un istoric familial de atopie, cum ar fi alergii sau astm,
.

simptome

adesea, simptomele experimentate cu CMPA sunt prezentări comune care pot să nu aibă nicio asociere cu CMPA. În general, CMPA trebuie suspectată la copiii care prezintă unul sau mai multe dintre semnele și simptomele enumerate (vezi Tabelul 1 și Tabelul 2) și în special la cei cu simptome persistente care implică sisteme diferite de organe. CMPA ar trebui, de asemenea, să fie suspectată la copiii cu simptome care nu răspund în mod adecvat la tratamentul obișnuit și ar trebui să se facă o trimitere la medicul de familie pentru investigații suplimentare
. Interogarea părinților și a îngrijitorilor cu privire la simptomele copilului lor va ajuta la diagnosticare (a se vedea caseta 1).

diagnostic

manifestările clinice ale CMPA sunt variabile ca tip și severitate, ceea ce face dificilă diagnosticarea alergiilor. Este necesară o istorie atentă specifică vârstei și bolii, cu investigații relevante, ghidate de mecanismul suspectat al reacției. Pentru copiii cu reacții imediate mediate de IgE, testarea alergiei( de ex. piele intepatura teste sau anticorpi IgE specifice de sânge de testare) va trebui să fie întreprinse pentru a confirma diagnosticul
. De asemenea, poate fi adecvat ca medicul de familie al copilului să-i trimită la o clinică de alergie pentru sfaturi suplimentare.

pentru CMPA suspectată non-IgE mediată, investigațiile vor include o dietă de eliminare diagnostică pentru a vedea dacă simptomele se ameliorează, urmată de o reintroducere planificată pentru a testa dacă simptomele reapar atunci când laptele este adăugat înapoi în dietă. Determinarea investigațiilor care sunt necesare și diagnosticul formal sunt de obicei efectuate de medicul de familie sau de un pediatru interesat de alergie.

tratamentul

la sugari, eczema poate începe cu o erupție uscată pe obraji, care se răspândește pe tot corpul. Tratamentul cu utilizarea de rutină a emolienților va preveni uscarea pielii și ar trebui să reducă mâncărimea. Corticosteroizii topici pot fi recomandați dacă emolienții singuri nu sunt eficienți
. Erupțiile după ingestia laptelui de vacă pot indica CMPA, mai ales dacă există alte simptome concomitente prezente.

furajele îngroșate sunt formulate pentru a reduce severitatea și apariția regurgitării; cu toate acestea, poate fi obișnuit ca copiii să experimenteze vărsături frecvente și dureri abdominale după hrănire. Alginatul de sodiu poate fi, de asemenea, testat la copii pentru a ușura aceste simptome
.

colica este o altă prezentare obișnuită în farmacii și este definită ca atunci când un copil altfel sănătos plânge cel puțin trei ore pe zi, timp de trei zile pe săptămână, timp de cel puțin trei săptămâni și poate fi cauzat de vântul prins. Părinții ar trebui sfătuiți să țină copilul în poziție verticală pentru a ajuta orice vânt să treacă și, dacă alăptează, mama ar trebui sfătuită să evite cofeina, alcoolul, alimentele picante și ciocolata, deoarece acestea pot agrava colicile la copil. Deși există puține dovezi pentru utilizare, agenți antispumanți sau produse care conțin bicarbonat de sodiu (de exemplu, apă gripe) pot fi încercate
. CMPA ar trebui considerată o posibilitate dacă aceste opțiuni nu reușesc.

mulți copii suferă de constipație care, în general, se va rezolva fără tratament. În mod similar, diareea ar trebui să dispară în decurs de 24 de ore la sugarii cu vârsta sub un an sau în decurs de 48 de ore la copiii cu vârsta sub trei ani. Un copil cu constipație cronică sau diaree ar trebui să fie trimis la medicul de familie pentru investigații suplimentare
.

părinții trebuie sfătuiți să-și mențină copilul (dacă are vârsta de peste șase luni) hidratat în mod adecvat cu apă dacă există vărsături sau diaree continuă până la rezolvarea acestor simptome. Dacă se suspectează CMPA, părinții nu trebuie sfătuiți să încerce alți înlocuitori de lapte fără prescripție medicală.

CMPA suspectată

dacă CMPA este suspectată sau diagnosticată, trebuie prescrisă o formulă hipoalergenică adecvată pentru copil (vezi Tabelul 3).

tratament pentru simptome ușoare până la moderate: CMPA mediată de IgE și non-IgE

dacă mama alăptează exclusiv, trebuie sfătuită să excludă din dieta ei tot laptele de vacă și produsele lactate de vacă
.

dacă copilul este hrănit cu formula, acesta trebuie testat cu o formulă hidrolizată extensiv (EHF).

dacă copilul primește atât lapte matern, cât și formulă, mama ar trebui să excludă laptele de vacă din dieta sa și să utilizeze EHF atunci când sunt necesare reîncărcări. Dacă copilul a fost asimptomatic fiind alăptat singur, mama poate continua să consume lapte în dieta ei
.

dacă cauza acestor simptome este CMPA, acestea nu ar trebui să mai apară în boala suspectată mediată de IgE, unde există o reacție imediată. Cu toate acestea, în boala suspectată non-mediată de IgE, simptomele se vor rezolva de obicei în decurs de două până la patru săptămâni de la începerea dietei de excludere.

în boala mediată de IgE, diagnosticul este dovedit prin reintroducerea laptelui, fie cu o reintroducere a formulei, fie prin adăugarea laptelui înapoi în dieta mamei. Proteinele din lapte trebuie evitate timp de până la patru săptămâni (cel puțin două săptămâni) până când a existat o îmbunătățire clară a simptomelor, deoarece acestea ar fi putut fi cauzate de alți factori. Reintroducerea nu trebuie luată în considerare dacă copilul nu se simte bine. Laptele de vacă trebuie reintrodus încet, iar părinții trebuie să țină o evidență a ceea ce consumă copilul în timpul perioadei de reintroducere, precum și a oricăror simptome posibile (e.g. vărsături, modificări intestinale, erupții cutanate sau modificări ale eczemelor lor)
.

tratamentul simptomelor severe: mediate de IgE

reacțiile imediate cu simptome severe ale sistemului respirator și/sau cardiovascular necesită tratament de urgență și internare în spital. Odată diagnosticat, consumul de lapte de vacă ar trebui exclus de către mamă dacă copilul este alăptat și ar trebui utilizată o formulă de aminoacizi (AAF) dacă copilul este hrănit cu formulă. Copilul ar trebui să fie, de asemenea, sub îngrijirea unui serviciu de alergie pediatrică
.

tratamentul simptomelor severe: non-IgE mediat

cu simptome severe, consumul de lapte de vacă ar trebui exclus de către mamă dacă există simptome de la alăptare singură și va fi necesar un AAF dacă copilul este hrănit cu formulă. AAF poate fi, de asemenea, prescris în urma unui studiu al eHF dacă nu a existat o îmbunătățire clară a simptomelor. Cu toate acestea, părinții trebuie să fie conștienți de faptul că poate dura până la patru săptămâni pentru ca simptomele să se stabilească odată ce un copil este început pe o dietă de excludere
. Toți copiii cu simptome severe au nevoie de o trimitere urgentă la medicul lor de familie pentru o trimitere ulterioară la o clinică de alergie pediatrică.

Opțiuni de formulă

produsele pe bază de soia nu sunt recomandate sugarilor cu vârsta sub șase luni, deoarece conțin fitoestrogeni. În plus, unii copii pot fi, de asemenea, alergici la soia. Alergia la soia mediată de IgE, concomitentă cu CMPA, este estimată la 7-14%, dar este mult mai mare în alergia la soia mediată de IgE, concomitentă cu CMPA, la aproximativ 30-50%
.

formulele parțial hidrolizate vândute în supermarketuri au proteine care sunt defalcate doar parțial și pot provoca, de asemenea, o reacție alergică. Formula pe bază de lapte de capră va provoca, de asemenea, reacții la marea majoritate a copiilor cu CMPA. Prin urmare, se recomandă ca copiilor cu diagnostic confirmat de CMPA să li se prescrie formula corespunzătoare (vezi Tabelul 3). Dacă părinții suspectează că copilul lor are CMPA, trebuie sfătuiți să solicite asistență medicală și să nu cumpere alte produse.

sfaturi pentru părinții îngrijorați de copilul lor cu suspiciune de CMPA

în calitate de farmacist, este important să se considere CMPA ca un posibil diagnostic pentru sugarii cu simptome nerezolvate care nu răspund la tratamentul convențional. Dacă se suspectează CMPA, părinții trebuie sfătuiți să-și ducă copilul la medicul de familie. De asemenea, ar trebui să țină un jurnal de ingestie a laptelui (chiar dacă alăptează exclusiv) și să înregistreze debutul simptomelor, deoarece acest lucru va ajuta la diagnostic. Farmaciștii ar trebui să-i liniștească pe părinți că există înlocuitori alternativi de lapte disponibili dacă copilul lor este diagnosticat cu CMPA și nu există complicații asociate pe termen lung. Studiile sugerează că majoritatea copiilor cu CMPA mediată non-IgE și CMPA mediată de IgE vor fi toleranți la lapte până la vârsta de trei și, respectiv, cinci ani,
. Reintroducerea laptelui de vacă folosind scara de lapte trebuie făcută sub supravegherea unui profesionist din domeniul sănătății, de obicei un dietetician. Poate fi util să direcționați părinții către site-urile naționale de asistență pentru pacienți (a se vedea resurse utile).