senzațiile asociate cu zgârierea

durerea și mâncărimea au modele de răspuns comportamental foarte diferite. Durerea evocă un reflex de retragere care duce la retragere și, prin urmare, este o reacție care încearcă să protejeze o parte a corpului pe cale de dispariție. Mâncărime creează un reflex zero, care atrage unul la site-ul pielii afectate (2). S-a emis ipoteza că aspectele motivaționale ale zgârierii includ zonele frontale ale creierului de recompensă și de luare a deciziilor. Prin urmare, aceste aspecte ar putea contribui la natura compulsivă a mâncărimii și a zgârieturilor (2). Prin urmare, este clar că mâncărimea nu este profundă.

fibrele nervoase Nemielinizate pentru mâncărime și durere își au originea în piele; cu toate acestea, informațiile pentru ele sunt transmise central în două sisteme distincte care utilizează același pachet nervos periferic și tractul spinotalamic (3). Este surprinzător, atunci, că nimeni nu a raportat mâncărimea ca simptom al neuropatiei. În această problemă a îngrijirii diabetului, Yamaoka și colab. (4) raport privind mâncărimea trunchială ca fiind un simptom al neuropatiei diabetice. A fost efectuat un sondaj la scară largă la 2.656 de pacienți ambulatori cu diabet și 499 de pacienți fără diabet. Prevalența pruritului trunchial de origine necunoscută (TPUO) la subiecții diabetici a fost semnificativ mai mare decât cea a subiecților nondiabetici în funcție de vârstă (11,3 față de 2,9%; P = 0,0001). Prevalența altor forme de prurit nu a fost diferită între cele două grupuri. Analiza de regresie logistică multiplă a arătat că senzația anormală și areflexia tendonului profund au fost factori de risc pentru TPUO independent de vârstă, sex, durata diabetului și A1C. Numai TPUO legat de măsurile obiective ale neuropatiei; celelalte cinci categorii de mâncărime, cum ar fi pruritul capului și gâtului de origine necunoscută, pruritul piciorului de origine necunoscută, pruritul cauzat de dermatită și pruritul datorat piciorului atletului, nu au legat prezența sau absența neuropatiei. Mai important, s-a constatat că TPUO se corelează cu simptomele neuropatiei, pierderea reflexelor tendonului profund și hipotensiunea ortostatică. Autorii speculează că aceasta este, prin urmare, o disfuncție a sistemului nervos autonom, dar nu există măsuri ale fluxului sanguin al pielii (5), sudorimetriei sau funcției fibrelor nervoase mici (6,7,8) care ar fi putut solidifica această speculație. Autorii postulează în continuare că pruritul se poate datora unui număr crescut de celule mastocitare și conținutului de histamină, care a fost raportat în pielea uscată experimentală la șoareci (9). O a doua posibilitate este că deteriorarea senzorială a fibrei C de către polineuropatia ddiabetică provoacă prurit direct. Durerea superficială a pielii este considerată a fi cauzată de arderea anormală a fibrei nervoase dureroase la pacienții cu polineuropatie diabetică (10). În mod similar, arderea anormală a fibrei nervoase a pruritului poate induce TPUO. De fapt, hiperplazia fibrei C în epidermă a fost raportată în dermatita cu prurit puternic (11). Fibra c nemielinizată care transmite pruritul este o fibră similară cu nervul simpatic care se termină în piele. Deci, o asociere semnificativă între tpuo și intoleranța ortostatică pare a fi rezonabilă. Ambii factori etiologici, pielea uscată datorată hipofuncției sudomotorii și deteriorarea directă a fibrelor nervoase de către polineuropatia diabetică, ar putea fi implicați în TPUO. Pentru a cunoaște etiologia exactă a TPUO, este posibil să fi ajutat o biopsie cutanată și colorarea fibrelor nervoase cu anticorp 9.5 al genei anti-proteine la pacienții cu TPUO (12). Din punct de vedere al aspectelor mecaniciste ale mâncărimii, acest raport abia zgârie suprafața mâncărimii; în continuare, vom cerceta mai departe decât adâncul pielii. Mancarimea poate proveni din sistemul nervos periferic (dermic sau neuropatic) sau din sistemul nervos central (neuropatic, neurogenic sau psihogenic) (13).

Dermal/pruritoceptiv

mâncărimea originară din piele este considerată pruritoceptivă și poate fi indusă de o varietate de stimuli, inclusiv stimulare mecanică, chimică, termică și electrică. Neuronii aferenți primari responsabili de mâncărimea indusă de histamină sunt fibrele C nemielinizate. Există două clase majore de nociceptori umani din fibră C: nociceptori mecano-receptivi și nociceptori mecano-insensibili. S-a demonstrat că nociceptorii mecano-receptori răspund în principal la durere, în timp ce receptorii mecano-insensibili răspund în principal la mâncărimea indusă de histamină. Mancarimea indusă mecanic fără o reacție de flare nu implică histamină; prin urmare, este posibil ca fibrele nervoase pruritoceptive să aibă clase diferite de fibre (2).

receptorii de mâncărime se găsesc numai în epidermă și straturile de tranziție epidermică / dermică. Spiculele individuale de pulbere de mâncărime (mucuna pruriens) determină o sensibilitate maximă atunci când sunt injectate în stratul bazal celular sau în stratul cel mai interior al epidermei. Îndepărtarea chirurgicală a acestor straturi de piele elimină capacitatea unui pacient de a percepe mâncărimea. Mâncărimea nu se simte niciodată în mușchi, articulații sau organe interne, ceea ce arată că țesutul profund nu conține un aparat de semnalizare a mâncărimii (14).

sensibilitatea la stimuli pruritici nu este distribuită uniform pe piele și are o distribuție aleatorie La fața locului cu densități similare cu cea a durerii. Aceleași substanțe care provoacă mâncărime la injectarea intracutanată (injecție în piele) provoacă numai durere atunci când sunt injectate subcutanat (sub piele). Mâncărimea este ușor eliminată în zonele pielii tratate cu nociceptor excitotoxină capsaicină, dar rămâne neschimbată în zonele pielii care au devenit insensibile la atingere prin pretratarea cu saponine, un agent antiinflamator. Deși mâncărimea indusă experimental poate fi încă percepută sub un bloc complet de conducere a fibrelor A, Aceasta este semnificativ diminuată. În general, senzația de mâncărime este mediată de nociceptorii a-inktiv și C localizați în stratul superior al pielii (15).

sondarea percepției profunde dincolo de piele

mâncărimea neuropatică poate apărea în orice punct de–a lungul căii aferente ca urmare a afectării sistemului nervos, inclusiv a bolilor sau tulburărilor sistemului nervos central sau ale sistemului nervos periferic (14). Exemple de mâncărime neuropatice la origine sunt notalgia paresthetica, pruritul brahioradial, tumorile cerebrale, scleroza multiplă, neuropatia periferică și iritarea nervilor (16).

neurogenic

mâncărimea neurogenă, care este indusă central de mâncărime, dar fără leziuni neuronale, este adesea asociată cu acumularea crescută de opioide endogene și, eventual, opioide sintetice (14).

psihogenic

mâncărimea este, de asemenea, asociată cu unele simptome ale tulburărilor psihiatrice, cum ar fi halucinații tactile, iluzii de parazitoză sau tulburări obsesiv-compulsive (ca în zgârierea nevrotică legată de toc) (14). Astfel, atribuirea mâncărimii unei neuropatii periferice necesită excluderea atentă a cauzalității centrale.

interacțiuni între mâncărime și durere: durerea inhibă mâncărimea

contra-iritarea a fost adesea folosită pentru a reduce percepția durerii. Este adesea utilizat clinic, de exemplu, aplicarea capsaicinei care induce durerea doar pentru desensibilizarea și ameliorarea acesteia. Cu toate acestea, se pare că senzația de mâncărime poate fi redusă de multe senzații dureroase. Ward și colab. (17) efectele contra-stimulilor nocivi și non-toxici, cum ar fi căldura, vibrațiile fizice sau stimularea chimică asupra pielii, au fost studiate la adulți sănătoși după ce au indus experimental mâncărime (iontoforeza transdermică a histaminei) și durere (cu ulei de muștar topic) în piele. Ei au descoperit că atunci când au indus contra-stimuli neoxioși, reducerea durerii și a mâncărimii a durat doar până la 20 s. cu toate acestea, atunci când au indus contra-stimuli nocivi, a existat o inhibare semnificativă a mâncărimii pentru o perioadă lungă de timp, dar nici o inhibare a durerii. În plus, s-a constatat că stimulii nocivi scurti au creat o stare anti-mâncărime mai mult de 30 de minute. Aceste constatări arată că mâncărimea nu este o formă subliminală de durere și că contrastimul nociv este probabil să acționeze printr-un mecanism central în loc de unul periferic (17). Astfel, căldura nocivă și zgârierea au un efect inhibitor asupra mâncărimii (18), dar acest lucru trebuie demonstrat în polineuropatia diabetică.

mediatori de mâncărime

există o perioadă prodromală lungă de polineuropatie diabetică în care există niveluri crescute de citokine inflamatorii (5). Mediatorii inflamatori, cum ar fi bradikinina, serotonina (5-HT) și prostaglandinele, care sunt eliberate în timpul unei afecțiuni inflamatorii dureroase sau pruritice nu numai că activează pruriceptorii, ci provoacă și sensibilizarea acută a nociceptorilor. În plus, expresia factorilor de creștere nervoasă (NGFs) poate provoca modificări structurale ale nociceptorilor, cum ar fi germinarea. NGF are un conținut ridicat de țesut rănit sau inflamat. Creșterea NGF se găsește și în dermatita atopică, o boală ereditară și necontagioasă a pielii cu inflamație cronică (19). Se știe că NGF reglează în sus neuropeptidele, în special substanța P. S-a constatat că substanța P are un rol important în inducerea durerii. Substanța P poate contribui la mâncărime prin creșterea sensibilizării neuronale și poate afecta eliberarea celulelor mastocite, care conțin multe granule bogate în histamină, în timpul interacțiunii pe termen lung (2). La cei cu diabet zaharat, există o deficiență de NGF și răspunsul la substanța P este afectat; din nou, suntem surprinși că mâncărimea trunchială apare în polineuropatia diabetică.

sensibilizarea centrală

intrarea nocivă a măduvei spinării este cunoscută pentru a produce sensibilizare centrală, care constă în alodinie, exagerarea durerii și hiperalgezie punctată, care este o sensibilitate extremă la durere. Pot apărea două tipuri de hiperalgezie mecanică: 1) atingerea care este în mod normal nedureroasă în împrejurimile neinfectate ale unei tăieturi sau rupturi poate declanșa senzații dureroase (hiperalgezie evocată de atingere) și 2) o stimulare ușor dureroasă a înțepăturii este percepută ca fiind mai dureroasă în jurul unei zone focalizate de inflamație (hiperalgezie punctată). Hiperalgezia evocată prin atingere necesită arderea continuă a nociceptorilor aferenți primari, iar hiperalgezia punctată nu necesită ardere continuă, ceea ce înseamnă că poate persista ore întregi după o traumă și poate fi mai puternică decât în mod normal. În plus, s-a constatat că la pacienții cu durere neuropatică, ionoforeza histaminei a dus la o senzație de durere arzătoare, mai degrabă decât mâncărime, care ar fi indusă la pacienții sănătoși normali. Acest lucru arată că există hipersensibilitate spinală la aportul de fibre C în durerea cronică (2). Poate că deteriorarea fibrei C în neuropatiile cu fibre mici (5) dezlănțuie mecanismul pruritogen central care provoacă mâncărime.

Astfel, deși pruritul trunchial poate fi atras atenția asupra unei posibile relații cu polineuropatia diabetică, aceasta este doar zgârierea suprafeței relației complexe dintre mâncărime și funcția nervului somatic și autonom central și periferic. Articolul provocator din acest număr al îngrijirii diabetului ar trebui să conducă la o sondare interesantă a complexităților și adâncimilor mâncărimii și să ofere noi perspective asupra relației dintre procesarea periferică și centrală a funcției cognitive în diabet.