rezumat

accidentul vascular cerebral medial Bilateral este un tip foarte rar de accident vascular cerebral, cu consecințe catastrofale. Diagnosticul precoce este crucial. Aici vă prezint un pacient tânăr cu vertij acut, slăbiciune generalizată progresivă, dizartrie și insuficiență respiratorie, care inițial a fost diagnosticat greșit cu sindrom vestibular acut. Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală inițială (RMN) care a fost făcută în faza acută a fost citită ca fiind normală. Alte posibilități au fost excluse prin puncția lombară și RMN-ul coloanei vertebrale cervicale. MR a coloanei vertebrale C a prezentat leziuni la medulla medială; prin urmare, a fost solicitat un al doilea RMN al creierului, a prezentat o formă caracteristică de „aspect cardiac” la difuzie ponderată (DWI) și a confirmat accident vascular cerebral medular medial bilateral. Retrospectiv, un semnal DWI liniar hiperintens definit vag la linia mediană a fost observat în primul RMN cerebral. Din cauza modelului simetric și median al acestui semnal anormal și a asemănării cu un artefact, unii radiologi sau neurologi pot rata acest tip de accident vascular cerebral. Radiologii și neurologii trebuie să recunoască constatările clinice și RMN ale acestui tip rar de accident vascular cerebral, care tratamentul precoce ar putea face o diferență în rezultatul pacientului. Semnalul anormal DWI în stadiile incipiente ale acestui tip de accident vascular cerebral poate să nu fie o formă tipică de „aspect cardiac”, iar alte variante, cum ar fi semnalul mic punct sau liniar DWI la linia mediană, trebuie recunoscute ca semne timpurii ale accidentului vascular cerebral. De asemenea, RMN-ul coloanei cervicale poate fi util dacă există atenție și la trunchiul cerebral.

1. Introducere

accidentul vascular cerebral medular medial Bilateral este foarte rar, iar diagnosticul clinic fără neuroimagistică este foarte dificil . Encefalita Brainstem și sindromul Guillain-Barre (GBS) se pot prezenta în mod similar . În ciuda unui progres imens în tehnologia RMN, încă factorul uman și experiența pot determina interpretarea corectă. Aici, discut un caz clinic și rezultatele RMN ale unui pacient cu acest diagnostic.

2. Prezentare de caz

un pacient alb de 59 de ani, dreptaci, a prezentat vertij acut, greață și vărsături la un spital universitar din Dallas, TX, SUA, pe 17 aprilie 2013. Istoricul medical trecut a fost remarcabil pentru hipertensiunea netratată și consumul moderat de alcool. Nu lua niciun medicament acasă. Examinatorul inițial (un internist) din acel spital a remarcat nistagmusul bilateral, deși nu a specificat direcția sau alte caracteristici ale nistagmusului.

RMN-ul creierului a fost făcut și citit ca normal (Figura 1), deși un semnal liniar slab la DWI la medulla mediană a putut fi văzut retrospectiv. Angiografia MR a capului (Figura 2) și a gâtului a fost normală. Pacientului i s-a spus că poate avea labirintită acută și a fost externat acasă două zile mai târziu. După externare, starea sa s-a deteriorat încet și s-a prezentat la spitalul nostru, Baylor Medical Center din Garland, TX, SUA, trei zile mai târziu cu slăbiciune generalizată, căderi, vorbire neclară, insuficiență respiratorie și disfagie. Inițial a fost intubat din cauza riscului de aspirație. Evaluarea sa după extubare a arătat dizartrie severă cu înțelegere normală. Nervii cranieni au dezvăluit privirea schimbătoare de direcție evocată nistagmus orizontal. Nu a fost observată paralizia facială, iar mișcarea extraoculară era încă plină. S-a observat diplegie hipoglosală, precum și scăderea reflexului gag. Examenul Motor a arătat slăbiciune bilaterală difuză a extremităților superioare și inferioare în intervalul 2-3/5, împreună cu scăderea tonusului și absența reflexelor tendonului profund peste tot, similar cu o stare acută de șoc a măduvei spinării. El a avut mut Babinski răspuns bilateral. La scurt timp după examinare, a dezvoltat insuficiență respiratorie și a fost reintrodus.

Figura 1

RMN-ul creierului și DWI la prezentare. Semnalul anormal la DWI, un semnal punct-liniar de linie mediană, a fost similar cu un artefact.

Figura 2

MRA creierului nu prezintă nici o anomalie a arterelor vertebrale.

pentru posibilitatea GBS și encefalitei trunchiului cerebral, a fost efectuată puncția lombară care a arătat celule normale, proteine și glucoză. Culturile de sânge și LCR au fost negative. Deoarece GBS încă nu a putut fi exclus, el a fost început pe imunoglobulină intravenoasă empirică (IVIG). Tiamina 100 mg intravenos a fost administrată pentru posibilitatea encefalopatiei Wernicke, iar aspirina 325 mg pe zi a fost adăugată pentru posibilitatea accidentului vascular cerebral. RMN-ul coloanei cervicale (Figura 3) a fost comandat pentru a se asigura că nu există o leziune mare a cordonului cervical. Cordul Cervical nu a fost remarcabil, dar interesant, a fost observată o leziune T2-hiperintensă la medulla midanterior (Figura 3). Din cauza acestei constatări, a fost solicitat un RMN repetat al creierului (Figura 4), care a confirmat accidentul vascular cerebral medial medial bilateral, tipic „semn de apariție a inimii.”IVIG a fost oprit și i s-a administrat o doză completă de enoxaparină 1 mg/kg de două ori pe zi, dar a existat o slăbiciune progresivă până la punctul de stare tetraplegică în mai puțin de două zile. Totuși, el a fost capabil să comunice cu mișcările ochilor și să clipească. A avut traheostomie și a rămas dependent de ventilator încă cinci zile, apoi a decis să-și oprească ventilatorul și la scurt timp după ce a murit de insuficiență respiratorie.

Figura 3

RMN-ul coloanei cervicale, sagital, prezintă leziuni anormale hiperintense T2 la medulla mediană superioară.

Figura 4

al doilea RMN cerebral, DWI prezintă semnul caracteristic „aspectul inimii” sugestiv pentru infarctul medular medular bilateral.

3. Discuție

accident vascular cerebral medular Bilateral medial este un tip foarte rar de accident vascular cerebral. Cele mai frecvente simptome sunt slăbiciunea, dizartria, paralizia hipoglosală, tetraplegia flască sau spastică. În general, are un prognostic slab . Descoperirea caracteristică a creierului RMN a „aspectului inimii” la DWI a fost descrisă în mai multe rapoarte de caz . În acest caz, primul RMN (Figura 1) efectuat în faza acută a arătat un mic semnal liniar anormal DWI la linia mediană, dar a fost ratat de radiolog și clinician.

au existat și alte rapoarte de caz ale acestui tip de accident vascular cerebral, ratate de radiologi. Având în vedere intervențiile, cum ar fi trombolitic în faza acută, este important să se diagnosticheze orice accident vascular cerebral cât mai curând posibil, iar o astfel de constatare subtilă trebuie să fie preluată de radiolog sau neurolog pentru un tratament eficient. MRA normală a creierului poate sugera o boală a vaselor mici a uneia dintre perforațiile paramediene (din arterele vertebrale sau anterioare ale coloanei vertebrale). Este posibil ca o arteră paramediană să furnizeze ambele piramide în cazuri rare.

encefalita trunchiului cerebral este, de asemenea, foarte rară și are o gamă largă de diagnostice diferențiale, inclusiv cauze infecțioase și autoimune. Are caracteristici precum oftalmopareza, ataxia, slăbiciunea și semnele neuronului motor superior. În acest caz, CSF negativ, absența oftalmoplegiei și constatările RMN sunt toate împotriva encefalitei trunchiului cerebral. În mod similar, GBS poate imita prezentarea, în special cu areflexie difuză și slăbiciune progresivă și a fost exclusă prin constatările RMN . RMN-ul coloanei cervicale a fost util pentru a vizualiza semnalul anormal la medulla superioară. RMN-ul creierului flair sagital este la fel de util, dar nu poate fi făcut în mod obișnuit.

rezultatul general al acestui tip de accident vascular cerebral nu este bun cu morbiditate și mortalitate severă, iar diagnosticul precoce bazat pe combinația de constatări clinice și RMN atât de neurolog, cât și de radiolog este critic. Rezultatele RMN, în special în primele câteva ore, pot să nu fie tipice și, împreună cu prezentarea clinică, neurologii și radiologii ar trebui să aibă un indice ridicat de suspiciune.

Conflict de interese

autorul declară că nu există niciun conflict de interese.